颅内和椎管内肿瘤神经外科教学课件

颅内和椎管内肿瘤 目的要求目的要求 1 颅内新生物的一般分类，生长方式及起病方式。 2 熟悉颅内肿瘤引起的局灶性症状和类型，颅内常见 肿瘤的特征，诊断和鉴别诊断，处理原则，预后。 3 椎管内肿瘤的一般分类及好发的组织类型。 4 椎管内肿瘤的病程分期及临床表现。 5 椎管内肿瘤的诊断，鉴别诊断和治疗原则。 2001年 2月颁布 颅内肿瘤 * 原发性颅内肿瘤占全身肿瘤的 2% ，儿童为 7% * 男性多于女性 * 各年龄组均可发生（ 2岁以下和 60岁以上少见） 生长形式： 1 扩张性生长 2 浸润性生长 3 多灶性生长 压迫脑组织 脑的破坏 多灶性症状 引起症状类型： 1 颅内压增高症状 2 局灶性症状 概述（ 1） 神经胶质瘤的年龄别发生数 (日本脑肿瘤全国统计调查报告， 1993) 星形细胞瘤星形细胞瘤 髓母细胞瘤 恶性星形细胞瘤 胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤 脑肿瘤的局灶症状 * 一侧一侧 多无症状多无症状 * 两侧两侧 受损：受损： 淡漠、痴呆、淡漠、痴呆、 尿失禁尿失禁 * 后部后部 受损：受损： 对侧偏瘫、对侧偏瘫、 腱反射亢进、腱反射亢进、 肌紧张亢进、肌紧张亢进、 病理反射、运病理反射、运 动性失语动性失语 * 对侧感觉障碍 * 失行、失认 * 身体失认 * 优势半球：感觉性失语优势半球：感觉性失语 * 非优势半球：无症状非优势半球：无症状 * Meyers loop： 对侧上四分偏盲对侧上四分偏盲 * Area 17： 对侧同名半盲 * Area 18、 19： 无视同名半盲 * 小脑：小脑： 行走不稳、坐立不能、行走不稳、坐立不能、 共济失调、轮替动作障碍共济失调、轮替动作障碍 Histological Classification of Tumors of the Central Nervous System (WHO, 1993) Tumours of Neuroepithelial Tissue Tumours of Cranial and Spinal Nerves Tumours of the Meninges Lymphomas and Haemopoietic Neoplasms Germ Cell Tumours Cysts and Tumour-like Lesions Tumours of the Sellar Region Local Extensions from Regional Tumours Metastatic Tumours Unclassified Tumours 脑内 神经细胞瘤 (颞叶 -基底核 ) 室管膜瘤 (脑室 ) 脉络丛乳头状瘤 海绵状母细胞瘤 血管母细胞瘤 星形胶质细胞瘤 (单一形 ) 少突胶质细胞瘤 (单一形 ) 室管膜瘤 (大脑，脑室旁 ) 神经细胞瘤 (一般 ) 神经细胞瘤 (多形性 ) 室管膜瘤 (多形性 ) 脉络丛乳头状瘤 (多形性 ) 星形胶质细胞瘤 (多形性 ) 少突胶质细胞瘤 (多形性 ) 胶质母细胞瘤 髓母细胞瘤 脑外 神经鞘瘤 脑膜瘤 垂体腺瘤 颅咽管瘤 脑膜瘤 (多分裂性 ) 神经鞘瘤 (多分裂性 ) 肉瘤 (蛛网膜， 硬膜，硬膜外 ) 预后 治愈或 可生存 5年以上 术后生存期 3-5年 术后生存期 1-3年 术后生存期 6-12个月 恶性度 I度 良性 II度 亚良性 III度 亚恶性 IV度 恶性 肿瘤 脑肿瘤的恶性度分类 颅内肿瘤 诊断： 概述（ 2） 定位诊断，定性诊断 病史与体征 辅助检查 颅脑 X线摄片 颅超声波探测 脑电波描记 造影 CT， MRI检查 脑血管造影 其他检查 治疗： 手术切除（首选） 放射治疗 化学治疗 颅内肿瘤的放射治疗 1 适应症 * 颅内肿瘤位于重要功能区或部位深在不宜手术者颅内肿瘤位于重要功能区或部位深在不宜手术者 * 全身状态不允许手术切除者全身状态不允许手术切除者 * 对放射治疗较敏感的颅内肿瘤对放射治疗较敏感的颅内肿瘤 * 手术切除疗法的辅助治疗者手术切除疗法的辅助治疗者 * 问题： 1） 感受性差异 高 生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤 低 神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、 Schwannoma 2） 放射线障碍 脑肿瘤的放射线治疗 2 方式 * 将放射性核素置入肿瘤组织内 * 通过 Ommaya囊经皮下穿刺将放射性同位素直接注入瘤腔 * 将吸有放射性同位素的明胶海绵术中插入肿瘤实质内 内照射法 外照射法 普通放射治疗 对头皮、颅骨、脑组织有损伤 伽玛刀放射治疗 适用于脑深部小型肿瘤 等中心直线加速器治疗 精度逊于伽玛刀 颅内肿瘤的化学治疗 1 选药原则 * 能通过学脑屏障、对中枢神经无毒性、能维持高浓度药物* 