ct引导下植入125i放射粒子治疗鼻窦复发性恶性肿瘤

CT 引导下植入 125I 放射粒子治疗鼻窦复发性恶性肿瘤 王歧峰 1，胡效坤 2 （1、山东省平阴县人民医院介入放射科 济南 250400； 2、青岛大学附属医院介入医学中心 青岛 273300） 摘要 目的 探讨 CT引导下植入 125I放射粒子治疗鼻窦复发性恶性肿瘤的方法、疗效、 安全性。材料与方法 11例鼻窦复发性恶性肿瘤患者，行 CT引导下经皮穿刺植入 125I放射 粒子。术前观察病灶轮廓、大小，应用放射性粒子近距离治疗计划系统 BI-TPSTM(Brachy Interstitial-Therapy Planning System)，计划 125I放射粒子的活度和用量，处方剂量 （Prescribed Dose）PD 为 110-140Gy，粒子活度为 0.6-0.8mCi, 术后立即行 CT扫描并进 行疗效质量分析验证，定期 CT随访，判定分析疗效。结果 11 例鼻窦复发性恶性肿瘤患者， 分别于术后 2个月、4 个月、6 个月、12 个月复查 CT，统计局部控制率，观察肿瘤变化。 11例鼻窦复发性恶性肿瘤患者 2个月、4 个月、6 个月、12 个月肿瘤局部控制有效率 （RR）依次是：100%（11/11） 、100%（11/11） 、90.9%（ 10/11） 、81.8%（9/11） ；3 例在植 入部位被破坏的骨质内出现了明显的骨化，占 27.3%（3/11） ，1 例病人 6月后行再次植入 补充治疗 9.1%（1/11） 。6 例治疗后 1月出现皮肤色素沉着。结论 CT引导下植入 125I放射 粒子治疗鼻窦复发性恶性肿瘤，方法简单、疗效可靠、安全性高，值得进一步应用研究。 关键词 放射学；介入性； 125I放射粒子；近距离放射治疗；鼻窦复发性恶性肿瘤 Application Study of Sinuse recurrent tumor with embedment of I125 by CT guid WANG Qi-feng1,ZUO Tai-yang2,HU Xiao-kun2 1. Department of Radiology of Shandong Province Jinan City Pingyin Hospital,Shandong, 250400,P.R.China 2.Department of radiology,Qilu and Pingyi Union Hospital of Shan Dong College,Shandong 273300,P.R.China Abstract Objective discusses the CT guided implantation of 125I radioactive particles in treatment of paranasal sinus recurrent malignant tumor methods, efficacy, safety. Materials and methods 11 cases of maxillofacial recurrent malignant tumor patients, CT guided percutaneous implantation of 125I radioactive particles. Preoperative observation lesion contour, size, use of radioactive seed brachytherapy treatment planning system BI-TPSTM ( Brachy Interstitial- Therapy Planning System ), 125I radiation particle activity and dosage, prescription dose ( Prescribed Dose ) PD 110-140Gy, particle activity for 0.6-0.8mCi, immediate postoperative CT scan and efficacy of quality analysis and validation, regular follow-up CT decision analysis, curative effect. Results 11 cases of maxillofacial recurrent malignant tumor patients after operation respectively, 2 months, 4 months, 6 months, 12 months to review the CT, statistics for the local control rate, tumor was observed to change. In 11 cases of maxillofacial recurrent malignant tumor patients at 2 months, 4 months, 6 months, December local tumor control rate ( RR ) were: 