第二章事故致因理论ppt课件

第二章 事故致因理论 第一节 事故及其主要影响因素 第二节 事故的基本特征 第三节 事故模式理论 第四节 事故的预防原则 第五节 事故统计与分析 第一节 事故及其主要影响因素 一、事故及其分类一、事故及其分类 r 事故的概念事故的概念 灾害灾害 ： （ 1）自然灾害）自然灾害 指人的能力无法控制的自然事件，可采指人的能力无法控制的自然事件，可采 取的措施：减轻灾害取的措施：减轻灾害 防灾工程。防灾工程。 （ 2）人为灾害）人为灾害 由于人的管理或操作失误所造成的不幸由于人的管理或操作失误所造成的不幸 事件，预防是可能的事件，预防是可能的 安全工程的主要研究对象。安全工程的主要研究对象。 事故事故 ：是人们：是人们 在实现其目的的行动过程中在实现其目的的行动过程中 ， 突然发生突然发生 的的 、迫使其原有目的的、迫使其原有目的的 行动暂时或永远终止行动暂时或永远终止 的一种意外的一种意外 事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。 工伤事故： 企业的职工为了生产和工作，在生产时间 和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素 的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的 环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂 时地或长期地丧失劳动能力的事故。包括因工伤亡事故 和非因工伤亡事故。 生产事故：生产事故： 是指企业在生产过程中突然发生的、伤害是指企业在生产过程中突然发生的、伤害 人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。如设人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。如设 备事故、人身伤亡事故、险肇事故。备事故、人身伤亡事故、险肇事故。 第一节 事故及其主要影响因素 对工伤的规定 （ 7条） ： 从事本岗位工作或者执行起源临时指定或同意的工作的； 在紧急情况下从事对企业或社会有益的工作，如：抢险、救灾、 救人的； 从事与企业工作有关的研究、发明、创造或技术改造工作的； 在企业的工作区域遭受非本人所能抗拒的意外灾害的； 在生产或工作中因为所从事的工作性质而造成职业病的； 集体乘坐本单位的车辆参加工作性会议、听报告或参加领导指派 的各种劳动，发生交通事故或意外事故的； 企业以临时工棚作为集体宿舍而发生倒塌的； 第一节 事故及其主要影响因素 比照工伤类（ 10条）： v 因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的； v 在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作 ，这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证； v 工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的； v 由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故； v 伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的； v 在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为 进行斗争而遭受伤害的； v 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； v 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； v 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的 ； v 到医院就医发生严重医疗事故的。 第一节 事故及其主要影响因素 r事故分类 事故构成要素： 伤害部位、伤害种类、伤害程度 。 伤害部位 包括：头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、 手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘膜、内脏、血液 、神经末梢、中枢神经等。 伤害种类 包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧 伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息等。 伤害程度 包括：我国分为死亡、重伤、轻伤；国外分为死亡 、丧失劳动能力 (终止致残 )，部分丧失劳动能力 (局部致残 )，暂 时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。 