crp-c反应蛋白检测临床意义

CRP-C 反应蛋白检测临床意义 CRP 1. catabolite activator protein 分解代谢物激活蛋白； 2. cathode-ray tube/keyboard printer 阴极射线管/ 键盘打印机； 3. cyclic-AMP receptor protein 环磷酸腺苷受体蛋白 CRP 是作为诊断细菌感染和严重组织损伤的一项诊断指标。 C 反应蛋白（CRP） 。正常参考值10mg/L。 CRP 的临床意义与血沉相同，但不受红细 胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明 显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。CRP 含量愈多，表明病 变活动度愈高。炎症恢复过程中，若 CRP 阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性。 C 反应蛋白 简介 CRP=C reactive protein， C 反应蛋白 CRP，肺炎球菌细胞壁 c 多糖蛋白，一种急性时相（期）蛋白，亦称 C 反应蛋白，正常参 考值10mg/L。本身由肝细胞产生能结合肺炎球菌细胞壁糖蛋白，能监测疾病的发展情况 为非特异性的检验指标，很多疾病时都可以表现出来。 C 反应蛋白 CRP 是一种环状五聚体蛋白，其一级结构包含 5 个相同的亚单位（23KD)，亚单位间以非 共价键相结合，每个弧单位在其表面都含有 CRP 配体结合位点( 与配体的结合需 Ca2+参与) ， 其另一面含有 Clq 及 FcTR 结合位点1。这种五聚体蛋白具有显著的耐热及抗蛋白酶降解 的能力。白细胞介素一 6(interleukin-6，IL 一 6)是 CRP 合成的主要刺激因子。在 mRNA 水 平还受到白细胞介素一 1(interleukin 一 1，IL 一 1)、皮质激素等影响。与五聚体蛋白家族 的另一成员血清蛋白 P(serum protein P，SAP) 不同，SAP 经过糖基化修饰，而 CRP 经过未 知的翻译后修饰。 主要功能 CRP 与补体 Clq 及 FcTR 的相互作用使其表现出很多生物活性，包括宿主对感染的防御反 应、对炎症反应的吞噬作用和调节作用等。与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其 在自身免疫病方面也起着重要作用。 首先，CRP 的检测被广泛用于监测不同的 炎症状态，也可用于监测对炎症的治疗效果。随 着高灵敏度的检测方法的不断发展，CRP 还是心血管疾病强的预测因素，并且是动脉粥样 硬化的重要介质。更为重要的是近年来研究发现，在小鼠的狼疮性肾炎中发现，CRP 能延 迟狼疮性肾炎的发病、降低抗体水平、提高了小鼠的存活率并使尿蛋白症状减轻。依赖钙 离子，CRP 还能与受损组织以及某些病原微生物结合，表现出其在天然免疫系统中的重要 作用。CRP 与 FcTR 的相互作用诱导前炎性细胞因子(IL 一 6 等) 的产生，从而放大了炎症 反应。CRP 在 IL 一 6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)及其他细胞因子的诱导下 能在肝脏快速合成，通常炎症刺激后 2448 h 血清 CRP 水平出现峰值，血清 CRP 水平会 从每毫升小于 1 p-g 增加到每毫升几百微克，而且随着疾病的消除，CRP 能从血循环中快 速清除。由于 CRP 不受年龄、性别、贫血、妊娠等机体状态和治疗药物等因素的影响，因 此 CRP 是感染性炎症反应的敏感指标。 CRP 与获得性免疫系统的重要介质 免疫球蛋白具有很多相同的特征。