100% ( 11 / 11 ), 100% ( 11 / 11 ), 90.9% ( 10 / 11 ), 81.8% ( 9 / 11 ); in 3 cases the implant site of destroyed bone appeared obvious ossification, accounted for 27.3% ( 3 / 11 ), 1 patients were implanted in June again supplementation for 9.1% ( 1 / 11 ). Treatment of 6 cases of skin pigmentation after January. Conclusion CT guided radioactive particle implantation in treatment of paranasal sinus 125I recurrent malignant tumor patients, method is simple, reliable curative effect, high safety, worthy of further application research. Key words radiology interventional radiology; 125I particle; brachytherapy; sinuse recurrent tumor 鼻窦复发性恶性肿瘤是指恶性肿瘤既往经过手术，常规放化疗等综合手段治疗后复发 者，这时如果再施以手术和放化疗往往难以达到预期的疗效，肿瘤复发后，如何有效地延 长患者的生存时间，同时保留患处的功能，提高患者的生存质量，是我们当前应该想到的， 随着微创介入技术快速发展，作者回顾性分析 11例鼻窦复发性恶性肿瘤患者采用 CT引导 下植入 125I放射粒子治疗，旨在探讨其方法、疗效、安全性，报告如下： 1材料与方法 1.1 临床资料 本组 11例患者，男 6例，女 5例；年龄 32岁72 岁，平均 58.5岁。其中鳞状细胞 癌 9例，转移癌 2例，上颌窦癌 8例，筛窦癌 3例。均为 2007年 4月2010 年 7月间住 院患者。所有病灶均为术后或放化疗后复发病灶(图 3)，并且均有病理支持。 1.2仪器设备和药品 引导 CT机为 GE公司 Prespeed-AI螺旋 CT。BI-TPS TM治疗计划系统。植入器材包括植 入枪、植入针， 125I放射粒子由浙江宁波君安药业有限公司生产， 125I放射粒子为外包钛合 金的密封结构，长 4.5mm,直径 0.8毫米，半衰期 T1/2=59.42天，半价层（铅）为 0.5cm， 粒子的放射性活度为 26-29.6Mbp/颗，放射粒子组织间有效作用半径 1.7cm。 1.3术前准备及 BI-TPSTM计划 完善术前相关检查，血、尿、大便常规，血凝四项，肝肾功能、血糖、感筛和瘤筛检 验，心电图检查，术前肌注地西泮 10mg，常规输液，保持静脉通道。 根据患者的 CT资料，仔细观察肿瘤的大小，形态，位置以及与周围结构的关系，制定 详细的穿刺计划，选定穿刺点，设计进针路线，根据病灶的大小和海拉尔公式计算出所需 要的 125I放射粒子的总活度，Da(海拉尔系数)=（瘤体长+宽+高）/3，需要 125I放射粒子的 总活度为 DaX5(mCi)，再次计算出所需粒子总数，订购粒子以待手术。同时勾画等剂量曲 线图(图 1)和 DVH图(图 2)。 1.4介入手术过程 患者取仰卧或侧卧位在扫描床上，固定头颈部，体位以有利于术者穿刺兼顾病人能稳 定舒适的在扫描床上完成手术为原则。用自制定位栅格贴于大致进针位置，选择穿刺进针 点（图 4） ，用 CT测量游标实时计划进针路线、深度及角度。定位后消毒，铺无菌洞巾，2%利 多卡因局麻针道。按计划用 18G植入针分层穿刺病灶并植入粒子，在可能的情况下，尽量 采用平行布针（图 5、图 6） ，最大限度的遵循巴黎原则；另一种情况可采用扇形布针，分 2-3步进针，先将植入针进至靶点，用植入枪根据计划依次释放粒子；再退针至肿瘤边缘， 调整角度后再次进针，在 CT引导下进至靶点，如前所述继续释放粒子。植入完毕，立即扫 描观察粒子的空间分布情况（图 7） ，如需补种则立即进行。 1.5术后质量验证 术后立即做包括所有植入层面的 CT扫描，观察植入粒子的分布位置，并摄片，用 BI- TPSTM治疗计划系统进行质量验证，包括等剂量曲线图和 DVH图。 2结果 2.1 疗效评价标准 术后 2个月、4 个月、6 个月、12 个月复查 CT评价疗效，通过影像观察肿瘤变化情况， 分析局部控制率。按照 WHO实体瘤疗效评价标准分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部 分缓解（PR）：肿瘤 2个最大径的乘积缩小不足 50%，增大不超过 25%；无效（NR）:肿瘤 无变化；进展（PD）：肿瘤两个最大直径的乘积增大超过 25%或有新病灶出现。有效率 （RR）为 CR+PR。 