妊娠合并自身免疫疾病ppt课件

特点： 1.产生针对自身的抗体 2.许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得 诊断 3.常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节 炎除外），尤其是有肾脏受累者 自身免疫病与妊娠 n 脉管炎 1. 流产或胎死宫内 2. 胎儿生长受限 3. 先兆子痫 n 自身抗体通过胎盘 1. 甲状腺刺激免疫球蛋白 2. 抗 SSA、 SSB（胎儿心脏传导阻滞） 3. 重症肌无力 抗核抗体类型 类 型 临 床意 义 均 质 型 SLE， 药 物性狼 疮 ， 慢性活 动 性肝炎等 斑点型 SLE，干燥 综 合征， 混合性 结缔组织 病， 类风 湿性关 节 炎 核仁型 进 行性系 统 性硬化， 硬皮病，干燥 综 合征 ，皮肤型 SLE， SLE 着 丝 粒型 硬皮病， CREST综 合 征 自身抗体与相关疾病 自身抗体 相关疾病 抗核抗体（ ANA） 大多数胶原血管病 抗中性粒 细 胞胞 浆 抗体（ ANCA ） 80%wegners肉芽 肿 ， 结节 性多 动 脉炎， 新月体 肾 小球 肾 炎 抗双 链 DNA抗体（抗 dsDNA） 90%SLE（ 10%ANA(-)的 SLE患者） 高 亲 和性抗 DNA抗体 狼 疮肾 病 抗 组织 胺抗体 95%药 物性狼 疮 ， 50%SLE,20%类风 湿关 节 炎 抗 线 粒体抗体 85-95%原 发 性胆汁肝硬化， 25-35%慢性活 动 性肝炎 Anti-Jo-1抗体 多 发 性肌炎，皮肌炎 Anti-Ki抗体 10%SLE（尤其是关 节 炎、心包炎、肺 动 脉高 压 ） Anti-PM-1 抗体 多 发 性肌炎 SCL-70抗体 20%硬皮病（ 进 行性系 统 性硬化） ENA（抗 Sm，抗 RNP，抗 SSA/SSB） SLE，干燥 综 合征，其他胶原血管病 Anti-RANA 类风 湿关 节 炎 筛查指征 全身症状 n 关节疼痛 n 皮疹 盘状红斑 光过敏现象 n 慢性乏力 n 纤维肌痛 筛查指征 实验室检查 n 全血细胞计数 白细胞减少 不明原因贫血 血小板减少 n 尿常规 血尿 蛋白尿 筛查指征 产科指征 n 习惯性流产 n 晚孕期胎死宫内 n 早期先兆子痫 0.5g或尿蛋白 +， 或 细 胞管型） 神 经 精神症状（ 癫痫 或精神异常） 血液系 统 异常（溶血性 贫 血，白 细 胞减少，血小板减少） 免疫指 标 异常（抗 ds-DNA或梅毒血清 实验 假阳性或 ACK或 LA） 抗核抗体（ ANA）（除外由 药 物引起）11条符合 4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准 SLE的临床症状 n 开始为单一脏器受累，随疾病进展，出现 多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累 （皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液 、神经系统） n 50%有肾脏受累 n 应与药物性红斑狼疮鉴别： 药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、 a甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥 很少肾脏受累 停药后缓解 妊娠对 SLE的影响 n 妊娠是否加重 SLE有争议 1/3疾病改善， 1/3不变， 1/3恶化 难以预测 n 如果病情稳定 6个月以上再怀孕，妊娠期复发的 风险低 n 狼疮肾炎： 7.1-50%加重 /恶化 孕前血清 Cr1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率 50ml/min ） n 其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、 心脏血管栓塞、易感染等。 妊娠多 SLE的影响 多数观点： nSLE活动期不宜妊娠 n病情稳定至少 6个月后再妊娠 n妊娠有可能加重 SLE病情，尤其是存在 SLE 肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害 n产后 SLE可能恶化 n妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体） SLE对妊娠的影响 SLE可能对母儿造成威胁 n7%严重的妊娠患病率 n1/20生命威胁 n主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等 影响妊娠结局的因素 n受孕时狼疮是否活动 n其他内科或产科合并症 n抗磷脂抗体 SLE的妊娠结局 n 总的妊娠丢失率为 10-31% n 21周后胎死宫内的发生率为 5.45% n 妊娠丢失的相对风险为 2.5 n 早产率 30% 50%是由于母儿指征终止妊娠 44%是由于 PPROM n FGR达 23%（对照为 3-4%） 新生儿狼疮 n 发生率： 5% n 通常与 SSA/SSB有关 n 特点： 狼疮皮肤病变（一过性） 心脏异常 房室传导阻滞（永久性，预后差， 1/3患儿 3年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生 血液学异常 免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性） 肝功能异常 妊娠结局好的预测指标 n 孕前 6个月狼疮无活动 n 