与免疫球蛋白 IgG 相似， CRP 能与 Clq 结合，活化补体经典途径，对不同的病原体具有调理素作用。与 IgG 不同的是，CRP 不具有特异识别不同抗原表位的能力，但能识别自身的改变和外源性 分子，这种识别作用会导致前炎性反应信号的产生，激活获得性免疫系统，从而提高了机 体防御能力。 最近的研究发现，CRP 通过与细胞表面 Fc7 受体的结合而与免疫细胞产生相互作用，因此 可能在天然免疫系统和获得性免疫系统间架起了桥梁，从而提供了早期、有效的抗菌反应， 这是 CRP 对机体防御反应的主要机制之一。此外， CRP 能抑制机体对脂多糖的损伤性炎症 应答，因此阻止了细菌代谢产物对机体的致命性作用。人类 FcTR 至少有 3 种类型，高亲 和力受体 CD64 和两个低亲和力受体 CD32 和 CDl6，人 CRP 的 FcTR 主要存在于单核细胞 和巨噬细胞。 1 各种因素对 CRP 的影响 1.病人的年龄：儿童较正常成年人 CRP 结果低，重新合成有关 2.吸烟：吸烟可影响病人的 CRP 水平基线 3.营养状况：严重的营养不良可以消弱 CRP 的产生 4.激素状况：严重的激素不足可以消弱 CRP 的产生 5.怀孕：怀孕期间 CRP 水平有少量的增加，在分娩时达到 20mg/L 6.临床状况：并发感染的过程将影响 CRP 的水平 7.疾病的持续时间：CRP 水平在发病的第一个 12 小时内可能是正常的 8.感染类型：病毒和表浅细菌感染只引起较低水平的 CRP 水平增高，全身性的和深度的细 菌感染引起大幅度的 CRP 水平的增高 9.治疗药物的影响：抗生素及皮质类固醇的治疗将影响 CRP 水平 10.单个和连续的测量：连续的 CRP 测量和单个样品的测量相比，通常有更好的诊断价值 和疗效评价的意义 健康状况下的 CRP 正常范围 临床上一般1020mg/L 肝脏异常 CRP 合成降低 败血症 心内膜炎 脑膜炎 骨髓炎 均值 150-200mg/L b. 全身感染性疾病 类风湿性关节炎 200mg/L 活动期 系统性红斑狼疮 60mg/L 并发细菌感染 高达 300mg/L 出现转移或细菌感染恶性肿瘤 10mg /L （治疗中）预后不好 白血病 100mg/L 考虑感染 再障病人 CRP+血培养 区分细菌、病毒感染 c.外科疾病和感染 时间 CRP 值 诊断 少于 12h 可能正常 含糊 几小时 升高 有价值 与 WBC 综合分析是最佳指标。二项均正常 备注 可排除，某一项升高全面考虑是否手术。 d.组织损伤和术后感染 微创手术与开放手术比较，前者 CRP 均值 20mg/L，后者 CRP 均值 100mg/L。 （胆 囊切除） 术后 68 小时 CRP 开始增加，24 天达最高峰。 6 天后75mg/L 提示有并发感 染。 肝移植排异反应不会引起 CRP 上升，术后细菌感染 CRP 可大幅度上升。 肝功能减退的病人，蛋白合成障碍 CRP 会低于正常。 （评估 CRP 时应考虑肝功能 影响。 e.妇科及孕妇的感染 怀孕期 6mg/L 分娩期 20mg/L 顺产后 60mg/L 顺产 24h 后 25mg/L 妇产 48h 150mg/L 表示感染 超出或更高 f.心血管疾病的临床意义 广泛心肌梗塞 160mg/L 轻度心肌梗塞 40mg/L 不稳定心绞痛 略高 稳定心绞痛 正常 冠状动脉性心脏病 （CHD） 高敏 C-反应蛋白新指标 （HSCRP） 动脉栓塞/静脉栓塞 前者高/后者底（与缺血时间相关） 3.观察治疗效果。 时 间 CRP 值 疗 效 3-4 天 下降 2-4 周 正常 疗效满意 备 注 否则应考虑更换抗菌素 4.对抗生素的合理应用有提示性作用。 二例肺炎患者治疗后 CRP、WBC 变化 试验 WBC109 CRPmg/L 天数 1 2 3 4 1 2 3 4 病例 病例 1 13.8 7.2 6.3 4.4 168 141 70 18 病例 2 8.6 7.0 4.8 4.6 220 74 35 22 上表说明： * CRP 在抗生素治疗前后变化幅度值明显 WBC 值说明 CRP 敏感性较高。 * 单一观察 WBC 值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。WBC 正常幅度较大：4 .010.0109/L。有些低 WBC 人，8.0 已是高值；即使出现 WBC 升高，亦在 24h 后。 *CRP 动态观察可以较好地指导临床用药。 在心血管疾病及自身免疫性疾病中的作用 CRP 与心血管疾病 目前的研究发现，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)不仅仅是脂质在血管壁的沉积，而是 一种慢性炎症反应过程，前瞻性研究已明确 CRP 是 CVD 存在和将来发生的独立预测因素。 应用乳胶增强凝集免疫比浊法测定 CRP，可以检测到较低水平的 CRP，即超敏 CRP(high sensitivity CRP，hsCRP)。 CRP 水平与腰围及体重指数(BMI)呈正相关，另外吸烟者 CRP 水平明显高于不吸烟者。目前，CRP 已成为 CVD 的重要预测性指标，CRP 预测 CVD 的发 生独立于其他传统预测指标，这些万方数据传统指标包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、 肥胖等，而且，hsCRP 和总胆固醇/ 高密度脂蛋白胆固醇比率联合使用比单一因素能更强 地预测 CVD 的发生。 多变量分析表明，CRP 是急性代偿失调的心力衰竭患者心血管死亡率的独立预测因素，这 也表明了炎症是这种疾病的病理生理过程的重要成分。hsCRP 不仅能预测具有亚临床 CVD 症状的老年女性将来 CVD 的发生趋势，而且也能预测中年男性在今后 67 年 CVD 发生的高度危险性，甚至对表面看似健康的个体也能预测将来 CVD 发生的危险性。hs CRP 浓度预测 AS 的进展独立于传统危险因素，降低 CRP 水平和抑制炎症反应的治疗策略 可以阻止 AS 的进展，从而阻止 CVD 的发生。CRP 水平大于 15 mg/L 是不稳定型心绞痛患 者 90 d 内病情恶化的强有力预测因子。Morrow 等发现 CRP 水平低于 10 mg/L 及肌钙蛋白 阴性的患者二 4 年随访死亡率接近于 0，而肌钙蛋白阴性合并高水平 CRP 患者的死亡率显 著升高。CRP 水平大于 15 5 mg/I，时，不稳定型心绞痛以及非 ST 段抬高的心肌梗死患 者死亡率增加了 18 倍。在欧洲 CVD 高危险人群中，hsCRP 水平男性高于女性，而正常 情况下，女性 hsCRP 水平高于男性。hsCRP 预测 CVD 的能力对于女性取决于其 BMI，而男性则取决于腰围；最高的 hsCRP 水平主要见于 BMI 和腰围都高的患者。CRP 水平的差别并不能解释欧洲人 CVD 发生的危险性。 尽管 CRP 作为 CVD 发生的预测指标得到很多学者的支持，但升高的 CRP 参与动脉斑块的 形成而直接导致 CVD，或仅仅是炎症的非常敏感的指标还存在很大的争议。最近，应用载 脂蛋白一 E 缺乏转基因小鼠研究人 CRP 提供了 CRP 参与动脉损伤的直接证据，在 CVD 中， CRP 通过促进巨噬细胞对低密度脂蛋白的吸收而加速了 AS 的进展，促使动脉内壁脂质沉 积，导致血栓形成。另外，CRP 与血管内皮细胞上 FcTR 结合，促进细胞黏附分子、单核 细胞趋化蛋白一 1、内皮素一 1、IL 一 8、纤溶酶原激活物抑制剂的表达。在 AS 炎症部位 浸润的细胞主要为巨噬细胞和 T 淋巴细胞，单核细胞趋化蛋白一 1 表达的增加，促进单核 细胞的增殖、活化、向血管内皮细胞的迁移和黏附等功能，活化的巨噬细胞与血管内皮细 胞和平滑肌细胞的相互作用，诱导基质降解酶的产生，这种酶通过分解纤维帽使粥样斑块 破裂，活化的巨噬细胞还可以分泌血管活性物质和凝集分子使血管收缩、血栓形成。