阵发性心房颤动肺静脉电隔离术后复发的治疗策略探讨

阵发性心房颤动肺静脉电隔离术 后复发的治疗策略探讨 江 洪 鲁志兵 武汉大学人民医院心内科 研 究 背 景 射频消融电隔离 肺静脉是近年来 阵发性心房颤动 治疗上的重大突 破 缺点 复发率 较高 对于复发患者的 治疗策略不一 研 究 背 景 Oral 报道 PVI术后两周 35% (39/110) 患者 房颤复发 Oral H， J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 100-104 Lee 报道 PVI术后一个月 39% (81/207)患者 复发 Lee SH， J Interv Card Electrophysiol. 2004 ,10: 221-226 研 究 背 景 ？ 再次消融？时机？ 药物治疗？失败？ 研 究 目 的 探讨阵发性房颤患者经节段性 肺静脉电隔离 （ PVI） 术后复发的治 疗策略 临 床 资 料 时间： 2001年 1月至 2004年 12月 对象：阵发性房颤患者共计 99例 手术方式： Lasso指导下的节段性肺静脉电 隔离术 临床特点：见下表 临 床 特 点 临 床特点 患者（ N=99） 1.年 龄 (岁 ) 2.男 /女 3.房 颤 病史 (年 ) 4.左房直径 (mm) 5.合并高血 压 6.射血分数 (%) 7.冠心病 8.脑 血栓病史 50.08.6 87/12 6.64.0 34.03.6 28(28.3%) 59.56.3 10 1 手 术 操 作 Lasso指导下的节段性肺静脉电隔离术 在窦性心律或冠状窦远端起搏心律下标测 靶肺静脉电位（ PVP），以 PVP最提前或 极性反转处为消融靶点 采用普通大头导管或冷盐水灌注导管 消融终点 为 PVP完全消失或与心房电位无 关 用类似方法还 对 4例患者的上腔静脉进行了 标测及消融 术 后 随 访 术后心电监护，停用所有 AADs， 随访患 者症状，两周、一月、六月常规或必要时 行 ECG及 Holter， 观察有无房颤发生 手术成功 (治愈 )标准 : 在停用所有抗心律失 常药物的情况下，病人无房颤症状，所有 Holter和 ECG复查无房颤发作 复发：术后症状复发且经 Holter或 ECG 证实有房颤发作者为复发 早期复发（ ERAF）： 两周内复发 复 发 患 者 的 处 理 短期试用胺碘酮、普罗帕酮等 AADs 8 12周后停药观察 3周，若有房颤发作且频 率较手术前无明显减少，则 行再次肺静脉 电隔离术 如果没有明确的肺静脉电位恢复证据，则 对冠状窦等其他位置进行标测，若发现与 房颤的起源有关则对其进行消融 再次手术后继续随访 3 44个月 流 程 图 节段性 PVI 治愈 复发 试用抗心律失常药物 812 w 停药 3周 PAF患者 N=99 延 迟 愈 合 复 发 再次手术 结 果 99例患者共成功电学隔离肺静脉 307根 ,同 时隔离上腔静脉 4根 早期复发： 42例 (42.4%) ， 其中 34例发生 在术后 7d内 ， 有 6例患者发作频率反而较 手术前增加， 2例患者除房颤外还伴有房 扑间歇发作 两周后另有 19例 (19.2%)复发，且绝大多 数在 3个月以内 38例患者始终未复发 结 果 61例复发患者按复发顺序给予 胺碘酮 、普罗帕酮等口服抗心律失常药治疗 8 12周后，停药观察 3周结果如下： 早期复发组（ 42例）： 12例（ 28.6% ）停药后房颤消失 (即延迟愈合 )， 13例 (31.0%)需服用 1 2种上述药物才能明显 减少发作， 17例 (40.5%)患者完全无效（ 包括 2例伴房扑发作患者） 结 果 两周后复发组（ 19例）： 仅 2例（ 10.5%）停药后无房颤发作， 3例 (15.8%)仍 需服用 1 2种抗心律失常 药物后才能减少发 作，其余 14例 (73.7%)完全无效，其中的 1例 转化为持续性房颤 结 果 早期复发 ： 42例 (42.4%) 99例 PAF 两周后复发： 19例 (19.2%) 始终未复发： 38例 (38.4%) 结 果 复发患者药物治疗结果 停 药 无复 发 发 作减少 完全无效 （延 迟 愈合） 早期复 发 （ 42例） 12 13 17 两周后 复 发 （ 19例） 2 3 14 结 果 再次手术（ 20例） 两周内复发组 12例，两周后复发组 8例 17例（ 85.0%）至少 1根原已隔离的肺静 脉传导恢复 ，新发现冠状窦异常兴奋灶 3 例 (15.0%) 再次手术后 8例成功（治愈）， 9例（两周 内复发组 5例，两周后复发组 4例）完全无 效， 3例（ 2例为两周内复发组，另 1例为 两周后复发组）口服抗胺碘酮或 普罗帕酮 发作次数明显较少 结 果 成功 发 作减少 完全无效 早期复 发 （ 12例） 5 5 2 两周后复 发 （ 8例 ） 3 4 1 再次手术疗效 结 果 两组复发病例再次手术成功（治愈）率 分别为 41.7%和 50.0% 两次手术后总成功（治愈）率为 60.6%(60/99) 三次手术病例未统计在内 结 果 1例首次术后第二天有 TIA发作， CT证 实没有形成脑梗塞，再次手术后未出现有 临床症状的肺静脉狭窄。两次手术均无心 包压塞或其他严重手术并发症发生 讨 论 电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高 的复发率，术后两周内尤甚，本组病例早 期复发率高达 42.4% 部分患者甚至出现房颤发作频率反而较手 术前增加，推测可能与射频消融时热损伤 导致的炎症反应促使肺静脉电活动增强有 关 讨 论 早期复发的原因 1.原已隔离的肺静脉与心房间电传导恢复： 初次隔离时未能保证消融线的完整性与彻 底性，而仅仅是损伤 2.肺静脉外的异常兴奋灶 3.其它因素：如肺静脉自主神经受刺激、肺 静脉电重构及方法学因素等等 讨 论 延迟愈合现象 早期复发并不意味着手术失败 延迟愈合多发生在复发后的 1个月以内 本组资料延迟愈合比例为 28.6%，与国 内外报道类似 讨 论 延迟愈合的发生机制 可能与消融所产生的延迟损伤有关 可能因为干扰、甚至逆转了心房颤动的解 剖重构、电重构而起作用 讨 论 对于早期复发的患者早期行再次手术值得 商榷 宜先短期试用抗心律失常药物，给予其 “ 延迟愈合 ”的机会，再决定是否手术 再次手术的时机： 3-6个月 讨 论 两周后复发病例 药物 “疗效 ”低 可能与这部分患者延迟愈合的可能性小有 关，因为延迟愈合绝大部分见于两周内复 发组，并且愈合 “时间窗 ”一般在复发后的 一个月左右 抗心律失常药物无效另一方面提示了导致 房颤发作的局灶仍起主导作用 讨 论 两周后复发患者 早期直接行 再次手术 再次手术仍然有效 对术者操作要求高 讨 论 结论 电隔离肺静脉治疗阵发性房颤存在着较高 的复发率，多发生于术后两周内 对早期复发患者宜 先短期试用抗心律失常 药物，再决