静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题

静脉血栓栓塞症 -病理生理的前沿问题 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱 约 80%DVT无临床表现 致死性 PTE生前确诊不足 50 Update conception VTE DVT PTE Leg ischemia Post-thrombotic syndrome Recurrent thromboemlism shock recurrence Non-resolution mortality Pulmonary hypertension Deep venous thrombosis（ DVT ） marker of PTE Mechanism of VTE DVT： Thrombosisthrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculation destruction/infarction necrosis lysis Mechanism of VTE Triad of etiologic factors of DVT 4In 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood Update Virchows triad factors subtle vein wall injuries: microscopic endothelial tears; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of blood anticoagulants deficiencies, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of platelet C 内皮细胞 A B ADP酶 D 前列环素 一氧化氮 抑制血小板 聚集 ADP 腺苷酸 蛋白 C 凝血酶 活化 蛋白 C 蛋白 S 组织纤溶酶原活化物 纤溶酶原 纤溶酶 肝素 抗凝血酶 III The vascular endotheliums role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls or released by them. Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A). Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C), and tissue -type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D). 血浆 抑制血小板 活化和聚集 降解因子 Va 和 VIIIa 抑制凝血酶 活性 纤维蛋白 降解 TM 凝凝 血血 与与 纤纤 溶溶 途途 径径 凝血凝血 纤溶纤溶 内源性 FIXa F VIII 外源性 F VII 组织因子 凝血酶 纤溶酶原 纤溶酶原 激活物 (PA) 纤溶酶原 激活抑制物 (PAI) 纤溶酶 a2-抗纤溶酶 纤维蛋白降解产物 X Xa 组织因子抑制作用 (TPFI) (-) 凝血酶原 V 纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 (-) (-) VTE纤溶标记物 (D-dimer)的意义 4 说明有纤溶的存在 4 对急性 DVT-PTE诊断 特异性较差 ,但有高度阴性预测价值 4 D-dimer 500ng/ml，基本可除外急性 DVT-PTE 4 D-dimer 500ng/ml,结合临床 ,提示急性 DVT-PTE 4 慢性栓塞性肺动脉高压， D-dimer可能正常 Component of thrombosis（ 1） 血细胞和纤维蛋白原 4一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例 受血流动力学影响， 动脉与静脉血栓的组成 不同 4在血流郁滞区，流速减慢，形成 静脉血栓 ： 4 由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板含量相对较少 4在高血流速下，斑块破裂，形成 动脉血栓 ： 主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成 血小板血流 动 脉 TM PGI 2 动脉动脉 (高流速高流速 )、静脉、静脉 (低流速低流速 ) 血栓形成及成分血栓形成及成分 血流 血小板静 脉 凝固凝固系系 Pulmonary thromboembolism（ PTE ） 4机械阻塞因素栓子负荷： 数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度 4神经体液因素： 4基础心肺疾病： 4Haemodynamic consequences and 4respiratory consequences PTE 血管活性介质的释放 4血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 4PTE早期 1 2h内 （ 包括即刻或数分钟内死亡 ）发生致命事件达 90% 4溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血 流动力学不稳定而死亡者达 23-28% PTE 血管活性介质的释放 4ET、 TXA2 、 PAF、 5-HT : 肺血管收缩，血小 板聚集，血管通透性增加： 血管内液体和大分子物质向血管外渗出 毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静 水压增高 4PGI2、 PGE2、 N0: 血管舒张，血管通透性增 强 4共同作用：血流动力学改变（尤其早期） 促进肺水肿形成 PTE haemodynamism（ 1） ： 肺血流动力学改变 4毛细血管前肺动脉高压：血管床减 动脉血管收缩 肺血管阻力增加 4相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合 肺动脉肺静脉分流 4血流变化：血流再分布 血流恢复（溶解等） PTE haemodynamism（ 2） ： 体循环和心脏功能改变 1 RV负荷过度，交感神经兴奋，心动过速，但 