另外 CRP 也同单核细胞趋化蛋白一 1 一样对单核细胞具有正向趋化作用，并能诱导炎症细胞因 子的产生、促进组织因子的表达。 CRP 与自身免疫性疾病 研究发现，CRP 能与核抗原结合，这些核抗原包括核染色质、核蛋白小体等。CRP 能促进 巨噬细胞对核抗原的吞噬作用，影响了抗原的提呈，掩蔽了自身抗原被免疫系统识别。另 外，CRP 还能通过与 FcTR 的结合，促进自身抗原的清除，从而可能阻止自身免疫应答， 抑制某些自身免疫病的发生。 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种全身性自身免疫性疾病，表现为 多器官、多脏器受累。SLE 患者体内存在多种针对细胞质及细胞表面抗原的多种自身抗体。 siowall 等报道，SLE 患者即使是处于疾病活动期，其血清 CRP 水平一般很低，而其他急 性时相蛋白水平却很高，如最主要的促进 CRP 产生的诱导因子 IL-6。CRP 在自身免疫疾 病中的重要作用是作为调理素，促进凋亡细胞的清除，如核小体，从而阻止了机体对自身 抗原的免疫应答。 许多学者认为 SLE 是濒死细胞释放的内源性核抗原引起的自身免疫应答，这种假说基于对 核染色质应答的自身抗体的特征，基于对暴露于凋亡细胞上的自身抗原异常表位的识别以 及对凋亡细胞的清除。CRP 除了能清除核染色质外，还能与凋亡细胞结合，CRP 通过补体 依赖的调理作用促进巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬，从而具有抗炎作用。 MRL/lpr 小鼠是人类 SLE 重要的动物模型，这些小鼠表现为高滴度抗双链 DNA 抗体、免 疫复合物介导的肾小球肾炎、淋巴结病等。Marnell 等发现 MRL/Ipr 小鼠产生蛋白尿之前注 射 CRP 会延缓疾病的进展，产生蛋白尿后注射 CRP 治疗也会使蛋白尿消失。由此可见， 在这些动物模型中 CRP 起着抗炎作用。另外值得一提的是，SLE 患者血 URP 水平与 IL 一 6 无相关性，而在健康人群血清 CRP 水平与血清 IL-6 呈高度正相关。 白细胞介素一 10(interleukin 一 10，IL 一 10)是具有抗炎活性的细胞因子，CRP 能促进 IL 一 10 的合成。增加的 IL 一 10 有助于控制免疫系统对自身抗原的应答，从而抑制了对宿主 的损伤。在 IL-10 缺乏细胞毒性肾小球肾炎小鼠模型中， CRP 并不能阻止或降低尿蛋白， 这表明 CRP 的抗炎活性可能由 IL 一 10 介导。 2 生物工程中应用 CRP 细菌中的受体蛋白（cAMP Receptor Protein，CRP；也称为降解物基因活化蛋白， Catabolite gene activator protein, CAP）特异结合，使 CRP 构象改变而活化。CRP 上有重要 的三个位点参与基因转录激活过程：与 RNA pol 的 a 亚基的羧基端结合区域（aCTD ） 、与 a 亚基的氨基端结合区域（aNTD ）以及与 s 亚基结合区域。CRP 以二聚体形式与 DNA 结 合而发挥作用，二聚体可被单个 cAMP 激活，CRP 单体包括一个 DNA 结合区和一个转录 激活区。 CRP 二聚体约结合 22bp 的序列 5-AAATGTGATCTAGATCACATTT-3 3-TTTACACTAGATCTAGTGTAAA-5 CRP 的结合可使 DNA 弯曲成 90，结合位点的弯曲可通过电泳迁移率检测 在不同的操纵子中，CRP 的作用可能有三种不同的方式。 在 Lac 操纵子中，CRP 结合在紧邻启动子上的 RNA pol 结合位点上游，与 aCTD 发生作用，