第一节 事故及其主要影响因素 事故类别： v 根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况 ，可将事故分为 20类： (1)物体打击； (2)车辆伤害； (3)机器工具伤害； (4)起重伤害； (5)触 电； (6)淹溺； (7)灼烫； (8)火灾； (9)刺割； (10)高处坠落； (11)坍塌 ； (12)冒顶片帮； (13)透水； (14)放炮； (15)火药爆炸（指生产、运 输、储藏过程中发生的爆炸）； (16)瓦斯爆炸 (包括煤粉爆炸 )等； (17)锅炉和受压容器爆炸； (18)其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢 水包爆炸等）； (19)中毒和窒息； (20)其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤 、野兽咬伤等）。 第一节 事故及其主要影响因素 表表 2-1 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表年我国工矿企业伤亡事故情况表 事故事故 类型类型 物体物体 打击打击 车辆车辆 伤害伤害 机械机械 伤害伤害 起重起重 伤害伤害 触电触电 淹溺淹溺 灼烫灼烫 火火 灾灾 高处高处 坠落坠落 坍塌坍塌 起数起数 1195 685 1596 538 858 103 199 91 1761 780 死亡死亡 922 616 588 443 861 149 88 220 1491 1183 重伤重伤 252 109 878 126 53 1 140 147 384 277 事故事故 类型类型 冒顶冒顶 片帮片帮 透水透水 放炮放炮 火药火药 爆炸爆炸 瓦斯瓦斯 爆炸爆炸 锅炉锅炉 爆炸爆炸 容器容器 爆炸爆炸 其它其它 爆炸爆炸 中毒中毒 和窒和窒 息息 其它其它 伤害伤害 起数起数 1991 147 263 122 228 14 59 129 568 634 死亡死亡 2369 488 314 281 1357 19 80 165 1152 208 重伤重伤 75 6 42 97 187 15 50 136 103 211 第一节 事故及其主要影响因素 v按 伤害程度 分类： 我国 分为死亡、重伤、轻伤。 死亡 ：是指其损失工作日为 6000日及以上，这是根据我国职 工的平均退休年龄之和计算出来的。 重伤 ：是指其损失工作日为 105个工作日以上（含 105个工作 日）， 6000工作日以下的失能伤害。 轻伤 ：是指其损失工作日为 1个工作日以上（含 1个工作日） ， 105个工作日以下的失能伤害。受伤者暂时不能从事原岗 位工作。 第一节 事故及其主要影响因素 v 根据 事故严重程度 进行分类： 轻伤事故：仅发生轻伤的事故。 重伤事故：仅发生重伤但是没有死亡的事故。 死亡事故：一次事故中死亡 1-2人的事故。 重大伤亡事故：一次事故中死亡 3-9人的事故。 特大伤亡事故：一次事故中死亡 10-29人以上的事故。 特别重大死亡事故：发生 30人及以上的死亡事故 第一节 事故及其主要影响因素 v按 经济损失 程度分类： 一般损失事故：指经济损失小于 1万元的事故； 较大损失事故：大于 1万元，小于 10万元的事故； 重大损失事故：大于 10万元，小于 100万元的事故； 特大损失事故：大于 100万元。 第一节 事故及其主要影响因素 v按 受损方式 分类： 火灾及爆炸事故：由可燃物质燃烧或爆炸引起 破裂及崩塌事故：指高压容器破裂、钢丝绳断裂、构筑 物或机械设备及装置倒塌等 工业中毒事故：人体接触有毒物质或吸入有毒物质 劳动伤害事故：如坠落、重物压伤、触电、跌倒引起的 骨折、挫伤、烧伤、创伤等 第一节 事故及其主要影响因素 v根据灾害等级 划分：一般以县（市）、区为单位进行： 小灾：凡绝收面积在 5000亩以下或倒塌房屋 100间以下或 死亡 10人以下。 中灾：绝收面积在 5000-20000亩或倒塌房屋 100-500间或 死亡 10-20人。 大灾或特大灾：绝收面积在 20000亩以上或倒塌房屋 500 间以上或死亡 20人以上。 第一节 事故及其主要影响因素 二、工伤事故的主要影响因素 r人的原因 （ 包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和 有关人员等 ） 人为失误的表现形式 ：未经许可进行操作，忽视安全 ，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装 置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或 违章作业；不安全装载、堆放、组合物体；采取不安 全作业姿势或方位；注意力分散，嬉闹、恐吓等。 产生 不安全行为原因 ：缺乏安全知识和经验、注意力 不集中、生理缺陷等。与人的 素质、训练、教育 有关 第一节 事故及其主要影响因素 r物的原因 （包括原料、燃料、动力、设备、成品、半成品等） 主要包括 ： 设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化； 存在危险物和有害物； 工作场所的面积狭小或有其它缺陷； 安全防护装置失灵； 缺乏防护用具和服装或有缺陷； 物质的堆放、整理有缺欠； 工艺过程不合理，作业方法不安全等。 