妇科急症ppt课件

妇科急症的常见就诊主诉 阴道出血 急性盆腔痛 急性盆腔包块 急性外阴阴道症状 其中又以出血最为常见 阴道出血 阴道出血 术后 妊娠 非妊娠 宫内妊 宫外妊 宫内宫外 同时妊 月经期 月经间期 性交 绝经后 非妊娠妇女阴道出血 性交后：创伤 /宫颈息肉 /宫颈炎 /宫颈癌等 经间期：宫颈息肉 /宫颈炎 /宫颈癌 /子宫内膜癌等 月经期：功血 /子宫肌瘤 /宫颈癌 /内膜癌 /节育器等 绝经后 : 炎症和各种肿瘤 首先需要诊断或排除妊娠 然后需要诊断或排除是阴道出血 妊娠出血 流产 异位妊娠 常见阴道流血疾病 功血 流产和异位妊娠 妇科炎症 息肉 肿瘤 全身性疾病 激素治疗引起 危及生命的主要问题是失血性休克 所以患者有无休克的表现 生命体征如何是最关键的问 题 体位性低血压 心动过速 头晕 晕厥常常先于低血压发 生 异位妊娠 典型三联症：腹盆腔疼痛、阴道流血、附件包块 还有常见的表现是休克前期或休克表现 实际上异位妊娠不常出现阴道流血，阴道流血更常见 于流产 任何育龄期女性，有休克表现时都需要考虑异位妊娠 处理思路 对低血容量休克的高度可疑异位妊娠的患者，即使全部诊 断检查尚未完成，也有立即手术指征 任何可疑异位妊娠的患者首先都应该做快速尿妊娠试验， 阴性可排除异位妊娠 尿妊娠阳性伴血流动力学不稳定应作床旁超声检查 不能立即行超声检查，则应行后穹窿穿刺 穿刺阳性需要手术治疗，穿刺阴性的诊断价值有限 尿妊娠试验阳性且血流动力学稳定者作超声 /阴道超声检查 ，附件区有混合回声或积液者需要手术或药物治疗 宫内宫外并发妊娠远超过人们想象，高达 1/3000 盆腔疼痛 腹痛不仅限于生殖系统疾病，消化系统、泌尿系统病 变亦可导致腹痛 和出血一样，盆腔疼痛也可分为手术 月经 非月经 与月经有关的疼痛：痛经、血块所致宫颈疼痛、黄体 囊肿破裂、脱垂的宫内肌瘤或息肉 与月经无关的：急性尿潴留、卵巢囊肿扭转、卵巢囊 肿破裂 还有其他各种泌尿、胃肠、肌肉骨骼等疾病 威胁生命的主要情况 低血容量性休克 异位妊娠 卵巢囊肿扭转或破裂 输卵管 -卵巢脓肿 黄体破裂 起病缓急 渐进性腹痛起病缓慢，初为隐痛，逐渐加重，数小时后达 高峰，提示腹腔内有炎性病变，如输卵管炎、阑尾炎； 腹痛突然发作提示为空腔脏器急性穿孔或破裂，如输卵管 妊娠破裂、输卵管卵巢脓肿破裂、胃肠穿孔；卵巢肿瘤蒂 扭转、卵巢急性出血、带蒂浆膜下子宫肌瘤蒂扭转，均可 出现突发性腹痛，患者常能叙述剧痛出现的确切时间； 反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛，应想到输卵管妊娠破裂 或流产的可能。 此外，腹部脏器梗阻如肠管、输尿管梗阻以及处女膜无孔 、阴道横隔、残角子宫等先天畸形导致的宫腔内积血均可 引起渐进性腹痛。 疼痛部位 下腹正中疼痛多为子宫病变引起的疼痛 一侧下腹痛应考虑该侧附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转 、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应想到急性阑尾炎 ； 卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎，可引 起整个下腹痛甚至弥漫性全腹痛，且可引起肩部放射 痛。 腹痛性质 持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致； 顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期肿瘤可能； 子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛； 输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样锐痛； 宫腔内有积血或积脓常导致下腹坠痛。 腹痛时间 腹痛的时间长短、以及有无类似发作及其与月经期的关系 有助于诊断和治疗。 如患者有类似发作，短期自行缓解即可排除急性病变的存 在。 经期出现腹痛者或为原发性痛经，或为继发性痛经则有子 宫内膜异位症的可能； 在月经周期中间出现一侧下腹痛应考虑排卵性疼痛； 如此次腹痛不同于以往发作，不但病程延长且腹痛加剧应 考虑有卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、或卵巢囊肿蒂扭转不 能自行回复的可能。 周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于 先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈粘连等。 放射部位 放射至肩部应考虑腹腔内出血； 放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致； 放射至腹股沟及大腿内侧 ,一般为该侧子宫附件病变所 引起。 