药物降压以外保护作用的循证医学证据严晓伟

药物降压以外保护作用 的循证医学证据？ 北京协和医院心内科 严晓伟 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:190313 年龄特异的平时血压与血管性死亡的相关性 在无既往血管病史的个体 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52 -38 -21 -16 致死性 /非致死性 卒中 心衰 心血管疾病 死亡 致死性 /非致死性 心血管事件 降压治疗的益处 收缩压降低 1012mmHg或舒张压降低 5-6mmHg 危 险 度 减 少 (% ) 降压以外的作用与卒中预防 LIFE: 相似的降压效果 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 研究月份 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 收缩亚 舒张压 平均动脉压mmHg 阿替洛尔 145.4 mmHg 氯沙坦 144.1 mmHg 阿替洛尔 80.9 mmHg 氯沙坦 81.3 mmHg Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 阿替洛尔 102.4 mmHg 氯沙坦 102.2 mmHg LIFE Subgroup Analysis： 24h ABPM mmHg 时间（时 ） 治疗一年后 治疗前 氯沙坦阿替洛尔 致死和非致死性卒中 氯沙坦 阿替洛尔 校正后危险性下降 24.9%, p=0.001 未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006 研究月份 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 致死性和非致死性中风 发生首次事件的患者比例 (%) JIKEI Heart: 治疗后 血压的变化 缬沙坦治疗组 (N=1541) 非 ARB治疗组 (N=1540) 血 压 (mmHg)160 140 120 100 80 0 收缩压 舒张压 平均收缩压 131 vs 132mmHg n.s. 平均舒张压 77 vs 78mmHg n.s. 0 6 12 18 24 30 36 42 （月 )注： 缬沙坦治疗组血压 (mmHg): 基线 139.2/81.4，结束时 131/77 非 ARB治疗组血压 (mmHg): 基线 138.8/81.4，结束时 132/78 JIKEI Heart: 新发或再发卒中 600.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 12 18 24 30 36 42 48 1541 1540 1504 1502 1450 1442 1258 1093 855 689 368 368 1266 1079 836 656 343 343 缬沙坦组缬沙坦组 29例例 非 ARB组 48例 HR=0.60,P=0.028 95% CI 0.38-0.95 40%事件率 （ % ） 危险人数 非 ARB组 缬沙坦组 Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392 CCB与 ACEI对脑卒中的影响 随机组间收缩压的差值（ mmHg） CAPPP PEACE PROGRESS PROGRESSCom CAMELOT EUROPA HOPE ANBP2 STOP2/ACE-I ALLHAT/ACE-I IDNT2 CAMELOT Syst-China SYST-EUR STONE PREVENT CONVINCE MIDAS INSIGHT NORDIL STOP2/CCB ALLHAT/CCB INVEST NORDIL SHELL .2 .4 .4 .8 1 1.2 1.4 2.0 1.8 -5 0 5 10 15 -5 0 5 10 15 ELISA 卒中事件 OR ACEI CCB PART-2 LIKPDS39 SCAT NICOLE ACTION NICS VHAS MOSES:依普沙坦与尼群地平的降压效果 11 MOSES: Secondary Prevention of Stroke 150 - 100 - 50 - 0 - 0 250 500 1000 1250 1500 1750 Days No. Of events Eprosartan 750 Nitredipine RRR 25% (p=0.02) Eprosartan Nitredipine Total CV Events 102 134 降压以外的作用与蛋白尿 2型糖尿病蛋白尿和高血压 对病死率的影响 标化病死率 2型糖尿病合并高血压 (H) 和 蛋白尿 (P) Wang et al. Diabetes Care 1996;19:30512 0 500 1000 P-H- P-H+ P+H- P+H+ P-H- P-H+ P+H- P+H+ Men Women Survival Curves in Type 2 DM According To Baseline AER Category AER categories: I = 10 mg/24h II = 10.1 to 20 mg/24h III = 20.1 to 30 mg/24h Rachmani et al. Diabetes Res Clin Pract 2000;49:18794 Ibsen et al. Hypertension 2005;45:198202 在高血压合并 LVH患者不同白蛋白尿 患者的 CVD事件发生率 The LIFE Study 联合终点 心血管死亡 , 致密或非致密卒中 , 致命或非致命心肌梗死 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 收缩压 舒张压 动脉血压 (mmHg ) 随访 (月 ) 维拉帕米 群多普利 群多普利维拉帕米 安慰剂 Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004 不同治疗组血压的变化 0 5 10 15 0 6 12 18 24 30 36 42 48 累计的微量白蛋白尿发病率 (%) 随访 (months) 601 603 503 463 469 424 441 405 417 376 399 357 380 338 311 270 220 188 No. at risk ACE inhibitor No ACE inhibitor 无 ACEI (66 events) ACEI (35 events) 20 A.F. (95 % C.I.) = 0.44 (0.27 0.70) p=0.001 Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004 增加 ACEI剂量时血压和蛋白尿的变化 % 与对照 相比下降 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 赖诺普利剂量 (mg) BP 尿蛋白 Adapted from Palla et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994;14:3543 0 70 130 160 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Months Mean SeSBP and SeDBP (mm Hg) 80 90 100 110 120 140 150 Control SeDBP Irbesartan 150 mg SeDBP Irbesartan 300 mg SeDBP Control SeSBP Irbesartan 150 mg SeSBP Irbesartan 300 mg SeSBP Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870- 878. Concomitant antihypertensive agents received by 56% of patients in the control group, 45% in the irbesartan 150 mg group, and 43% in the irbesartan 300 mg group. IRMA 2 血压的变化 14 18 16 12 10 8 6 4 2 0 Subjects (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan 9.7 5.2 14.9 RRR=39% P=0.08 RRR=70% P 130 80 100 mm Hg) 2型糖 尿病控制良好 (HbA1c 7%)在过去的 6个月中心电图显示至少 2次以上的房颤发作， 入选时为窦性心率 缬沙坦 氨氯地平 160 mg/2.5 -10 mg (n=112) 首要终点 : 评估两个治疗组在房颤高危病人中对房颤复发的预防作用， 12周的剂量调整期， 1年的随访观察期 阿替洛尔 氨氯地平 100 mg/2.5 - 10 mg (n=109) 1周安慰剂洗脱 1:1 随机 (n=250) Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695) 缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔 -氨氯地平在高血压糖尿病病 人中预防房颤的复发 154 96 155 95 126 76 128 78 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 SBP DBP SBP SBP mm Hg 治疗前的血压 治疗后的血压 缬沙坦 -氨氯地平 (n=112) 阿替洛尔 -氨氯地平 (n=109) Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II)