脂溶性高、分子量小、非离子化的药物 * 对脑转移病人，参考原发肿瘤的病理类型选择药物 2 常用药物 卡莫司汀 (BCNU)、 洛莫司汀 (CCNU)、 司莫司汀 (me-CCNU)、丙卡巴肼 (procarbazine)、 博来霉素 (bleomycin)、 阿霉素 (adriamycin)、 长春碱 (vincristin)、 替尼泊苷 (VM26) 3 副作用 颅内压升高颅内压升高坏死出血坏死出血 抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能 脑肿瘤的化学疗法 * 方法： 1）全身疗法： BCNU 单独疗法 BCNU + VCR 疗法 BCNU + VCR + PCZ 疗法 IAR 疗法（合并放射线疗法） 2） 局部疗法： 术中埋置化疗药物缓释剂 术中肿瘤腔内置管，术后皮下注入 脑肿瘤与基因 脑肿瘤所见的肿瘤基因和肿瘤抑制基因 肿瘤 基因 肿瘤 抑制 基因 基因 EGFR CDK4 MDM2 RB1 TP53 CDKN2 NF2 VHL PTEN/MMAC1 异常种类 增幅 一部分脱落 增幅 增幅 点突变 一部分脱落 点突变 一部分脱落 完全缺失 点突变 点突变 点突变 完全脱落 点突变 遗传产物 EGFR Cdk4 Mdm2 pRb p53 p16 p14ARF merlin VHL PTEN 遗传产物的预想机能 促进增殖和抑制细胞自杀 控制 G1/S期的细胞周期 促进 p53分解 控制 G1/S期的细胞周期 诱导细胞自杀 控制细胞周期 控制 G1/S细胞周期 抑制增殖 抑制 VEGF抑制血管新生 抑制增殖 17p loss P53 inactivation CDK4 amp. 13q losspRb inactivation 10p/q loss PTEN/MMAC1 inactivation CDKN2A loss p16, p14ARF inactivation EGFR amp. GBM type 1 (secondary GBM) GBM type 2 (primary or de novo GBM) Gr. II Gr. III Gr. IV 基因异常引起的 胶质瘤恶化过程 颅内肿瘤的基因治疗 单纯疱疹病毒胸苷激酶基因（ HSV-tk） 抗病毒药物抗病毒药物 （丙氧鸟苷，（丙氧鸟苷， GCV） 细胞毒药物细胞毒药物 逆转录病毒逆转录病毒 脑胶质瘤细胞 特异地杀伤分裂期瘤细胞 诱导周围瘤细胞凋亡 不涉及正常细胞 神经系统肿瘤的基因异常 (1) 肿瘤 少枝胶质瘤 脑膜瘤 神经鞘瘤 基因 NF2 基因位置 19q 1p 14q 1p 10q 22q 频率 60-80% 40-60% 70-80% 50-70% 神经系统肿瘤的基因异常 (2) 肿瘤 髓母细胞瘤 室管膜瘤 血管母细胞瘤 垂体腺瘤 基因 patched p53 NF2 VHL MEN1 基因位置 9q 17p 22q 3p 11q 频率 10-20% 5-10% 5-10% ？ 20-50% 0-5% 神经胶质瘤 * 来源于神经上皮 * 颅内最常见的恶性肿瘤 * 占全部颅内肿瘤的 40-45% * 按细胞分化程度分四级 Tumours of Neuroepithelial Tissue (WHO, 1993) Astrocytic tumours Oligodendroglial tumours Ependymal tumours Mixed gliomas Choroid plexus tumours Neruoepithelial tumours of uncertain origin Neuronal and mixed neuronal-glial tumours Pineal parenchymal tumours Embryonal tumours 信号强度不均一； 不规则显著增强效果， 周围广泛 T2高信号区。 肿瘤浸润和影像诊断 * 低恶性度胶质瘤 * 高恶性度胶质瘤 CT所见 平片示境界鲜明的低吸收区；一般无造影增强效果。 MRI所见 T1： 淡淡的低信号 T2： 均一的境界清楚的高信号 Gd-DTPA增强： 无增强效果， 少或无水肿及肿瘤效果。 CT所见 MRI所见 组织不均一性，低或等的混合吸收区； 不规则增强效果，周围广泛低吸收区。 