物的不安全状态 是 构成 事故的基础。 第一节 事故及其主要影响因素 r环境的原因 ： 主要包括： 自然环境异常 ：即岩石、地质、水文、气象等恶劣条件 ； 生产环境不良 ：即照明、温度、湿度、通风、采光、噪 声、振动、空气质量、颜色等方面的直接原因 不安全的环境是 引起事故的物质基础 。它是事故的直接 原因。 第一节 事故及其主要影响因素 r管理的原因： （管理的缺陷） 主要包括： 技术缺陷； 劳动组织不合理； 教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺 乏安全知识； 人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷等； 没有安全操作规程或不健全，现场工作缺乏检查指导。 管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得 以存在的条件。 第一节 事故及其主要影响因素 r事故处置情况： 对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应； 一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事 态恶化和扩大事故； 抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。 第一节 事故及其主要影响因素 表表 2-2 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表（按事故原因）年我国工矿企业伤亡事故情况表（按事故原因） 总总 计计 死亡死亡 3-9人人 死亡死亡 10人以上人以上 起起 数数 死死 亡亡 起起 数数 死死 亡亡 起起 数数 死死 亡亡 总总 计计 12018 13093 564 2334 60 1195 技术、设计有缺陷，安技术、设计有缺陷，安 全设施缺少或有缺陷全设施缺少或有缺陷 2511 2967 129 534 14 291 生产场所环境不良生产场所环境不良 1820 2446 116 499 13 231 个人防护用品缺乏个人防护用品缺乏 或有缺陷或有缺陷 422 404 8 28 没有安全操作规程没有安全操作规程 或不健全或不健全 351 524 30 123 6 126 违反操作规程或劳违反操作规程或劳 动纪律动纪律 4600 4830 199 801 19 433 劳动组织不合理劳动组织不合理 137 115 5 17 对现场工作缺乏检对现场工作缺乏检 查或指挥错误查或指挥错误 432 416 14 56 1 15 教育培训不够、缺教育培训不够、缺 乏安全操作知识乏安全操作知识 413 321 7 23 1 14 其他其他 1332 1070 56 253 6 85 1、事故的因果性 ： 事故是许 多因素互为因果连续发生的结果 （内部原因和外部原因，直接原 因和间接原因，主要原因和次要 原因）。 2002年年 月日上午月日上午 时分，鸡西矿业集团时分，鸡西矿业集团 城子河煤矿发生特大城子河煤矿发生特大 瓦斯瓦斯 爆炸爆炸 事故，死亡事故，死亡 124人。人。 第二节 事故的基本特征 大量的事故调查、统计、分析大量的事故调查、统计、分析 表明，事故有其自身特有的属表明，事故有其自身特有的属 性。掌握和研究这些特性对于性。掌握和研究这些特性对于 指导人们认识事故、了解事故指导人们认识事故、了解事故 和预防事故具有重要意义。和预防事故具有重要意义。 2、事故的偶然性：、事故的偶然性： 从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了 事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故。这种偶然性表事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故。这种偶然性表 现在：现在： 第二节 事故的基本特征 对特定的事故，其发生的时间、地点、对特定的事故，其发生的时间、地点、 状态等均无法预测（如火灾等）；状态等均无法预测（如火灾等）； 事故是否产生后果，以及后果的大小如事故是否产生后果，以及后果的大小如 何难于预测；何难于预测； 反复发生的同类事故并不一定产生相同反复发生的同类事故并不一定产生相同 的后果。的后果。 3、事故的必然性、规律性 ： 事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果。事故因素及其 因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。 第二节 事故的基本特征 必然性来自因果性，深入探查、了必然性来自因果性，深入探查、了 解事故因素关系，就可以发现事故解事故因素关系，就可以发现事故 发生的客观规律，从而为防止发生发生的客观规律，从而为防止发生 事故提供依据；事故提供依据； 事故的必然性中包含着事故的必然性中包含着 规律性规律性 。