icu独特的内容是什么

ICU 独特的内容是什么？ jyq1898 2011-08-15 02：07 一次，和朋友聊天谈及 ICU，一个朋友笑曰：你们 ICU 的大夫对症处理的能力真强，在你们科轮 转过以后，再碰见重病人就不害怕了。说者无心，听者有意。什么？在别人眼里，ICU 是在对症处 理吗？ 对症处理？把 ICU 说的太简单了吧！从此后，便对这个问题不断思考，ICU 独特的内容是什么？ 陈紫葳 2011-08-15 19：59 器官功能支持 queena 花 2011-08-15 20：59 对病程的认识，对时机的把握，认清孰轻孰重，可为，可不为，不可为 chwl08 2011-08-15 21：35 刚进心胸外 ICU 小半年，感觉 ICU 是全局观、前瞻观。 jyq1898 2011-08-16 01：18 从 ICU 的发展史上能否看出点什么？ 简单回顾一下 ICU 发展史。 ICU 的发展大致分三个阶段：第一个阶段是在 1863 年，由于当时医疗 条件差，由 Nightingale 等提出在靠近医生的地方，建立独立的“术后恢复室”便于及时处理病情； 第二个阶段是 20 世纪 50 年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发期间，荷兰 Copenhagen 的高级麻醉 师 Ibsen 组建的多专业的专家队伍，把呼吸麻痹的病人集中起来管理，给病人进行手动式通气，并 在高水平实验室配合下建立了一个拥有 105 张病床的抢救单位，治疗的结果使死亡率由 87%降到 40%，这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试，是现代危重病医学及其组织形式产生的 里程碑事件；第三个阶段是 1958 年美国 Baltimore City 医院的麻醉科医生 Peter Safar 创建了第一个 提供 24 小时生命支持的监护病房，并正式命名为“危重症监护病房” 。 似乎支持 iculumu 的观点：生命支持。 其次，看一下 ICU 的现状，有何启示？ ICU 的现状 主要体现在三个方面。 病人特点：危重症、病情复杂、危及生命、时间紧急。 科室特点：配备当前最先进的仪器设备（呼吸机，血液净化仪器等） 、精细的监护技术（心电监护、 氧动力学监测、生化监测、血流动力学监测） 、强大的救治技术（呼吸支持，循环支持、血液净化， 营养支持） 。 ICU 医护人员：ICU 医护人员专业要求高，知识面要全。中国重症加强治疗病房（ ICU）建设与管 理指南 2006，要求 ICU 医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：复苏 休克呼吸功能衰竭心功能不全、严重心律失常急性肾功能不全。通晓血流动力学监测技术、持 续血液净化技术、机械通气技术等。 似乎又支持陈紫葳的说法：器官功能支持就是生命支持。 那么急诊抢救呢？ICU 和急诊抢救又有什么区别？ 由上可知，从历史发展上，在组织形式上可以看出，ICU 是综合各种资源救治危重病人的单元。 然而，随着各个专业科室的发展壮大，指南中涉及的知识及操作，在各个专科都能实现；各种先进 设备，各个专科都可以配备，这样专科不就能解决 ICU 的问题了吗？比如：呼吸科配台呼吸机就 可以呼吸支持、肾脏科配台血液净化仪器就可以肾脏替代、心内科配台监护、起搏、IABP 就可以 解决心衰、心律失常了吗？。也就是说，器官功能支持，生命支持，都可以在各个专科进行。 那么，ICU 还有存在的必要吗？ ICU 有什么独特的内容是不可被取代的吗？ 荒漠中仙人掌 2011-08-16 19：55 ICU 需要强大的全局观，同时能够 体现主要矛盾的症结所在，必须在面得基础上突出点的关键 ， 在点的强化上带动面的转归！ jyq1898 2011-08-19 20：45 ICU 有什么独特的内容是不可被取代的吗？ 肯定不是先进的仪器设备，虽然 ICU 必备先进的仪器设备。也不是各种抢救监护技术，虽然 ICU 必备抢救监护技术。因为这两者在现代的专科都能实现。而是能够把这一切自由运用，完全整合为 一个整体的能力？ 表面现象上，确实如此。然而如何才算把这一切自由运用，完全整合为一体？如何取得良好的疗效？ 是否要求 ICU 医师一定要深入通晓各个专科的知识，并且要达到相当高的水平才能胜任？且不说 通晓各科难以做到，即便是做到了，就是一个合格的 ICU 医生了吗？