T1WI T2WI Gd-DTPA Low Grade Glioma Astrocytoma Ependymoma Oligodendroglioma Low Grade Glioma T1WI T2WI Gd-DTPA High Grade Glioma Glioblastoma Anaplastic Ependymoma Anaplastic Oligodendroglioma High Grade Glioma 髓母细胞瘤 Medulloblastoma Grade IV 好发年龄： 210岁 好发部位： 小脑蚓部，侵犯第四脑室、小脑半球、延髓 临床表现： 治疗： 脑积水 恶心、呕吐、行走困难 蛛网膜下腔内转移 手术切除，建立导水管畅通性 放疗（全脑 +全脊髓） ZHAO S. F13 ZHAO S. F13 ZHAO S. F13 髓母细胞瘤 Medulloblastoma 多形性胶质母细胞瘤 Glioblastoma Multiforme * Grade IV * 约占胶质瘤的 12% * 多发于成人 大脑半球 * 瘤中心多处坏死、出血 * 临床表现：神经功能障碍 * 病程发展 快 ，治疗仍是 难 点 * 平均 生存 10月 左右 病例 1： 76岁 男性 主诉：头痛伴恶心 2月，步行不灵活 1月 体征：淤血乳头，左侧偏瘫，左侧同名半盲 Glioblastoma Multiforme Grade IV Grade IVGlioblastoma Multiforme Grade IVGlioblastoma Multiforme 多形性胶质母细胞瘤 Glioblastoma Multiforme 星形细胞瘤 Astrocytoma * 胶质瘤中最常见的一种，占 40% * 恶性度低 Gr. I-II * 好发年龄： 25-49岁 * 男性多见 * 临床表现： 病程缓慢，可达数年。 初发症状多为癫痫； 缓慢进展的偏瘫。 Astrocytoma Gr.IIMA ZhH M21 Astrocytoma Gr.IIMA ZhH M21 Astrocytoma Gr.IYANG JJ M21 室管膜瘤 Ependymoma * 占胶质瘤 12% * 脑室壁室管膜细胞发生 * 灌注状生长，多进入脑实质 * 分界清楚，有假囊形成 * 有种植转移倾向 * 治疗： 手术 + 放疗 + 化疗 少枝胶质瘤 Oligodendroglioma * 占胶质瘤 7% * 多生长于两大脑半球白质内 * 增长缓慢 * 形状不整，分界清 * 瘤内钙化 + * 治疗： 手术 + 放疗 + 化疗 脑脓肿 Intracerebral Abscess * 常见致病菌： 葡萄球菌、链球菌、 肺炎球菌、大肠杆菌 * 病因： (1) 直接来自邻近感染病灶 (2) 血行感染 (3) 开放性颅脑损伤后感染菌直接进入 (4) 病因不明 (隐源性 ) * 病理分期： (1) 急性脑炎期 (2) 化脓期 (3) 包膜形成期 脑脓肿 Intracerebral Abscess * 临床表现： (1) 全身感染症状 (2) 颅内压增高症状 (3) 局灶性症状 (4) 危象 * 诊断： (1) 腰穿及脑脊液化验 (2) 头颅 X线片 (钙化、液平面等 ) (3) 脑超声波 (4) 脑血管造影 (5) CT (6) MRI * 治疗： 药物 -抗生素、降颅内压药物应用 手术 -穿刺术 (首选 )、引流、切除术 T1 T1E 颅内肿瘤的鉴别诊断 1 脑脓肿 2 脑结核瘤 3 脑寄生虫病 4 慢性硬膜下血肿 5 脑血管病 6 良性颅内压增高 体内各种原发灶 起病时发热，有脑膜刺激征 WBC 增多 CT示典型环状增强 体内结核病灶 CT示高密度圆形病变，中心为低密度 疫区生活史 检查证实有寄生虫感染 嗜酸性粒细胞增多，脑脊液补体结合试验阳性 CT、 MRI等影像学检查 假性脑瘤 颅内压增高，视乳头水肿 病因：颅内静脉系统阻塞、脑脊液分泌过多 神经系统中毒、过敏反应、内分泌失调 增强 CT显示的环形增强病变的鉴别诊断 * 病变类型： 转移性脑肿瘤 、 胶质母细胞瘤 、 恶性淋巴瘤 脑脓肿 、脑梗塞、脑内血肿、非感染性炎性疾患等 * 鉴别要点： 1 单纯 CT也可见完整环形病变 多为脑肿瘤 特别是 转移性脑肿瘤 （ 70% ）、 恶性胶质瘤 2 单纯 CT所见的不完整或不清环形病变 无鉴别意义 3 脑梗塞 、 脑内血肿 的单纯 CT上无完整的环形 4 脑脓肿 的环壁较薄，并呈均一厚度 5 恶性脑肿瘤 的环壁多不均一厚度，且可为多个囊腔 运用非手术的方法获得 脑胶质瘤的病理诊断是 梦 吗 ？ MR spectroscopy (MRS) 对脑胶质瘤恶性度的诊断研究 MRS of Normal Brain (1) Frontal Gray Matter Frontal White Matter Parietal White Matter MRS of Normal Brain (2) Occipital Gray Matter Basal Ganglioa Pons NAA Cr Cho Peak 60.00 69.00 92.00 Conc. (mM) 6.91 8.49 3.69 NAACr Cho 44 / F Astrocytoma Gr.II Case 1 Conc.= concentration of metabolite NAA Cr Cho NAA Cr Cho Peak 37.00 53.00 45.00 Conc. (mM) 11.00 16.3 4.65 67 / F Astrocytoma Gr.II Case 2