既。既 为必然，就有规律可循。为必然，就有规律可循。 4、事故的潜在性： 事故在未发生和造成损失之前，有一个孕育发展过程，这就 是事故的潜在性。 事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶 性事故。 第二节 事故的基本特征 5、事故的再现性：、事故的再现性： 如果没有真正地了解事故发生的原因，如果没有真正地了解事故发生的原因， 并采取有效措施去消除这些原因，就会并采取有效措施去消除这些原因，就会 再次出现类似的事故，即事故具有再现再次出现类似的事故，即事故具有再现 性的现象，但完全相同的事故是不会再性的现象，但完全相同的事故是不会再 次出现。次出现。 6、事故的预测性： 事故是可以预测的。根据对过去事故所积累的经验和知识，以 及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来 可能发生的事故进行预测。 第二节 事故的基本特征 p 事故预测所要做的工作 ： 在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种 可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系； 推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。 q 事故预测的目的： 在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减 少事故发生的可能性。 1. 事故模式理论： 是人们对事故机理所作的 逻 辑抽象 或 数学抽象 ，是描述事故 成因、经过 和后果 的理论，是研究 人、物、环境、管理 及 事故处理 这些基本因素如何作用而形成事 故、造成损失的理论。 p 几个世纪以来，人类主要是在发生事故后凭 主观推断事故的原因，由于事故发生的随机 性以及人们知识、经验的局限性，使得对事 故发生机理的认识变得十分困难。 第三节、事故模式理论 p事故致因理论是生产力发展到一定水平的产物 。在生产力发展的不同阶段生产过程中出现的 安全问题有所不同，尤其是随着生产方式的变 化，人在生产中所处的地位不同，引起人们安 全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不 同的事故致因理论。 p掌握事故致因理论有助于人们 认识事故本质 ， 指导事故调查、 事故分析及事故预防 工作。 第三节、事故模式理论 p事故模式理论的发展过程 在 20世纪 50年代以前，工业生产方式是利用机械的自动 化迫使工人适应机器，一切以机器为中心，工人是机器 的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中 的事故原因推到操作者的头上。 1919年，英国的 格林伍德 （ M Greenwood）和 伍兹 （ H Woods ） 经统计分析发现工人中的某些人较其他人更 容易发生事故。进而，在 1939年， 法默 （ Farmer）等人 据此提出了 事故频发倾向 的概念。 第三节、事故模式理论 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、 的人的内在倾向。工厂中少数工人具有事故频发倾 向，他们的存在是工业事故发生的主要原因。 1936年，美国人海因里希 （ W H Heinrich）在 工 业事故预防 一书中提出了事故因果连锁理论，认为 伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次 发生的结果，并用 多米诺骨牌 来形象地说明了这种因 果关系。这一理论建立了事故致因的事件链的概念， 为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。 第三节、事故模式理论 第二次世界大战后，科学技术有了飞跃的进步，不断出 现的新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给工业 生产及人们的生活面貌带来了巨大的变化，也带来了更 多的危险，同时也促进了人们 安全观念 的变化。 科技的发展把作为现代物质文明的各种工业产品送到人 们面前，这些产品产品中有些会威胁人的安全制造厂 家必须对其产品引起的事故完全负责 消费品安全法 人们对事故频发倾向的概念提出了新的见解。开始在事 故预防中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。 第三节、事故模式理论 1949年，葛登（ Gorden）利用 流行病传染机理 来论述事 故的发生机理，提出了 “流行病学方法 ”。 按照流行病学的分析，流行病的病因 有 3种，即当事者 的 特征 ； 环境特征 ； 致病媒介特征 。同样对于事故，一 要考虑人的因素，二要考虑环境的因素，三要考虑引起 事故的媒介。 