高血压急症教学课件_1

高血压急症高血压急症 孔宏亮孔宏亮 郑州大学附属第二医院郑州大学附属第二医院 高血压急症 hypertensive emergencies, HE 是指原发性和继发性高血压患者，在诱因 作用下，血压急剧显著升高，同时伴有心 、脑、肾等重要靶器官急性损害切可危及 生命的临床综合征。 高血压次急症 hypertensive urgencies,HU 仅有血压显著升高，而不伴有靶器官新近 或急性功能损害。 高血压急症分类 根据临床特征 高血压危象（ hypertensive crisis） 高血压脑病（ hypertensive encephalopathy） 急进型恶性高血压（ accelerated malignant hypertension ） 高血压急症和高血压次急症的主要异同点高血压急症和高血压次急症的主要异同点 高血压急症 高血压次急症 症 状 有 可 没有 急性血压升高 是 是 急性靶器官损害 有 无 住院 需要 不需要 加强监护 需要 不需要 治疗途径 静脉 口服 血压下降速率 控制性降压 数小时至数天 评估有无继发性高血压 需要 需要 高血压急症临床特点 & 血压急剧升高，患者收缩压（ SBP ） 210 240mmHg， DBP 120 130mmHg & 头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、 心悸、气急和视力模糊等 & 靶器官损害征象 靶器官损害征象 心血管系统 急性心力衰竭或心肌缺血：如发绀 、呼吸困难、肺部啰音，缺血性胸痛、心率 加快、心脏扩大等 中枢神经系统 脑血管意外 肾脏 少尿、无尿、蛋白尿、管型型、血肌酐和 尿素氮升高 眼底 眼底渗出、出血甚或视乳头水肿 急进型高血压视网膜病变为 级（视网膜动脉硬化伴出血） 急进型恶性高血压视网膜病变 为 级（视网膜动脉硬化、出 血、渗出合并视乳头水肿） 从临床角度看，急进型恶性高 血压可看作是急进型高血压的 晚期阶段。 接诊后，病史询问和体检应简单而 又有重点以尽快鉴别 HE和 HU 高血压病史、用药情况、有无其他 心脑血管疾病和肾脏疾病史等 除血压外，应仔细检查心、脑、肾 和眼底，了解靶器官损害程度 评估有无继发性高血压 心、脑、肾和眼底实验室检查 治疗原则治疗原则 尽早适宜药物控制性降压 一般治疗 住院治疗 正确体位 酌情镇静以消除恐惧 监测血压、尿量和生命体征 靶器官功能状况 降压目标 渐进地将血压调控至靶标，最大 程度防止或减轻心、脑、肾等靶 器官损害 一般 HE: 24小时内将血压降低至 原来血压水平的 20-25， 48小时 内血压不低于 160/100mmHg，然后 尽可能在 1-2周内将血压稳定到正 常水平 高血压脑病 排除性诊断，需排除出血性和缺血 性脑卒中及蛛网膜下腔出血 降压目标 同控制性降压 药物选择 拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、 尼卡地平等。 脑出血 200/110mmHg 或平均动脉 压 130mm Hg 时应该经静脉控 制性降压 同时应脱水治疗降低颅内压 可选用拉贝洛尔、卡托普利和尼 卡地平等。 缺血性脑卒中 血压升高可能系应激、膀胱充盈、疼痛、颅内压 升高等所致 可能不经任何特殊治疗血压即可下降 应激因素消除后，血压可自行下降 降低颅内压也可能致血压下降 仅在溶栓（防止溶栓治疗时高血压引起出血 ，血压达 185/110mmHg就应降压至 200/130 mmHg）时应控制 性降压 一般选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、 硝普钠、非诺多泮和酚妥拉明等 美国卒中协会（ ASA）推荐的急性缺 血性卒中血压升高的处理方法 血 压 水平（ mmHg） 处 理 A. 不适合溶栓治 疗 者 SBP 220或 DBP 120 观 察，除非有其他 终 末器官受累如主 动 脉 夹层 、 急性心肌梗死、肺水 肿 或者高血 压脑 病 治 疗 卒中的其他症状如 头 痛、疼痛、 烦 躁、 恶 心 和呕吐 治 疗 卒中的其他急性并 发 症、包括低氧、 颅 内 压 升高、 癫痫 或者低血糖 SBP 220或 DBP 121 140 拉 贝 洛 尔 10 20mg静注， 时间 超 过 1 2min，每 隔 10min可重复或加倍 给药 （最大 剂 量 300mg）； 或者尼卡地平 5mg/h静脉 输 注作 为 初始 剂 量；每隔 5min滴速可增加 2.5mg/h以达到 预 期效果，直至最 大滴速 15mg/h，目 标 是使血 压 降低 10 15 DBP 140 在持 续 血 压监测 下，硝普 钠 初始 剂 量 0.5g/kgmin 静注，目 标 是使血 压 降低 10 15 B. 