1.2 疗效分析 本组 11 患者 2 月、4 月、6 月、12 月 CT 复查显示软组织肿块的大小变化情况（%） 随访时间 CR PR NR PD 有效率(CR+PR) 2 月 63.6%（7/11） 36.4%（4/11） 0%（0/11） 0%（0/11） 100%（11/11） 4 月 81.8 %（9/11） 18.2%（2/11） 0%（0/11） 0%（0/11） 100%（11/11） 6 月 81.8%（9/11） 9.1%（1/11） 0%（0/11） 9.1%（1/11） 90.9%（10/11） 12 月 72.7%（8/11） 9.1%（1/11） 0%（0/11） 18.2%（2/11） 81.8%（9/11） 另外，3 例在植入部位被破坏的骨质内出现了明显的骨化（图 8、图 9） ，占 27.3%（3/11）, 1例病人 6月后行再次植入补充治疗 9.1%（1/11） 。 2.3 并发症及处理 鼻窦复发性恶性肿瘤的 125I放射粒子植入治疗组织损伤较小，且并发症的发生率低， 常见的不良反应和并发症主要有以下几点：植入部位的疼痛，穿刺点及针道出血，植入部 位皮肤色素沉着及溃疡坏死 1。本组 11例患者术后 1例出现软组织血肿；4 例出现术后疼 痛，给予抗生素、脱水、激素、止血及对症治疗 3-5天，对症治疗后 5日内减轻；6 例治 疗后 1月出现皮肤色素沉着，未见皮肤溃疡和肿瘤内感染。 3 讨论 3.1适应症的选择及治疗方案的选择策略 适应症：复发肿瘤累及重要组织，难以再次手术切除者；复发肿瘤的瘤体直径要3 个月以上；患者拒 绝手术和放化疗。在治疗方案的选择上，要充分了解复发肿瘤的范围，重视肿瘤的边缘， 可以影像学边界外 1cm为宜；在肿瘤侵及重要组织又无有效进针途经时可联合外放疗治疗； 合并其他转移灶，可以根据情况先治疗有症状的病灶，改善患者的生存质量，分次治疗 2-3。 3.2125I放射粒子植入治疗鼻窦复发性恶性肿瘤的特点 125I放射粒子植入治疗鼻窦复发性恶性肿瘤有以下特点：治疗半径小，正常组织耐 受限制少，肿瘤剂量远比正常组织高得多；持续的低剂量照射，生物效应明显提高，对 DNA双链破坏完全，治疗增益可提高 12.6%；高度适形，降低了周围组织损伤的发生率， 安全性高、副反应小。 125I放射粒子被均匀的植入到肿瘤内在局部照射剂量上明显高于外放疗，本组处方剂 量达到 110-140Gy，治疗区域定位准确，与肿瘤形状非常“适形” ，粒子种植范围之外，照 射剂量迅速下降，有很好的肿瘤和危及器官的实际受量比，使靶区剂量很高，通过本组资 料证实，安全，有效。张建国等 4 应用 125I放射性粒子植入在术后辅助治疗 33例颌面部 恶性肿瘤，随访 636 个月，平均 14个月，无 1例靶区内复发，3 例单独应用治疗颌面部 肿瘤也取得明显的疗效 5-11。 3.3125I放射粒子植入治疗鼻窦复发性恶性肿瘤周围骨质破坏区的变化 11例鼻窦复发恶性肿瘤患者，术后随访有 3例在 1-3月出现了骨质骨化，病灶得到了 控制，具体机制不明，文献也未见类似报道，可能是长时间低剂量的持续 射线照射引起 或激活了颌面部成骨细胞的作用而形成的。有必要进一步的研究。 3.4注意事项及作者的体会 、根据 125I放射粒子治疗原则，对于有放射治疗史的患者，治疗剂量为 90Gy110Gy,单纯 125I放射粒子治疗的处方剂量为 110Gy140Gy，粒子的活度为 0.6mCi0.7 mCi，在实际工作中笔者常采用 0.6 mCi -0.85mCi的粒子，但在靠近粘膜、 神经处，保证粒子与这些组织间距在 1.0cm。在骨质破坏区粒子间距可适当保持在 0.5cm 左右。 、植入 125I 放射粒子，可采取多角度进针，尽量多点平行进针，特别是有软组织肿 块时，可使用模板，以有利于粒子的空间分布，尽量满足“巴黎原则”的要求，使布源合 理化。 总之，我们认为采用 CT引导下植入 125I放射粒子治疗鼻窦复发性恶性肿瘤是合理可行 的，方法简单、安全、疗效确切，值得研究应用，在应用粒子植入的同时联合射频、冷冻 及间质化疗方面更进一步的提高疗效，有待进一步研究和探讨。 参考文献 1胡效坤,张福君.CT 介入治疗学M.第 2 版.北京:人民卫生出版社,2012:460-462. 2Xiaokun Hu,Huijuan Qiu,Liang Zhang,et al.Recurrent gliomas Comparison of CT (CT)-guided 125I seed implantation therapy and traditional radiochemotherapyJ.Cancer Biology 尹成彬 ;王少奎.CT 引导下 125I 放射粒子植入治疗胰腺恶性肿瘤J.肿瘤研究与临 床杂志,肿瘤研究与临床,2007, 19(10)：681683 . 7乔志正,张金书,胡效坤.CT 引导下骨水泥成形术治疗老年人椎体骨挫伤的应用.医学影像 学杂志,2012,22(9):1525-1527. 8Larson DA,Suplica JM,Chang SM,et al.Permanent iodine 125 brachytherapy in patients with progressive or recurrent glioblastoma multiforme.Neuro-oncol,2004,2(12):118-125. 9Thanos