高质量降压对临床实践的启示刘国仗

高质量降压对临床实践的启示 北京阜外医院 刘国仗 2009-05 高质量降压药 强效 、长效 、平稳降压 逆转靶器官损害 不影响糖脂等代谢 减少心血管事件与死亡 指南明确指出：降压是治疗获益的根本 2007 年 ESC/ESH高血压防治指南 控制血压和降低总 CV危险同样重要 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 与降压带来的保护益处相比较，降压外 的治疗益处相当的小（仅占 5%-10%）。 2007年 ESC/ESH高血压防治指南： 血压达标的标准更为严格 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 138 mmHg 82 mmHg 180 160 140 120 100 80 60 0 2 4 8 12 18 36 70 87 mmHg 第 1年周 收缩压 舒张压 173 mmHg 99 mmHg 第 2年 第 3年 第 4年 拜新同组 利尿剂组 WHO/ISH 推荐的目 标收缩压 WHO/ISH 推荐的目 标舒张压 INSIGHT试验： 高血压患者，拜新同有效降压达标 Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672. Mancia 356:366 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756 相对于其他降压药物， 拜新同 的单药降压达标率更高 单个药物 37%63% 降压药物的选择 降压作用应持续 24小时，可通过诊室或家 中血压测量或动态血压监测确认 最好选择 1天服用 1次、降压作用持续 24小 时的药物 ，因为患者对这种简单治疗的依从性 较好 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 2007年 ESC/ESH高血压防治指南 T/P比率： FDA评价降压 药物疗效持久的金指标 FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂 校正后的 T/P比率不应小于 50%-66% T/P比率越接近 1越理想 T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导 致的致死率 Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30. 拜新同 T/P比率很高，降压更平稳 拜新同 1 氨氯地平 2 非洛地平缓释片 3 0 20 40 60 80 100 120 30-45% 56% 56% 109.3% 98.6% 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 1. J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. 2. European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1. 3. American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11). FDA对 T/P比 的最低要求 荟萃比较 平均 T/P比率 ： 拜新同高于氨氯地平和非洛地平 Faiez Zannad, Agnes Matzinger, and Jerome Larche, Am J Hypertens 1996; 9:633-643. 收缩压 舒张压 拜新同组 收缩压 舒张压 氨氯地平组 收缩压 舒张压 非洛地平缓释片组 从长效到平稳降压 越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护 靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动。 Journal of Clinical Cardiology, 2005.03. 60 80 100 120 140 160 180 8am 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10am 动态血压 （ mmHg） NO YES 颈动脉基底膜厚度 （ IMT ） mm/ 年 白昼血压变异 15mmHg 白昼血压变异 0.05 Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 新发心衰 顽固性 心绞痛 任何卒中或 TIA 致残性卒中 冠脉造影 拜新同 组终点事件的变化率 (%) 伴高血压的冠心病患者： 拜新同 显著降低各项心脑血管事件 *P 值均小于 0.05 -50 -40 -30 -20 -10 0 Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. * - 38 * - 33 * - 28 - 23 * - 16 FEVER:非洛地平不能减少 新发糖尿病与肾衰 *P均 0.05 Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 INSIGHT: 拜新同显著新发减少糖尿病 0 2 4 6 1.3 3.0 2.1 5.3 痛风 外周 血管疾病 P 0.01 P 0.01 4.3 5.6 新发糖尿病 P = 0.02 利尿剂联合用药 患者百分数 (%) 8 拜新同 Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672. INSIGHT： 拜新同延缓肾功能恶化 GFR 肾小球滤过率 (mL/min) 75 70 65 P0.05 基线 1年 2年 3年 研究结束 利尿剂组 拜新同组 患者发生临床相关肾功能下降 ： 拜新同 组 1.8%，利尿剂 组 4.6% (组间比较 P0.001) Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672. * 肾功能损伤定义： 两次 测量 结果，肾小球 滤过 率与 基线 值相比 降低 均 超过 25% 1.8 4.6 组间比较 P 0.0001 5 4 3 2 1 0 硝苯地平控释片 组 利尿剂 组 肾 功能损害发生 率 (%) INSIGHT：硝苯地平控释片 显著减少肾功能损害的发生 Brown MJ.Lancet 2000;356:366. Hansson L, Lindholm L,et al. Lancet 1999; 354: 1751-1756 2.0 1.04 (0.86-1.26) 0.67 0.77 (0.61-0.96) 0.018 1.02 (0.84-1.24) 0.84 0.95 (0.83-1.08) 0.42 1.03 (0.89-1.19) 0.71 0.98 (0.74-1.31) 0.91 1.10 (0.90-1.34) 0.37 0.78 (0.63-0.97) 0.025 RR(95% CI) p 依那普利 /赖诺普利更好 ( n=2205) 非洛地平 /依拉地平更好 (n=2196) 0.5 1.0 心血管死亡率 心梗 卒中 主要心血管事件 总体死亡率 糖尿病发生 房颤发生 充血性心衰 STOP-2研究：非洛地平减少心梗不如 ACEI JMIC-B：对于高血压合并冠心病者，长 效硝苯地平显著减少心绞痛入院 0 10 20 30 40 50 60 70 心绞痛入院 P=0.01 Yoshiki Yui, Eiji Shinoda, Kazuhisa Kodama, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:20192026. 发生率（） ACEI组 硝苯地平组 大型循证试验 比较 药 物 国 际 循 证试验 名称 研究涉及 领 域 硝苯地平控 释 片 ACTION INSIGHT JMIC-B ENCORE J-MIND NICE-combi ADVANCE-combi PRESERVE 冠心病 高血 压 糖尿病 血管内皮保 护 高血 压 冠心病 肾 保 护 药 物 联 用 左室肥厚患者 非洛地平 HOT FEVER 高血 压 高血 压 硝苯地平控释片的证据诸多，涉及多个领域 非洛地平并无冠心病领域的证据 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 15000 200001000050000 至 2009年 1月， PubMed上已发表的三种 CCB研究数量 19935 2718 1324 研究数量 /sites/entrez 安全与有效性 STONE 高血压人群获益 INSIGHT 减缓糖尿病肾病进展 J-MIND 逆转左室肥厚 PRESERVE 血管内皮保护 ENCORE 冠心病人群获益 JMIC-B