泌尿系统疾病ppt课件

泌尿系统疾病 1、 肾功能和结构的基本单位：肾单位 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾小囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 直部 曲部 髓袢 n 血尿 n 1概念 n (1)血尿是指尿液中排出大量的红细胞，即新 鲜晨尿离心后显微镜检查每高倍镜视野红细胞超 过 3个。 n (2)镜下血尿：尿液中红细胞数目达上述标准 ，但其颜色仍正常。 n n 血尿 n 1概念 n (3)肉眼血尿：当 1L尿液中血液含量超过 1ml ，尿液的颜色即呈现洗肉水样、红色、暗红色或 有血凝块，在尿液呈酸性时也可出现浓茶色、咖 啡色或酱油色，即所谓肉眼血尿。 n (4)血红蛋白尿：尿内含有游离血红蛋白而无 红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红 蛋白。 泌尿系统疾病 2 肾 小球性血尿与非 肾 小球性血尿的 鉴别 尿三杯 试验 提示出血部位 初程血尿 前尿道 终 末血尿 膀胱基底部、前列腺、后尿 道或精囊 全程肉眼血尿 膀胱 劲 以上部位（即上尿路 ） (1)尿三杯试验出血部位的初步定位 n (2)新鲜尿沉渣相差显微镜检查： n 如发现尿中畸形红细胞 (形态、大小、血红蛋白含量 异常 )占 75以上，可诊断为肾小球源性血尿； n 如变形红细胞超过 50，也应考虑尿红细胞来源于 肾小球； n 变形红细胞 50，应考虑血尿来源于肾小球以下的 部位； n 血红蛋白尿的沉渣镜检未见红细胞或仅有少量红细 胞。 n (3)血尿如伴有较大量的蛋白尿和 (或 )管型，特别是红细 胞管型，多提示为肾小球源性血尿。 n 3引起血尿的常见原因 临床上 98%的血 尿是由泌尿系统疾病引起，其中肾小球疾 病占 80以上。引起血尿的原因大致可分 为：泌尿系统本身疾病、尿路邻近器官疾 病波及尿路、全身性疾病和功能性血尿。 蛋白尿 n 1概念 常规尿蛋白定性试验 (醋酸加热 法或硫柳酸法 )呈阳性反应或尿蛋白量持续 超过 150mg/24小时称为蛋白尿。每日超过 3.5g/1.73m2。体表面积或 50mg/kg体重，称 大量蛋白尿或肾病范围蛋白尿。尿液中若 混入血、脓或阴道分泌物，可造成所谓 “ 假性蛋白尿 ” 。 蛋白尿的分 类 肾 小球性 蛋白尿 肾 小球 滤过 膜通透性增高或 损伤 ，致原尿中 滤 出的蛋白量超 过肾 小管重吸收能力。包括非 选 择 性蛋白尿、 选择 性蛋白尿 非 选择 性 蛋白尿 肾 小球 滤过 膜机械屏障受 损 ，血液中的大、小 分子量蛋白 质 不加 选择 地 滤 出。尿液中常可出 现 大分子蛋白 质 如 IgG、 C3甚至巨球蛋白等 选择 性蛋 白尿 病 变仅损 害 肾 小球 滤 膜的 电 荷屏障，使 负电 荷量减少。 则仅 有清蛋白的 滤过 增加，尿液中 出 现 以清蛋白 为 主的中分子蛋白 质 肾 小管性 蛋白尿 肾 小管重吸收功能受 损 ，使原尿中的蛋白 质 不 能充分被重吸收而致的蛋白尿，多 为 免疫球蛋 白 轻链 、 2微球蛋白、淀粉 酶 等小分子量蛋白 质 一般蛋白排泄量 2g 24小 时 溢出性蛋白尿 由于血 浆 中某种异常蛋白 质产 生 过 多 经肾 小球 滤过 的异 常蛋白 质剧 增，超 过 了 肾 小管的重吸收能力而 产 生的蛋白 尿。如免疫球蛋白 轻链 、血 红 蛋白等。