这种理论比早期事故致因理论有了较大的进步，明确地 提出了 事故因素间的关系特征 ，认为事故是几种因素综 合作用的结果，并推动了关于上述三种因素的研究和调 查。 第三节、事故模式理论 1961年由吉布森（ Gibson）提出，并由哈登（ Hadden） 引申的能量转移论 ，是事故致因理论发展过程中的重要 一步。该理论认为，事故是一种不正常的、或不希望的 能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。 因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防 伤害事 故，并提出了防止能量逆流人体的措施。 1969年由瑟利 （ J Surry）提出的 瑟利模型 ，以人对信 息的处理过程为基础描述了事故发生的因果关系。该理 论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行 为失误，进而引发事故。 第三节、事故模式理论 1970年海尔（ Hale） “海尔模型 ”， 1972年 威格里沃思的 “ 人失误的一般模型 ”， 1974年 劳伦斯（ Lawrence） 提出的 “金矿山人失误模型 ”，以及 1978年安德森 等人对瑟利模型 的扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关 系问题。 1972年， 本纳（ Benner）提出了扰动起源事故理论 ，即 P 理论，指出在处于动态平衡的系统中，是由于 “扰动 ”的产 生导致了事故的发生。此后， 约翰 于 1975年提出了 “变化 - 失误 ”模型， 塔兰茨（ W.E.Talanch ） 在 1980年介绍了 “变 化论 ”模型， 佐藤吉信 在 1981年提出了 “作用 -变化与作用 连锁 ”模型，都从动态和变化的观点阐述了事故的致因。 第三节、事故模式理论 20世纪 80年代初期，人们又提出了轨迹交叉论 。该理论 认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安 全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时 空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。预防事故的 发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉，使 得对事故致因的研究又有了进一步的发展。 博德 在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现 代安全观点的事故因果连锁 管理失误论 。 亚当斯 (Edward Adaams)事故因果连锁模型 现场失误 北川彻三 的事故因果连锁理论基本原因：管理、学校 教育、社会或历史原因。 第三节、事故模式理论 目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模 型、多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹 交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模 型、能量意外释放论、能量转移理论、管理失误论等。 值得指出的是，到目前为止， 事故致因理论的发展还很 不完善 ，还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普 遍而有效的方法。某个事故致因理论只能在某类事故的 研究、分析中起到指导或参考作用。 第三节、事故模式理论 2. 常用的事故模式： 1） 事故因果类型 ： （ 1） 连锁型 ：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在 一定顺 序 下所产生的结果。 连锁型 A1 A2 A3 A4 事故 （ 2） 多因致果型 ：多种 各自独立 的 原因在 同一时间 共同导致事故的发生 多因致果型 A B E C D 事故 瓦斯爆炸 （ 3） 复合型 ：某些因素连锁，某些因素集中，互相 交叉 ， 复合 造成事 故。 2） 多米诺骨牌 理论 ： 伤亡事故的发生是一连串事件，按一 定顺序 互为因果依次发生 的结果。 多米诺骨牌模型 利用概率计算： P A0 =P A1 P A2 P A3 P A4 P A5 A1 A5这五个事件的概率都是 1的，所以 P A0 1，说 明伤亡事故的概率是很小的。 P A0 =P A1 P A2 0P A4 P A5 =0 3） 系统理论 ：把 人、机械 和 环境 作为一个 系统 (整体 )，研 究人、机、环境之间的 相互作用、反馈和调整 ，从中发 现事故的致因，揭示出预防事故的途径。 研究内容 ： （ 1）机械的状况、环境的状况； （ 2）人的特性状况； （ 3）人对系统中危险信号的理解； （ 4）机械的特性与人的特性匹配性； （ 5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系； 系统理论认为：事故的发生是来自 人的行为与机械 特性 之间的 失配或不协调 ，是多因素互相作用的结 果。 