加剧或缓解因素 当移动身体或咳嗽时腹痛加剧，表明有腹膜炎的存在 ，此类患者常静卧而不愿移动。 相反的，无腹膜炎的患者，如胆道结石、输尿管结石 或子宫阵发性收缩时，患者常辗转不安，不停地变换 体位以求解脱。 局部肌肉或骨骼来源的疼痛则往往在采取某种体位时 疼痛加剧，休息及局部热敷后疼痛可缓解。 排便或肛门排气后腹痛缓解时为粘连所致肠梗阻的表 现。 伴随症状 阴道流血：虽然经期发生内、外科急腹痛也并不是不 可能的，但腹痛合并阴道流血一般均为生殖道病变。 胃肠道症状：卵巢囊肿蒂扭转可因交感神经受刺激而 并发呕吐；肠道、输尿管、阑尾、子宫等器官出现梗 阻时亦可诱发呕吐。肛门坠胀是腹腔内液体潴集在子 宫直肠凹陷的典型症状。便秘可能为肠梗阻所致。腹 泻伴呕吐为肠胃炎的典型表现。 发热和寒颤 ：腹痛合并发热和寒颤以感染最为可能。 晕厥和休克：腹痛伴晕厥、循环性虚脱或休克表示腹 腔内出血。卵巢囊肿或脓肿破裂有暂时性虚脱现象。 症状出现顺序 症状出现的先后顺序有助于急腹症的鉴别诊断。 宫外孕多先有停经，继而腹痛及阴道流血。 盆腔炎则先有发热不适，继以下腹痛。 典型的阑尾炎表现为先有脐周痛，继以恶心呕吐和右 下腹转移痛，最后出现发热。 近期诱因 腹痛前有流产、分娩或妇科手术史时多为盆腔感染。 早孕人流刮宫后，刮出组织极少或未见绒毛，继而腹 痛者多为宫外孕。 凡有宫腔内避孕工具，现有腹痛及少量阴道流血者亦 应考虑宫外孕的可能。 卵巢黄体囊肿破裂 正常成熟黄体直径 2 3cm。若黄体腔内有大量的积液 ，使腔的直径超过 3cm以上者则称黄体囊肿。黄体囊 肿可由于某种原因引起囊肿破损、出血，严重者可引 起急腹症。 以生育年龄妇女为最多见。一般于月经周期 20 27天 ，突然下腹疼痛、恶心、呕吐，大小便频繁感。严重 者可表现口干，心悸、头晕、眼花昏厥等休克症状。 贫血貌，脉率快，血压下降。下腹压痛反跳痛，移动 性浊音阳性。宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛。子宫一 侧可触及境界不清包块触痛明显。 治疗 保守治疗 适用于出血少者，主要措施是卧床休息 和应用止血药物。 手术治疗 适用于出血较多者，若出现休克在积极 抗休克同时手术治疗。术式原则上是设法保留卵巢功 能可行卵巢楔形切除。 卵巢囊肿或肿瘤扭转 卵巢囊肿或肿瘤因其有一个蒂，当蒂沿着一个方向旋 转时，即可引起急腹症，称卵巢囊肿或卵巢肿瘤扭转 。卵巢囊肿或卵巢肿瘤扭转是较常见的急腹症。约 10%卵巢肿瘤发生蒂扭转。 扭转不及 360时称不全扭转，有自然松解回复的可能 ；如扭转 360以上则称完全扭转，此时不能恢复，可 压迫瘤蒂中的静脉，造成囊肿或肿瘤充血、肿胀、甚 至有渗血。蒂部进一步扭转可使动脉血流闭塞，最后 导致囊肿或肿瘤缺血、坏死和破裂，继发感染。 临床表现 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴有恶心、呕 吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 腹部检查时，下腹一侧可有不同程度的压痛反跳痛或 肌紧张，但不一定在腹部触及肿块。盆腔检查时可触 及包块，位于子宫旁，子宫与肿块连接处即蒂扭转处 触痛明显。扭转发生后也可有体温升高，白细胞计数 增高和血沉略增快等。 B型超声检查可发现盆腔包块 ，结合临床也有助于诊断。 治疗 确诊卵巢囊肿或肿瘤扭转者应立即急诊手术，一般切 除患侧附件。 手术时先钳夹扭转的蒂部，然后切断，切勿先缓解和 回复扭转的蒂，以防血栓脱落游动到全身血循环中。 术时除检查对侧卵巢外，常须作剖检，因囊性畸胎瘤 、浆液性乳头状囊性肿瘤常有双侧发生。对切除的肿 瘤也须剖检，检查有无恶性可疑，必要时行快速冰冻 切片，以决定子宫及对侧附件的处理。 个别情况下，肿瘤良性，扭转较轻，表面尚未变色， 也可考虑剔除肿瘤，保留患侧卵巢。 性侵犯 比较特殊的一类疾病 只有不到 20%的人会就诊，极少能立即就诊 对医务人员的法律素质要求较高 医务人员的 3大责任 医学评估和治疗 记录受伤情况，并从医学和法律两方面收集证据 情感支持 强奸创伤综合征 急性期：数天到数周。主要表现为恐惧、羞辱、抑郁 、愤怒、报复思想、进食睡眠障碍等，躯体而且常为 非生殖器损伤。个体差异极大。 恢复期：各种精神心理和躯体器质性疾病 注意特殊的病史采集 性侵犯的具体时间 性侵犯的具体人数和性质，有哪些犯罪行为 射精了没有，发生在哪里，采取了避孕措施吗 非生殖器的躯体损伤 有无口、阴道、直肠的穿透伤 是否使用了异物 性侵犯后有无清洗、刷牙、换衣 患者以前的妇科病和内外科疾病 末次月经和末次自愿性交时间 接诊时注意 在秘密检查室中进行 通知经过训练的、为强奸受害者提供帮助的特殊专家 或服务人员 通知警方 阻止患者洗浴保护证据 查尿妊娠试验排除已存在