ICU 的独特之处到底何在？ shaolina33365 2011-08-19 21：50 个人感觉 ICU 是一个综合性 的学科，集中医院优势医疗资源对危急重症病人进行救治。在当今这 样一个分科过细的时代，综合就是特色。 xkyyxkyy 2011-08-19 23：06 两大绝招：器官功能支持，营养代谢支持 三大利器：机械通气，营养，CRRT jyq1898 2011-08-20 06：01 事实上，人是一个有机的整体，有一定的自我调节能力来维护自身的动态平衡，病变轻微时，可以 自己调整代偿。 但危重病人是复杂的，各种致病因素强烈的作用，打破了人体的平衡状态，无法自我调整，导致机 体出现全身性的损伤。 在危重状态下涉及的绝不仅仅是一个系统或脏器。例如，急性胰腺炎患者并发急性呼吸窘迫综合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome ，ARDS）是非常常见的现象。小肠缺血再灌注后可引起远 隔器官组织心、肝、肾、肺等细胞次级损伤。肝衰竭患者出现脑病、中枢神经损伤出现神经源性肺 水肿等等。 这说明一个脏器衰竭的同时，全身各个器官都在承受着不同程度的打击，进一步发展就是多脏器功 能不全（multiple organ dysfunction Syndrome， MODS） 。 这就不是某一个专科所能解决的问题了。 这些临床现象表明：病人在危重状态下出现了急性的、全身性的，系统性的病理生理学改变。这种 改变是各个专科的危重症患者都存在的共性，而且超出各专科的领域，任何一个普通的科室都无法 全面把握。 这种病理生理学改变在临床上常表现为一种综合征。 比如说，休克就是一种综合征，它可以由不同原因引起的，心源性休克、过敏性休克、感染性休克、 失血性休克；再比如弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）也可以 由多种原因引起，感染性、羊水栓塞、创伤；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可以由肺内病变 引起、也可以由肺外疾患引起；急性心衰、急性肝衰竭、急性肾功能衰竭等都是临床综合征。 这些综合征由不同的原因引起，却启动了相同/相似的病理生理过程，或说相同/ 相似的机制，因而 具有相同/相似的临床表现（异病同证） 。这种病理生理状态是一个急性的、快速进展的、动态的过 程，而且涉及全身各个重要系统的变化，任何普通专科都无法全面把握和处理。 比如：休克的共同机制是有效循环血量的不足（相对/绝对） ，导致脏器灌注不足，组织细胞缺氧， 出现脏器功能障碍；DIC 的共同机制是各种不同的因素启动凝血系统，导致病理性凝血系统紊乱， 出现血管内凝血，导致脏器功能障碍、衰竭，进一步消耗性低凝，纤溶亢进出现全身性出血、顽固 性休克等。 这些综合征若不能得到有效控制，进一步发展就是 MODS。 而系统性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome， SIRS） 。 （这里姑且不论 SIRS 的诊断标准多么粗糙，也不论 SIRS 的学说是否完善，只取其哲学意义）则可能是这个发展过程中 的中间环节和共同途径。 （当然也可能有其他途径） 只有 ICU 可以：利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学状态/过程；利用强大的救治技术 全面调整患者的病理生理学状态/过程。 所以，ICU 的独特之处应该是针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整。延缓或阻断这种进程， 使其由不平衡、不稳定状态，转化为平衡和稳定的状态。 比如 ICU 要纠正的是休克，而不仅仅是升高血压，应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一 定得到纠正，这是大家所熟知的。 ICU 主要任务是：准确的识别患者的病理生理学状态 /过程；有效地调整患者的病理生理学状态/过 程，延缓或阻断这种进程，促使其相对稳定。 借用中医的一句话，叫辩证施治。这个证，就是患者的病理生理学状态/过程。 我们知道，临床上疾病的表现主要是：病因和症状，比如肺炎是疾病，病因是感染，症状表现是发 热、咳嗽、血象高等。相对应的，临床上的治疗又可分为对症处理（降温、止咳）和病因治疗（抗 感染） 。