具有代表性的是 瑟利模型 及 安德森模型 。 （ 1） 瑟利模型 针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为 3个阶段， 即 人对危险的 感觉阶段、认识阶段和响应阶段 。 在这 3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失， 否则就会造成事故和损失。 第三节、事故模式理论 内容包括：内容包括： 危险构成危险构成 和和 危险输出危险输出 人、机和环境 迫近的危险 危险 构成 无危险 伤害或损害无伤害 对危险的构成有警告吗？ 感觉到了这警告吗？感觉 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 认识 行为响应 对危险的显现有警告吗？ 感觉到了这警告吗？ 认识到了这警告吗？ 知道如何避免危险吗？ 决定要采取行动吗？ 能够避免吗？ 感觉 认识 行为响应 危险 输出 Y Y Y Y Y Y N N N N N N Y Y Y Y YY N N N N NN 图 2-4 瑟利模型 瑟利模型的瑟利模型的 启示启示 ： 为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于 发现和识别危险发现和识别危险 。 危险的危险的 可接受性可接受性 问题，正确处理安全与生产的辩证关系问题，正确处理安全与生产的辩证关系 为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备 及时采取避免危险行为的能力。及时采取避免危险行为的能力。 （ 2） 安德森安德森 模型模型 （操作过程（操作过程 人的因素模式）人的因素模式） 针对具体针对具体 危险而言。危险而言。 安德森在瑟利模型的基础上安德森在瑟利模型的基础上 增加了一组问题增加了一组问题 ，所涉及的是：，所涉及的是： 危险线索的来源及可觉察性；危险线索的来源及可觉察性； 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。 社会：市场、法律 Y=是 N=否 企业：目标、策略 工作过程 客观的危险系统良好 1.过程是可控制的吗？ 2.过程是可观察的吗？ 3.察觉是可能的吗？ 4.对信息的理智处理是可能的吗？ 5.系统产生行为波动吗？ 6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？ 7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗？ 8.属于人的决策范围吗？ Y N Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N 瑟利模型 为何使人 遇到危险 安德森模型 (3) 系统理论的作用 （指导意义） 系统理论对改进 事故调查、事故预防，对有关事故的基本 研究 均指明了方向。 对事故调查的指导 ：运行系统的正常情况和反常情况 对事故预防的指导 ： 机械和操作者的可靠性 对基本研究的指导 ：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线 索所用的方法 4） 轨迹交叉理论 ： 基本思想 ： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果 。概括起来无外乎 人 和 物 两个发展系列。当人的不安全行为 和物的不安全状态在一定时间、空间发生了 交叉 ，能量 “逆 流 ”于人体时，伤害事故就会发生。 安全卫生安全卫生 管理的缺陷管理的缺陷 不安全、不不安全、不 卫生行为卫生行为 不安全、不不安全、不 卫生状态卫生状态 起因物起因物 致害物致害物 事故现场事故现场 人人 （物的原因） 间接原因 本质原因 （直接原因） （包括第三者） 伤害 接触 图 2-6 轨迹交叉论事故模型 5）能量转移论 ： p基本思想：不希望或异常的 能量转移 是伤亡事故的致因 。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而 事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。 p能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能 、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声 能和生物能等。 第三节、事故模式理论 能量引起的伤害分类： 第一类伤害是 由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值 的能量而产生的 。人体各部分对每一种能量都有一个损 伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人 体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。 