2017年中西医助理医师《儿科学》考点预习：腹泻病

2017 年中西医助理医师儿科学考点预习：腹泻病 腹泻病 腹泻病：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消 化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。 6 个月-2 岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。 非感染因素： 饮食因素： 喂养不当：食物质和量的变化(过早喂淀粉和脂肪食物); 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏; 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 气候因素： 冷-肠蠕动增强; 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。 腹泻的发病机制： 渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;病毒性肠炎; 分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多;肠毒素性肠炎; 渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出;侵袭性肠炎; “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。非感染性腹泻。 腹泻的临床表现： 临床分期：急性2 个月; 轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致; 腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫; 无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身中毒症状，多在数日内痊愈。 重型腹泻：多由肠道内感染引起;消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日 10 多次，多为黄色水样或蛋花样便，含少量粘液; 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧，甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调： 轻-中度脱水-等渗脱水;重度脱水-低渗脱水;高渗脱水少见; 轻、中、重度脱水程度的鉴别： 观察指标 轻 中 重 精神状态 稍差不安 烦躁萎靡 淡漠昏睡 前囟眼窝 稍凹 明显凹 深凹 皮肤弹性 稍差 明显差 极差 口腔粘膜 稍干 干燥苍白 干燥发灰 泪（哭时） 有 泪少 无泪 尿量 稍少 明显少 极少无尿 脉搏 正常 稍弱 细数 血压 正常 稍低 下降 心音 正常 略钝 低钝 四肢皮肤 温暖 稍凉 厥冷 体液丢失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-150ml/kg 代谢性酸中毒： 原因：a.腹泻丢失大量碱性肠液; b.进食少，肠吸收不良，热能不足使机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产 生大量酮体; c.脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增多，乳酸堆积; d.脱水使肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积。 患儿出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大、呼出气凉有丙酮味等症状; 医学考试之家论坛 （） 低钾血症、低钙血症和低镁血症。 轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： 秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原; 多发生在 6-24 月的婴幼儿; 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状; 病初 1-2 天常发生呕吐，随后出现腹泻;大便次数多、量多，水分多，黄色水样或 蛋花样便带少量粘液，无腥臭味; 常伴脱水、酸中毒及电解质紊乱; 可侵犯多个脏器，如心肌、脑;产生神经系统症状; 自限性病程，一般 3-8 天，少数较长; 大便常规偶有少量白细胞，感染后 1-3 天既有大量病毒自大便中排出; 侵袭性细菌引起的肠炎： 全年均可发病，多见于夏季; 通常急性起病，伴有高热，甚至惊厥; 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味; 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重; 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克; 大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞; 粪便培养可以找到相应的致病菌。 抗生素诱发的肠炎： 金黄色葡萄球菌肠炎： 继发于大量应用抗生素之后或慢性疾病基础上。 典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便。 伪膜性小肠结肠炎： 重症者频泻，黄绿色水样便，可有假膜排出，为坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的假膜; 真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致;2 岁以下婴儿多见;病程迁延，常伴鹅口疮;大便次数增多，黄色 稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块 (菌落);大便镜检有真菌孢子和菌丝;真菌 培养。 腹泻的鉴别诊断： 1. 大便无或偶见少量白细胞者： 生理性腹泻： 多见于 6 个月以内的婴儿; 外观虚胖，常伴有湿疹; 生后不久即泻，除大便次数增多外，无其他症状;生长发育不受影响; 添加辅食后，大便转为正常。 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病： 乳糖酶缺乏、原发性胆酸吸收不良等、过敏性腹泻; 2. 大便有较多白细胞者： 细菌性痢疾：常有接触史，起病急，全身症状重，排脓血便伴里急后重，大便镜检 有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊; 坏死性肠炎： 中毒症状重：腹痛腹胀，频繁呕吐，高热; 大便：暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便; 腹部 X 线：呈小肠限局性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气; 医学考试之家论坛 （） 腹泻的治疗原则：调整和继续饮食，不提倡禁食;预防和纠正脱水;合理用药; 加强护理，对症治疗，预防并发症。 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡： 口服补液： 口服补液盐(ORS)用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水; 新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜口服 补液。 口服补液盐(ORS)配方： NaCl：3.5g;NaHCO2：2.5g;枸橼酸钾：1.5g;葡萄糖：20g;加水至 1000ml。 配方为 2/3 张，含钾浓度 0.15%; 轻度脱水口服液量 50-80ml/kg，中度脱水 80-100 ml/kg，于 8-12 小时内将累积损失 量补足; 静脉补液：适用于中或重度脱水、吐泻严重或腹胀的患儿; 第一天补液： 常用静脉补液混合溶液的配制比例： 溶液种类 0.9NaCl 5-10Glu 1.4NaHCO 3 张力 2:1 等张液 2 份 1 份 1 2:3:1 液 2 3 1 1/2 4:3:2 液 4 3 2 2/3 1:4 液 1 4 1/5 生理维持液 1 4（0.15KCL） 1/3 1/3 三判定：脱水程度、性质、有否电解质紊乱及酸中毒循环障碍; 三确定：补液总量、溶液种类、输液速度; 三原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾; 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量 累积损失量：自发病以来累积损失的液体量; 继续损失量：指补液治疗过程中，因呕吐、腹泻、胃肠引流等液体的继续丢失量; 生理需要量：包括显性失水(尿 60%、大便 5%)和不显性失水(皮肤和肺丢失)35%; 轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150 ml/kg;重度脱水：150-180 ml/kg; 累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量(ml/kg) 轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-180 溶液种类： a. 累积损失量： 等渗性脱水：1/2 张，常用 1:1 液; 低渗性脱水：2/3 张，常用 4:3:2 液; 高渗性脱水：1/3-1/5 张; 如临床判定脱水困难，则按等渗脱水处理。 b. 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2-1/3 张液体，常用 1:1 液、1:2 液。 c. 生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5 张液体， 常用生理维持液体。 补液速度：取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障 碍者应先快速扩容，20ml/kg 等渗含钠液，30-60 分钟内快速输入; 累积损失量(扣除扩容液量)在 8-12h 内补完，约每小时 8-10ml/kg; 脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于 12-16h 内补完，每小时 5ml/kg; 纠正酸中毒：PH7.3 时静脉补碱性液体， 首选碳酸氢钠。 医学考试之家论坛 （） 纠正低钾： 有尿补钾，或来院前 6 小时内有尿即应及时补钾; 补钾浓度 0.3%; 每日静脉补钾时间，不应少于 8 小时; 切忌将钾盐静推，否则导致高钾血症，危及生命; 钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需 4 - 6 天。 纠正低血钙、低血镁： 一般不须常规补钙，有佝偻病或营养不良的患儿应及时补充，能口服者口服; 低血钙：10%葡萄糖酸钙(每次 1-2ml/kg，最大量10ml)加葡萄糖