RVDP尚正常， CO正常 2 右室壁薄而扩张， RVDP开始升高， CO可能下降 ，体循环淤血 3 左房血流减少，室间隔左移，左室几何形态改变 ，容积减少， CO下降 4 体循环低血压 PTE haemodynamism（ 3） ： 冠脉循环改变 4冠脉有效灌注压下降： 主动脉低血压 ,冠状窦静脉压升高 ,两者梯度减少 4冠脉收缩 ,单位心肌血流速度下降 4右室壁张力升高 ,使收缩期心内膜下灌 注压相对减低 PTE respiratory（ 1） ： 呼吸动力学改变 4呼吸加速 4过度通气 4顺应性下降 4支气管收缩 ,气通阻力增加 ,通气受限 PTE respiratory（ 2） ： 4肺泡死腔量增加 4通气 /灌注比例失调 4弥散功能改变： 毛细血管血流面积减少 膜通透性减低 PTE respiratory（ 3） ： 4肺萎陷和肺不张以及肺水肿 ： 表面活性物质减少 血管通透性增加 炎症介质释放 4肺梗死 4胸腔积液 PTE 低氧血症 (A-aDO2增大 ) 4肺 V/Q失调：肺低灌注区域 V/Q上升 肺相对过度灌注区域 V/Q下降 肺不张 4肺内或心内分流：基础肺动 -静脉吻合开放 潜在卵圆孔开放 （也可产生矛盾性栓塞） 4混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降 4弥散功能改变： Acute phase of PTE acute massive PTE （ MPTE） 4MPTE without underlining disease 4肺动脉阻塞程度 平均肺动脉压（ mPAP） 肺血管阻力（ PVR） 右房压（ RAP） 动脉血氧分压（ PaO2） 有良好相关性 MPTE without underlining disease(1) MPAP 机械因素 : 肺动脉阻塞 25-30% 时 ,mPAP升高 ,约 25-30mmHg 肺动脉阻塞 40-50% 时 , mPAP约 40mmHg,可发生 RV衰竭 肺动脉阻塞 50-70% 时 ,产生持续严重 PAH 肺动脉阻塞达 85% 时 ,体循环压力急剧下降，可猝死 当右室衰竭 ,心脏 EF下降 ,促使 PVR明显升高 , mPAP更低 MPAP极少大于 50mmHg:因 PA扩张，血液返流 神经体液因素： 低氧性肺动脉收缩 血管活性介质 MPTE without underlining disease（ 2） PVR PVR 500dynescm-5 , 肺动脉约阻塞 50% ； 当阻塞超过 60% ， PVR骤然升高。 MPTE without underlining disease（ 3） RAP 4CO不下降时 ， RAP就可以升高，提示严重肺血管 阻塞 4肺动脉阻塞 25% ， RAP10 mmHg 阻塞 35-45%,RAP 上升 ,可见颈静脉充盈 阻塞 50% ， RAP10mmHg CO下降， RAP无上升，否定 PTE诊断 MPTE without underlining disease（ 4） CO 4心输出量 (CO)可以正常或升高（ 肺动脉阻塞 50% ） 缺氧代偿反应 静脉血管张力增强： 加大静脉回流压力梯度 心脏前负荷增加 每博输出增大 平均右室收缩压 60mmHg， CO下降 室间隔左移 左室前负荷下降 右室梗死 MPTE without underlining disease（ 5） 体循环血压 在一定范围内，血压 (BP)=COVR 血管收缩不充分 ,相应血流减慢，低血压发生 4严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限， 引起血流动力学不稳定 ,Bp下降，甚至休 克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克） 4仅 2出现休克 MPTE with underlining disease 4血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的 程度不一定完全相关 ; 4有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全 ; 4很小的栓子阻塞肺动脉， CO也可出现明显下降 ; 4原有心肺疾患的 MPTE,50% 出现休克 ;出现休克的 PTE患者 90% 原有心肺疾患 ; MPTE 右室梗死 4常见于原有右冠脉阻塞 4慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素 4无冠脉疾病或右室肥厚 ,也可引起右室梗死 MPTE 猝死 肺动脉严重持续阻塞 4生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因 Non massive PTE 4 多发小或中等大小的栓子不溶解 ,复合多量不同时期的 栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在 4 一般不引起右室功能不全 4 CO正常 4 一般无低血压 4 静脉压力和心音正常 PTE临床表现 三个临床症候群（ 1） PTE及肺梗死症候群： 4病理生理基础： 肺 V/Q失调、气道痉挛、 肺萎陷、 肺梗死、胸膜改变 4临床表现： 突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液 PTE临床表现 三个临床症候群（ 2） 肺动脉高压、右心功能不全症候群 病理生理基础： 肺动脉压力升高、右室后负荷增加 临床表现： 颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、 右心扩张、 P2 A2、 三尖瓣收缩期返流杂音等 PTE临床表现 三个临床症候群（ 3） 体循环低灌注症候群 4病理生理基础： CO下降、左室功能不全 4临床表现： 晕厥、心绞痛样胸痛、休克、 甚至猝死 Acute MPTE主要临床表现 4猝死 4晕厥 4心源性休克或低血压 4急性肺心病 4（心绞痛） 4明显呼吸困难 4中心型 /周围型紫绀 4急性右心衰竭， 4奔马律 /第二心音分裂， 4第二心音肺成分常不亢进 ( 肺动脉压仅中等程度升高） Non massive PTE主要临床表现 4胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音 4浅快呼吸 4可有咯血 4发热常见 4影像：实变和渗出 小 结 41 深静脉血管内皮损伤 是形成血栓首要原因 42 静脉血栓 由纤维蛋白