安全电压 36V。 第二类伤害则是 由于影响局部或全身性能量交换引起的 。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一 氧化碳中毒等）。 第三节、事故模式理论 能量能否造成伤害及事故，主要取决于： 人所接触的 能量的大小 ，接触的 时间长短 和 频率 ， 力的集中程度 ， 受伤的部位 及 屏障设置的早晚 等。 首先确认某个系统内的所有首先确认某个系统内的所有 能量源，然后确定可能遭受能量源，然后确定可能遭受 该能量伤害的人员及伤害的该能量伤害的人员及伤害的 可能严重程度；进而确定控可能严重程度；进而确定控 制该类能量不正常或不期望制该类能量不正常或不期望 转移的方法。转移的方法。 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法：用能量转移的观点分析事故致因的基本方法： p用能量转移的观点分析事故致因的方法，可应用各种类 型的包含、利用、储存任何形式能量的系统，也可以与其 它的分析方法综合使用。但不适用于研究、发现的分析不 与能量相关的事故致因，如人为失误等。 p优点 ： 其一 是把各种能量对人体的伤害归结为 伤亡事故的直接原因 ，从而 决定了以对能量源及能量输送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的 最佳手段这一原则。 其二 是依照该理论建立对工伤事故的统计分类是一种可以全面概括 、阐明伤亡事故类型和性质的统计方法。 p不足之处 ： 理论上可行并且优越，实际应用存在困难。 对机械能的分类作更深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进 行分类。 3.事故致因理论的应用 p 根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律 工伤事故的发生的特性。 事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎为 “违章 ” 。 事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因 素，结合环境进行分析研究。 人、物、环境 (环境也可包含在物中 )都是受管理因素支 配的。 第三节、事故模式理论 3.事故致因理论的应用 p 根据事故致因理论，如何防止事故发生 人的因素（ 13） 物、环境及人机界面（ 13） 管理（ 12） 第三节、事故模式理论 一、事故的发展阶段： q 事故的发展可归纳为三个阶段： 孕育阶段； 生长阶段； 损失阶段。 二、事故法则（事故三角形）： v 事故法则即事故的统计规律，又称 129300法则。即 ，在每 330次事故中，会造成死亡重伤事故 1次，轻伤 、微伤事故 29次，无伤事故 300次。 第四节 事故的预防原则 v启示：要消除一次死亡重伤事 故以及 29次轻伤事故，必须首 先消除 300次无伤事故。安全工 作必须从基础抓起，如果基础 安全工作做得不好，小事故不 断，就很难避免大事故发生。 第四节 事故的预防原则 1 29 300 死亡、重伤事故死亡、重伤事故 轻伤、微伤事故轻伤、微伤事故 无伤事故无伤事故 v事故事故 法则阐明了法则阐明了 事故发事故发 生频率与伤害严重程度生频率与伤害严重程度 之间的普遍规律之间的普遍规律 ； v事故发生后造成严重伤事故发生后造成严重伤 害的可能性是很小的，害的可能性是很小的， 大量发生的是轻微伤害大量发生的是轻微伤害 或者无伤害，这也是为或者无伤害，这也是为 什么人们容易忽略安全什么人们容易忽略安全 问题的主要原因之一。问题的主要原因之一。 v 事故法则是从一般事故统计中得到的规律，其绝对数 字不一定适用于行业事故。为了进行行业事故的 预测 与评价工作，我们必须对行业事故的事故法则进行研究 。 对于采煤工作面所发生的顶板事故： 事故法则为： 死亡：重伤：轻伤：无伤 =1： 12： 200： 400 对于全部煤矿事故，事故法则为 死亡：重伤：轻伤 =1： 10： 300 日本重型机械和材料工业 ： 重：轻伤 =1： 8； 轻工业为： 重：轻伤 = 1： 32。 第四节 事故的预防原则 三、事故预防原则 1、 技术原则 ： p 消除潜在危险原则：从本质上消除事故隐患，其基本 作法是，以新的系统、新的技术和工艺代替旧的不安 全的系统和工艺，从根本上消除发生事故的可能性。 p 降低潜在危险严重度的原则：即在无法彻底消除危险 的情况下，最大限度地限制和减少危险程度。 p 闭锁原则：在系统中通过一些原器件的机器联锁或机 电、电气互锁，作为保证安全的条件。 第四节、事故的预防原则 p 能量屏蔽原则：在人、物与危险源之间设置屏障，防 止意外能量作用到人体和物体上，以保证人和设备安全 。 p 距离保护原则：当危险和有害因素的伤害作用随着距 离的增加而减弱时，应尽量使人与危害源距离远一些。 p 个体保护原则：根据不同作业性质和条件，配备相应 的保护用品及用具，以保护作业人员的安全与健康。 