常 见 于多 发 性骨髓 瘤的本 -周蛋白尿、溶血性 贫 血的血 红 蛋白尿 分泌性蛋白尿 由尿路炎症或 药 物刺激后分泌 IgA蛋白所致的蛋白尿 组织 性蛋白尿 为肾组织 受到破坏后 结 构分解， 细 胞 质 中的 酶 和蛋白 质释 出所致的蛋白尿，多 为 小分子蛋白 质 混合性蛋白尿 产 生蛋白尿的原因 较 复 杂 有 时 两种因素并存 生理性蛋白尿 一般程度 较轻 多 1g 24小 时 为发 作性去除 诱 因后 蛋白尿可迅速消失 功能性蛋白尿 运 动 、 发热 或寒冷等引起的 肾 血流 动 力学改 变 而出 现 的短 暂 性蛋白尿 体位性蛋白尿 多 见 于体型瘦 长 的青年男性。 对 持 续 性体位性蛋白尿 应长 期 观 察以排除病理性蛋白尿的可能 管型尿 n 1概念 管型尿是由蛋白质、细胞或细胞 碎片在肾小管内凝聚而成的圆柱体。正常 尿偶见透明管型。若 12小时尿沉渣计数管 型超过 5 000个，或镜检时发现大量透明或 其他类型的管型，称为管型尿。管型尿可 因肾小球或肾小管疾病而导致，也可因炎 症、药物刺激使黏蛋白分泌增多而形成， 如果少量透明管型出现并不代表肾脏有病 变。若管型尿与蛋白尿同时出现，则对肾 疾病有较大诊断意义。 管型 意 义 红细 胞管 型 常 见 于急性 肾 小球 肾 炎、急 进 性 肾 炎 白 细 胞管 型 对 活 动 性 肾 盂 肾 炎、 肾结 核或 间质 性 肾 炎有重要意 义 ，是区分上、下尿路感染的 依据之一 颗 粒管型 常 见 于各种 肾 小球疾病和 肾 小管 损伤 上皮 细 胞 管型 可 见 于 肾 小管急性炎症或坏死 时 蜡状管型 常 见 于慢性 肾 衰 n 一、肾小球疾病概述 n 肾小球疾病是指一组有相似的临床表现， 如蛋白尿、血尿、高血压等，病变主要累 及双肾肾小球的疾病。 n 肾小球疾病分为原发性、继发性及遗传性 。 二、急性肾小球肾炎 n 1临床特点 常因为 溶血性链球菌 (多为 A组 12型等 )感 染所致，通常前驱感染后 1 3周 (平均 10天左右 )急性起病。 有血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症。 n (1)血尿：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约 30%为 肉眼血尿、且为首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿，少 数患者 (20%)出现肾病综合征样大量蛋白尿。 n (2)水肿： 80%以上出现水肿，以晨起眼睑水肿明显，可 伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数严重者波及全身。 n (3)高血压：约 80的患者出现一过性轻、 中度高血压，常与水、钠潴留相关，利尿 后血压可逐渐恢复正常。 n (4)肾功能异常：早期可出现一过性肾小球 滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质 血症，多于 l 2周尿量增加，肾功能在利尿 数日后逐渐恢复正常。极少数为急性肾衰 竭，酷似急进性肾炎。 n 2免疫与病理 起病初期血清补体 C3及总 补体下降， 8周内逐渐恢复正常。血清抗链 球菌溶血素 “ O” 滴度升高提示近期内曾有 链球菌感染。部分患者循环免疫复合物及 血清冷球蛋白可呈阳性。 n 3治疗原则 以休息和对症治疗为主。急性肾衰 者可行透析治疗。本病为自限性疾病，不宜使用 糖皮质激素和细胞毒药物。 n (1)一般治疗：急性期卧床，待症状好转渐活动 。同时给予低盐饮食（ 3g/d)，氮质血症期应限 制蛋白质的摄入，并以优质蛋白质为主。 n (2)控制感染，对感染者可酌情选用青霉素成大 环内酯类抗生素，对无感染灶存在者使用抗生素 的必要性尚有争议。 