2015年执业药师《药学专业知识二》第五章 循环系统疾病用(二)

第二节 抗心律失常药 临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速型、缓慢型心律失常。临床以前者 最为常见。 抗心律失常药按其作用于心肌细胞的电活动的机制分为： （1）钠通道阻滞剂（第类），该类药又可以细分为三个亚类，属于a 类的奎尼 丁、普鲁卡因胺，属于b 类的利多卡因、苯妥英钠和属于c 类的普罗帕酮和氟卡 尼等。 （2） 受体阻断剂（第类）代表药有普萘洛尔、艾司洛尔等。 （3）延长动作电位时程药（第类），主要代表药有胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。 （4）钙通道阻滞剂（第类），临床常用的有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米 和地尔硫。 治疗缓慢心律失常的治疗药物主要有阿托品和异丙肾上腺素等。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.钠通道阻滞剂 其特点是：（1）a 类的奎尼丁、普鲁卡因胺等属于广谱抗心律失常药。奎尼丁 主要用于心房颤动与心房扑动的复律。（2）利多卡因属于b 类抗心律失常药，对短 动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。美西律与利多卡因电生理作 用基本相同。美西律宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）属于c 类抗心律失常 药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。 2. 受体阻断剂 （1）阻断 肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由 受体介导的心律失常。 受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常。 （2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；对肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）也有一定的阻断作用，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭。 （3）抗高血压作用： 受体阻断剂通过降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制肾 素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS），以及改善压力感受器的血压调节功能等；拮抗 交感神经系统的过度激活而发挥降压作用。 3.延长动作电位时程药 胺碘酮为典型类抗心律失常药。适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室 颤动的终止和预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、 心房颤动。 索他洛尔兼有第类和第类抗心律失常药特性。窦性心动过缓、心衰者不宜选 用。 4.钙通道阻滞剂 目前，在众多钙通道阻滞剂中，仅有维拉帕米和地尔硫两药常用于治疗心律失 常。 （二）典型不良反应 1.抗心律失常药的共性不良反应 心律失常是抗心律失常药共有的和严重的不良反应，至少有 4 种，即缓慢型心律 失常、折返加重、尖端扭转型室性心动过速以及血流动力学恶化导致的心律失常。 2.常用药品的不良反应 （1）美西律和普罗帕酮：主要有眩晕、运动失调。 （2）胺碘酮：胺碘酮可引起肺毒性。 （3） 受体阻断剂： 受体阻断剂的不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接 后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应等。 （4）维拉帕米和地尔硫：地尔硫和维拉帕米相似，可产生缓慢的心律失常、低 血压和肝脏转氨酶升高，此外还有皮炎、头痛和头晕的报道。 （三）禁忌证 1.美西律 或度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。 2.普罗帕酮 窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰 竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗 死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者。 3. 受体阻断剂 下肢间歇性跛行是绝对禁忌证。 4.胺碘酮 （1）甲状腺功能异常或有既往史者。（2）对碘过敏者。（3）度或度房室传 导阻滞，双束支传导阻滞（除非已安装起搏器）和 Q-T 间期延长者。（4）病态窦房 结综合征。基于胺碘酮含碘的重量比为 40，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿 大，因此，仅在严重危及生命的室性心动过速或室颤，并对其他抗心律失常药无效时 权衡利弊用于妊娠期妇女。 5.维拉帕米 （1）由于维拉帕米主要减慢窦房结的自律性和抑制房室结传导，故病窦综合征患 者和或度房室阻滞患者禁用，窦性心动过缓和度房室传导阻滞患者慎用。（2） 心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。（3）因维拉帕米的负性肌力作用， 对于严重左心室功能不全和低血压患者应禁用；（4）妊娠早期、中期妇女禁用；妊娠 晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性。 6.地尔硫 病窦综合征和或度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，但其对 窦房结、房室结的抑制作用以及负性肌力作用较维拉帕米为弱。计划妊娠的妇女禁用 其注射液。 （四）药物相互作用 1.美西律 （1）与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他 I b 类药合用。（2）西咪替丁可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。 2.普罗帕酮 （1）避免与类和类抗心律失常药联合应用。（2）可增加血清地高辛浓度， 并呈剂量依赖型。（3）与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半 衰期，而对普罗帕酮没有影响。（4）与华法林合用时可增加华法林血浆浓度和延长凝 血酶原时问。（5）与西咪替丁合用可增加普罗帕酮血清药浓度。 3. 受体阻断剂 （1）酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性 受 体阻断剂的血浆浓度和半衰期；西咪替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流，提高普萘洛 尔和美托洛尔的生物利用度。（2）维拉帕米、地尔硫和各种抗心律失常药可抑制窦 房结功能和房室传导，此时使用 受体阻断剂应谨慎。经常可见 受体阻断剂和其 他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗 受体阻断剂的降压作 用。 4.胺碘酮 （1）胺碘酮是肝酶 CYP3A4 的代谢底物。西咪替丁抑制 CYP3A4，增加胺碘酮血 浆药物浓度；利福平诱导 CYP3A4，降低胺碘酮血浆药物浓度。 第 3 页 共 4 页 你的未来，我来导航 （2）胺碘酮也抑制其他肝脏代谢酶，故能增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药 物浓度。（3）与地高辛合用，增加胺碘酮血浆药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑 制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用。（4）与奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙 比胺合用，增加胺碘酮血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率。（5）与地 尔硫、维拉帕米合用发生心动过缓、房室传导阻滞。（6）与 受体阻断剂合用可 发生心动过缓、房室传导阻滞。 5.维拉帕米和地尔硫 （1）维拉帕米与其他抗高血压药合用时可加重低血压。（2）与 受体阻断剂合用 时可加重负性肌力作用。（3）维拉帕米可增加卡马西平、环孢素和茶碱的药物浓度。 （4）当地尔硫与 受体阻断剂或抗高血压药合用时可使心动过缓、低血压可能还 有心室功能的恶化等不良作用发生叠加。（5）西咪替丁和雷尼替可增加地尔硫的浓 度。地尔硫可增加地高辛、环孢素和卡马西平的浓度。 二、用药监护 （一）依据药品的排除途径选药 受体阻断剂在治疗心律失常上效果相似，但是药物之间的理化性质和药动学的 特点不同。 （二）停用 受体阻断剂必须缓慢 长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为 撤药综合征。 （三）注意胺碘酮剂量的个体差异 胺碘酮个体反应差异很大，胺碘酮静脉注射最好不要超过 34 日，应特别注意 选用大静脉，最好是中心静脉给药。 （四）减少胺碘酮不良反应所造成的伤害 （1）胺碘酮引起的肺毒性（15%20%）的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿， 糖 皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。目前临床实践中主张使用小剂量维持， 肺毒性的发生率大大降低。（2）严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发 生肝脏损害较口服多见。 （3）甲状腺功能异常较常见，可以是甲状腺功能亢进也可 以是甲状腺功能减退。（4）静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。 三、主要药品 普鲁卡因胺 【 Procainamide 【适应证】用于危及生命的室性心律失常。 美西律 【 Mexiletine 【适应证】用于慢性室性心律失常。 普罗帕酮 【 Propafenone 【适应证】用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速，预激综合征者伴室上性心 动过速，心房扑动或心房颤动的预防，各类早搏。 胺碘酮 【 Amiodarone 【适应证】用于房性心律失常（心房扑动，心房颤动转律和转律后窦性心律的维持） ；结性心律失常；室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及 室性心动过速或心室颤动的预防）；伴预激综合征的心律失常。尤其上述心律失常合 并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。 维拉帕米 【 Verapamil 【适应证】用于心绞痛，室上性心律失常，原发性高血压；注射液用于快速阵发性室 上性心动过速的转复，心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制。 普萘洛尔 【乙 Propranolol 【适应证】用于高血压、心绞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、 肥厚型心肌病、嗜铬细胞瘤、偏头痛。 美托洛尔 【 Metoprolol 【适应证】用于高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失 常、心房颤动控制心室率、甲状腺功能亢进。 比索洛尔 【乙 Bisoprolol 【适应证】用于高血压、冠心病、期前收缩、快速性室上性心动过速、中至重度慢 性稳定性心力衰竭。 【注意事项】（1）本品可能增加人