p 警告、禁止信息原则：采用光、声、色等其它标志， 作为传递组织和技术信息的目标，以保证安全。 p 此外，还有时间保护原则，薄弱环节原则，坚固性原 则，代替作业人员原则等，可以根据需要，确定采取相 关的预防事故的技术原则。 第四节、事故的预防原则 （ 1）系统整体性原则 p 安全工作的整体性要体现出：有明确的工作目标，综合 地考虑问题的原因，动态地认识安全状况；而且落实措 施要有主次，要有效地抓住各个环节，并且能够适应变 化的要求。 （ 2）计划性原则 p 安全工作要有计划和规划，近期的目标和长远的目标要 协调进行。工作方案、人财物的使用要按照规划进行， 并且有最终的评价，形成闭环的管理模式。 2、组织管理原则、组织管理原则 （ 3）效果性原则 p安全工作的好坏，要通过最终成果的指标来衡量。 p正确认识和理解安全的效果性，是落实安全生产措施的重 要前提。 （ 4）党政工团协调安全工作原则 p党制定正确的安全生产方针和政策，教育干部和群众遵章 守法，了解和解决工人的思想负担，把不安全行为变为安 全行为。 p政府实行安全监察管理职责，不断改善劳动条件，提高企 业生产的安全性。 p工会代表工人利益，监督政府和企业把安全工作搞好。 p青年是劳动力中的有生力量，青年工人中往往事故发生率 高，因此，动言青年开展事故预防活动，是安全生产的重 要保证。 （ 5）责任制原则 p各级政府、相关职能部门和企事业单位应当实行安全生产 责任制，对违反安全法规和不负责任而造成的伤亡事故应 当给予行政处罚、依据刑法追究刑事责任。 3、安全教育原则（ 3E） ： 安全态度教育： 增强安全意识，进行思想教育和态度教育 安全知识教育 ：安全管理知识和安全技术知识 安全技能教育 ：安全技术，变成安全操作的本领，才能取 得预期的安全效果。 综上所述，事故预防要从技术、组织管理和教育多 方面采取措施，从总体上提高预防事故的能力，才 能有效地控制事故，保证生产和生活的安全。 第五节 事故统计与分析 一、事故统计方法及主要指标 伤亡统计分析是伤亡事故综合分析的主要内容。 它是 以大量的伤亡事故资料为基础 ， 应用数理统计的 原理和方法 ， 从宏观上探索伤亡事故发生原因及规律 的过程。 事故统计分析的目的： （ 一） 进行企业外的对比分析； （二） 对企业、部门的不同时期的伤亡事故发生情 况进行对比，用来评价企业安全状况是否有所改善。 （三） 发现企业事故预防工作存在的主要问题，研 究事故发生原因，以便采取措施防止事故发生。 1. 事故统计方法 1）柱状图 柱状图是以柱状形来表示个统计指标的数值大小。 它绘制容易、清晰醒目。 在进行伤亡事故统计分析时， 有时需要把各种因素的重要程 度直观的表现出来 。这时 可以 利用排列图（主次因素排列图 ）来实现 。绘制排列图时把统 计指标数值最大的因素排列在 柱状图的最左端，然后按统计 指标数值的大小依次向右排列 ，并以折线表示累积数值。 例： 管理方法中一种以排列 图为基础的 ABC管理法。 按累积百分比把所有因素 划分为 A、 B、 C三个级别： 0%80% 为 A级 、 80%90% 为 B级 、 90%100% 为 C级 。 A级因素较少但累计已达 80% ，是 “关键的少数 ”，应重点 管理； C级属于 “无关紧要的多数 ” 。 2）事故发生趋势图 事故发生趋势图是一种折线图。 它用不间断的折线来 表示各统计指标数值的大小和变化， 最适合于表现事故发生 与时间的关系。 事故发生趋势图用于图示事故发生趋势分析 。 它按照时间顺序对比不同时期的伤亡事故统计指标，展示 伤亡事故发生趋势和评价某一时期内企业的安全状况。 3）伤亡事故管理图 伤亡事故管理图也称伤亡事故控制图。 为了 预防事故发生，降低伤亡事故发生频率，企业、 部门广泛开展安全目标管理。 伤亡事故管理图是 实施安全目标管理中，为及时掌握事故发生情况 而经常使用的一种统计图表。 在实施安全目标管理时，把作为年度安全目 标的伤亡事故指标逐月分解，确定安全管理目标 。 一般的，一个单位的职工人数在短时间内是稳 定的，故 往往以伤亡事故次数作为安全管理的目 标值。 在一定时期内 一个单位里伤亡事故发生次数的概率分 布服从泊松分布， 并且 泊松分布的数学期望和方差都是 。 这里 是事故发生率 ，即单位时间里的事故发生次数。 若以 作为每个月伤亡事故发生次数的目标值， 当置 信度取 90% 时，按下述公式确定安全目标管理的 上限 U和 下 限 L： （ 2-1） （ 2-2） 在绘制事故管理图时，以月份为横坐标，用实线画出管理 目标线，用虚线画出管理上限和下限，并注明数值和符号。 在实际的安全工作中，人们最关心的是实际伤亡事故发生次数在实际的安全工作中，人们最关心的是实际伤亡事故发生次数 的平均值是否超过安全目标。所以，往往不考虑管理下限而只的平均值是否超过安全目标。所以，往往不考虑管理下限而只 注重管理上限，力争每月伤亡事故发生次数不超过管理上限。注重管理上限，力争每月伤亡事故发生次数不超过管理上限。 把每月的伤亡事把每月的伤亡事 故次数点在图中故次数点在图中 相应的位置上，相应的位置上， 并将代表各月份并将代表各月份 伤亡事故发生次伤亡事故发生次 数的点连成折线数的点连成折线 ，根据折线的走，根据折线的走 向可判断当前