无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全） 肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好 血清肌酐 1.5mg/dl n 受孕时血压正常 n 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性 SLE肾病 n 抗磷脂抗体阳性者发生率高 n SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良 好 n 50%发生高血压和尿蛋白增加 n 63%发生先找子痫（无肾病者为 14%） n 多数学者建议： 妊娠期继续免疫抑制治疗 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常 规增加药物剂量还 在争议 SLE肾病与先兆子痫 /子痫 n SLE患者易发生先兆子痫 /子痫，尤其是有肾脏 受累者 n 两者鉴别常常很困难，均可有： 高血压 蛋白尿 抽搐（ SLE脑病） 血小板减少 n 实验室检查：补体， ANA滴度 n 治疗：不同 SLE：免疫抑制治疗 PIH：终止妊娠 妊娠期 SLE的最初评估 n 心电图 n 肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者） n 24小时尿蛋白和肌酐清除率 n 尿沉渣 n 血 Cr和 BUN n 全血细胞计数及分类 妊娠期 SLE的最初评估 n ANA滴度及类型 n 抗 dsDNA抗体滴度 n 抗磷脂抗体及狼疮抗凝物 n 抗 SSA/SSB n 补体水平 （ C3,C4,CH50） 妊娠期孕妇监护血压 肝肾功能 ： 尿常规检查：有无尿蛋白或加重 24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每 3个月一次） 血清肌酐，转氨酶，胆红素 血液学检查： ESR（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高） 补体（有争议） 定期检测血液学指标： 溶血： Coombs试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素 CBC：血小板，白细胞 血小板减少： 早孕期可能是抗磷脂抗体造成的 ， 晚期可能预示着先兆子痫 妊娠期胎儿监护 n 胎儿超声心动图 20周时检测，了解房室传导功能 SSA/SSB（ +）者 n 密切监测胎儿生长发育 n 晚孕期 NST 结束妊娠的指征 n 高血压 n 胎儿窘迫或生长受限 n 如无内科或产科指征，多可妊娠至足月 n 孕期使用激素者，围产期激素用量按 “应激 ” 量给予 妊娠期药物治疗 药 物 适 应 症 副作用及其它 非甾体 类 抗炎 药 关 节 疼痛 /浆 膜 炎 胎儿 动 脉 导 管 早 闭 ， 24周后避 免使用（低 剂 量 阿司匹林是安全 的） 糖皮 质 激素 严 重疾病 GDM， I型 DM 免疫抑制及 细 胞 毒 药 物（硫 唑 嘌 呤， CTX） 狼 疮肾 病或激 素无效 妊娠期慎用， CTX有致畸作用 抗 疟药 （ 羟氯 喹 ） 皮肤病 变 半衰期 长 ，停 药 后可 导 致狼 疮 复 发 ，孕前 使用者孕期不停 药 ，可通 过 胎 盘 但不致畸 激素的用法 强的松 n 1-2mg/kg.d n疾病控制后渐减量至 10-15mg/d（早晨服 药） n仅 10%通过胎盘（胎盘 11脱氢酶） 甲强龙 n疾病复燃时冲击疗法 n1000mg/d3d 抗磷脂综合征 Antiphospholipid Syndrome 抗磷脂综合征（ APS） 抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物（ LA） 发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制 凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（ PT、 APTT） 但在体内：强大的促凝血作用 抗心磷脂抗体 特点： 反复动静脉血栓形成 血小板减少症 反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内 抗磷脂抗体与狼疮 狼疮患者 n34%LA（ +） n44%ACA（ +） n抗磷脂抗体（ +）是发生血栓、神经系统异常、 血小板减少的高危因素 nLA（ +）者仅 10%为狼疮 正常孕妇 n约 5%抗磷脂抗体（ -），滴度低 自身免疫病与抗磷脂抗体 疾病 抗磷脂抗体（ +）比例 SLE 50% 干燥 综 合征 42% 类风 湿性关 节 炎 33% ITP 30% 银 屑病关 节 炎 28% 系 统 性硬化 24% 混合性 结缔组织 病 22% APS诊断 临床指标：（至少一项） n血管血栓形成 n某些妊娠结局： 1.1次不明原因的胎儿丢失（ 10周） 2.1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的 早产（ 34周） 3.3次流产（ 10周），并除外激素、染色 体或解剖学异常 APS的诊断 实验室指标： nACA IgG/IgM中度或高度升高，并于 6周后 重复检查确认 nLA阳性，并于 6周后重复检查确认 筛查指征 n 反复妊娠丢失 n 不明原因的中晚孕期胎死宫内 n 不明原因胎儿生长受限 n 早期重度先兆子痫 n 动静脉血栓形成 n 自身免疫性疾病 n 梅毒血清实验假阳性 n 凝血时间延长 n 自身抗体阳性 妊娠期 APS的治疗 小剂量阿司匹林 n60-80mg/d n无明显副作用，手术时可能略增加出血量 肝素 n低分子肝素（副作用小，推荐使用） n整分子肝素（副作用：出血，血小板减少， 骨质疏松） n应同时补充钙和维生