n (3)对症处理，包括利尿消肿，降血压，预防心 脑并发症。 n (4)透析治疗：少数急性肾衰竭应予透析。 n (5)中医中药治疗。 n （一）概念 以急性肾炎综合征起病、肾功 能急剧恶化、早期出现少尿型 急性肾功能 衰竭 为特征，病理呈新月体肾小球肾炎的 一组肾小球疾病。若病理证实在肾小球中 有大量的（ 50） 大新月体形成 ，即呈 新月体肾炎则诊断确立。 三、急进性肾小球肾炎 n 分型 n I型血清抗肾小球基膜抗体阳性 n 好发于青、中年。 n 型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降 n 型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性 n 中、老年，男性多见。 n 型：有肾小球基底膜抗体且 ANCA(+)。 n V型：既无 ANCA，也无抗肾小球基底膜抗 体或循环免疫复合物。 n （二）诊断 n 凡急性肾炎综合征患者出现肾功能急剧恶化，无 论是否达到少尿型急性肾衰，均应疑及本病而及 时做肾活检，若病理证实在肾小球中有大量的（ 50）大新月体形成，即呈新月体肾炎则诊断 确立，排除继发性急进性肾炎后可诊断为原发性 急进性肾小球肾炎。 n （三）治疗 n 1、强化血浆置换疗法： I型、 型 n 2、甲泼尼松龙 冲击伴环磷酰胺 治疗： 型 、 型。 n 四、慢性肾小球肾炎 n （一）临床表现 n 1.蛋白尿多为 1 3g d。 n 2.血尿及管型尿 为肾小球源性血尿，镜下血尿多 见，可出现颗粒管型，晚期可见蜡样管型 n 3.水肿 多为眼睑和（或）下肢轻 -中度凹陷性水肿 n 4.高血压 多为轻 -中度高血压。 n 5.肾功能损害 多呈慢性进行性肾功损害，但在感 染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况 下，肾功能多急剧恶化。 n 6.肾衰竭时常伴有贫血。 n （二）诊断和鉴别诊断 n 1.诊断 凡有尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿 ）、水肿及高血压史一年以上，无论有无肾功能 损害均应考虑本病 n 2 .肾活组织检查可确诊 n 3 .与急性肾小球肾炎鉴别（ -溶血性链球菌、 临床表现、实验室检查： 血清 C3降低 8周左右恢复 ，有自愈倾向 ） n 4.隐匿性肾小球疾病：无水肿、高血压及肾功能 减退，仅在尿检时发现血尿和 （或）蛋白尿。 n （三）治疗 n 1.治疗目标 应以防止或延缓肾功能进行性 恶化， 改善或缓解临床症状及防治并发症 为主要目的，不以消除血尿或轻微蛋白尿 为目标。一般 不主张积极应用糖皮质激素 和细胞毒药物。 n 2.治疗方法 n （ 1） 限制食物中蛋白质及磷摄入量 ：一般 蛋白质应控制在 0.6g0.8g/（ kgd ），磷 限制在 600800mg d以内，可根据肾功能 调整。 n 2.治疗方法 n （ 2） 积极控制高血压 ：限制钠盐摄入（ 3g d），应用利尿药、血管紧张素转换酶 抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、 受体 阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂等。 力争把血压控制在理想水平， 即当尿蛋白 1g d，血压应控制在 125 75mmHg以下 ；尿蛋白 1g d，血压控制可放宽到 130 80mmHg以下 n （ 3）血小板解聚药：应用大剂量的双嘧达 莫（ 300 400mg d