适合溶栓治 疗 者 治 疗 前 SBP 185或 DBP 110 拉 贝 洛 尔 10 20mg静注， 时间 超 过 1 2min，可重复 给药 1次或者硝酸甘油 贴 膜 1 2英寸； 如果血 压 没有降低或不能 维 持在 预 期的水平（收 缩压 185和舒 张压 110）， 则 不能接受 rtPA治 疗 治 疗 期 间 或治 疗 后 1. 监测 血 压 前 2h每 15min测 量 1次血 压 ，随后 6h每 30min测 量 1次， 然后 16h每 1h测 量 1次 2. DBP 140 硝普 钠 0.5g/kgmin静注作 为 初始 剂 量，滴注至 预 期的 血 压 水平 3. SBP 230或 DBP121 140 拉 贝 洛 尔 10mg静注， 时间 超 过 1 2min，每隔 10min可 重复或加倍 给药 直至最大 剂 量 300mg，或者 给 予拉 贝 洛 尔 初始 剂 量后开始 2 8mg/min静滴；或者尼卡地平 5mg/h静脉 输 注作 为 初始 剂 量；每隔 5min滴速可增加 2.5mg/h以达到 预 期效果，直至最大滴速 15mg/h。如果 血 压 仍未控制，可考 虑 使用硝普 钠 4. SBP180 230或 DBP105 120 拉 贝 洛 尔 10mg静注， 时间 超 过 1 2min，每隔 10 20min可重复或加倍 给药 直至最大 剂 量 300mg，或者 给 予拉 贝 洛 尔 初始 剂 量开始 2 8mg/min 蛛网膜下腔出血 控制性降压 首选尼莫地平，尚可用尼 卡地平、乌拉地尔、拉贝 洛尔等。 急性冠状动脉综合征 降压目标 疼痛消失和舒张压 100mmHg 药物选择 硝酸甘油、艾司洛尔、拉 贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司 匹林等 开通病变血管至关重要 急性心力衰竭肺水肿 治疗紧急度 1h 降压目标：降至正常 药物选择：硝酸甘油、依 那普利拉、硝普钠、非诺 多泮、利尿剂、吗啡、洋 地黄制剂等 主动脉夹层 在保证脏器足够灌注前提下，力求血压维持 在尽可能低的水平（ 15 30分钟内使收缩 压低于 100-120 mmHg, 心率 60-75bpm ） 首选 受体阻滞剂 (如艾司洛尔或美托洛尔 ) 和血管扩张剂联合应用（如硝普钠、非诺多 泮） 对有手术指征者应紧急支架介入或手术治疗 急性肾功能衰竭 治疗紧急度： 24 48h 降压目标：降至正常 首选非诺多泮，尚可选 用乌拉地尔、拉贝洛尔 、尼卡地平等。 子痫 治疗紧急度： 6 24h 降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇 SBP 170 180mmHg 或 DBP 105 110mmHg 时，静脉用降压药物 ，在分娩前保证 DBP 90mmHg ， DBP 90mmHg 会增加胎儿死亡风险 硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选 择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼 卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响 ，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲 基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗 剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙 离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌 和低血压反应。 儿茶酚胺危象 治疗紧急度 1h 降压目标 降至正常 药物选择 酚妥拉明、尼卡地平 、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多 泮等 应避免单独运用 受体阻滞剂 围手术期高血压 去除诱因 如疼痛、低氧血症、高碳酸 血症、憋尿、血容量过多、血容量过低 、持续呕吐及焦虑等 治疗紧急度 12h 降压目标是使血压降至正常 药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉 地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（ 尼卡地平、维拉帕米） 硝普钠 （ sodium nitroprusside） 起效快、持续时间短（数秒内起 效，血浆半衰期 3 4min，停 药 后 血压在 1 10min内回到治疗前水 平） 起始剂量 10-25g/min ，可每隔 5 -10min增加剂量，直至达到血压 目标值 硝酸甘油（ nitroglycerin） 5 100g/min 静脉滴注， 2 5min起效，停药后作用可持续 5 10min 副作用 头痛、恶心呕吐、心动 过速等 主要用于治疗合并急性冠状动脉 综合征、急性左心衰竭肺水肿、 冠脉搭桥术和大的肺内短路时 非诺多泮（ fenoldopam ） 选择性多巴胺（ DA1 ）受体激 动剂 0.1 0.6g/ （ kg.min），静 脉滴注 5min内起效， 15min达到 最大效果，作用持续 30 60min 各种高血压急症首选药物之一 ，尤其伴肾功能损害者 依那普利拉（ enalaprilat） p目前唯一可注射给药的 ACEI类药物 p1.25mg/次 5min内 IV，每 6h1次；每 12 24h增加 1.25mg/次，最大每 6h 5mg 。 15min内起效，作用 可 持续 12 24h p可有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动 脉狭窄患者）。肾动脉狭窄和孕妇禁 用 尼卡地平（ nicardipine） 二氢吡啶类钙拮抗剂 起始剂量 5.0mg/h，然后渐增加（可达 5 15mg/h）至预期效果，血压稳定后， 一般不需进一步调整剂量。静脉滴注 5 10min起效，作用持续 1 4h（长时间使 用后持续时间可超过 12h） 副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反 射性心动过速等 因其可能诱发反射性心动过速，在治疗 合并冠心病时宜加用 受体阻滞剂 拉贝洛尔（ labetalol） 联合 和 肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药 和 阻滞比例 1： 7 多数在肝脏代谢，代谢产物无活性 可 20mg负荷量静脉推注，可间隔 10分钟重复 20-80 mg直至理想效果（总剂量不应超过 200mg），一般推 注后约 5-15分钟内出现最大效应，维持 2-4小时 可应用于各种高血压急症不良反应、禁忌症同其他 受体阻滞剂 脂溶性差，很少通过胎盘，适应于 妊娠高血压急症 艾司洛尔（ esmolol ） 选择性短效 阻滞剂，经红细胞水解而不 依赖于肝、肾 静脉注射 60s内起效，作用持续 10 20min 首次负荷量 500g/kg 于 1min内注射，接着 25 50g/ （ kg.min）持续静脉滴注，可 以每 10 20min增加 25g/ （ kg.min），直 至血压满意控制，最大剂量可达 300g/ （ kg.min） 可有乏力、低血压、心动过缓 和 多汗等 适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多 数临床类型的 HE，尤其是围手术期高血压 酚妥拉明（ phentolamine ） 非选择性 受体阻滞剂， 5 10mg/次静脉注 射， 1 2min内起效，作用持续 10 30min 适用于儿茶酚胺 诱发的高血压危象 、嗜鉻细胞 瘤危象 因其易致反射性心动过速而诱发心绞痛和心肌 梗死而禁用于 ACS 可 有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、 恶心呕吐等 乌拉地尔（ urapidil）又名压宁定 具有外周（主要阻断突触后 1受体，突触前 2阻滞作 用较弱）和中枢 【 激动 5羟色胺 -1A（ 5-HT1a）受体 】 双重降压作用 静脉 T1/2为 2.7小时。缓慢静注 10-50 mg ， 5分钟 内即可起效，继以 2 mg/min 静脉点滴，根据血压调 整剂量 无