而危重症患者则在病因和症状之间，又出现了急性的、全身性的、动态发展的病理生理改 变，比如肺炎患者病情严重，出现了感染性休克。这就需要 ICU 进行处理了。 不可否认，ICU 与呼吸科一样，有大量对症处理的内容，但其独特之处是针对病人的休克状态进行 监测和调整。与此同时，必须积极处理导致这种综合征的原发疾病，患者才有可能痊愈。 ICU 与急诊的关系： ICU 与急诊关系非常密切，有些医院， ICU 和急诊就在一起管理，因为都涉及到危重病人的抢救技 术。对于危重病人而言，ICU 与急诊的不同之处是，在急诊更重要的是维持病人的生命体征，让病 人不要死掉；而 ICU 的重点在于调整患者的病理生理学的状态，使之活过来。当然，急诊往往是 初次接触病人，更多的工作是诊断、鉴别诊断，在处理一些急而不重的病人同时，一定要判别出真 正的危重或潜在危重病患者。 ICU 与其它专科的关系： 造成患者危重状态的原因，一定属于某个或某几个专科。任何一种疾病一旦发展到危重病阶段，都 会出现急性的、全身性的、动态的病理生理学改变。在此阶段，某一种疾病可以有不同的病理生理 学表现。比如流脑，可以表现为休克型，也可能表现为脑膜脑炎型，可称之为同病异证。而同样的 病理生理学状态可以由不同的专科疾病引起，比如过敏、感染、失血等都可导致休克，可称之为异 病同证。 危重症患者疾病的痊愈一定是对原发病有效治疗的结果，但 ICU 可以为危重病人治疗原发病创造 条件，不至于在原发病治疗有效之前就死掉。对于原发病无法治疗的病人，在 ICU 只能是延长生 命而已。所以 ICU 与专科的区别是，专科以辨病论治为主，ICU 以辩证施治，获得患者的相对稳 定为主，同时必须结合专科、积极治疗原发病。二者并重，才有可能取得良好疗效。 鉴于危重症患者处于特殊的病理生理学状态，其急性的、全身性的、动态发展的特点决定了在 ICU 的病人一定要由 ICU 的医师为主导安排诊疗措施。因为只有在 ICU 才有这样的监测条件，治疗技 术，只有对患者的病理生理有深刻理解的 ICU 医师才可以迅速、全面地把握患者的病情变化。另 一方面，由于患者原发病变的特殊性，又要求 ICU 医师要及时请专科会诊，协助解决专科的相关 问题。 关于专科 ICU： 理论上，综合 ICU 才是真正的 ICU，可以解决全院危重病人的救治。现实中，由于医院大小的不 同、科室之间发展的不平衡，病人的数量相差明显，比如北京朝阳医院，呼吸专科非常强；北京天 坛医院，神经外科全国知名。因此，把属于某专科疾病的危重病患者集中到一起，进行管理，就形 成了专科 ICU，比如 MICU、SICU、CCU ，RCU，NICU ，PICU 等。由于其原发疾病谱的集中， 其所造成的危重病状态相类似，放在一起管理效果显著。当然，专科 ICU 医师也一定要有全面的 ICU 知识和技能才能胜任（现实情况另当别论） 。 易木一刀 2011-08-21 10：06 首先，我们来深刻理解两个概念。 一是危重病医学 CCM 的概念：以危重病为研究对象，以基础医学和临床医学的相互结合为基础， 以应用现代化的监测及干预技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的措施来 提高生存率的专科医学。于传统学科不同，传统学科大多是以器官和系统为出发点，而危重病研究 的是器官与器官、器官与组织、组织与组织之间的相互关系。 二是重症加强治疗单元 ICU 的概念：是危重病学临床基地，是医院危重病人集中管理的单位，更 注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性。 43200101lh 2011-08-21 10：39 我们领导经常啰嗦的就是我们是站在高处看多古诺骨牌如何坍塌 专科医生是站在骨牌脚下看骨牌如何倒到他的头上 ganquandxy 2011-08-24 17：07 两大绝招：器官功能支持，营养代谢支持治疗 三大利器：机械通气，营养，CRRT jyq1898 2011-08-27 23：40 “器官与器官、器官与组织、组织与组织之间的相互关系” 。似乎有道理，但不完全，比如休克是 谁和谁之间的关系呢？ 关于整体性的问题，涉及到 ICU 的临床思维方式，请参看 ICU 临床思维要点： http：//bbs/topic/20924811 重症医学想要发展，就必须明白自己的优势在哪里，哪些是自己有而别人不具备的东西，也就是说， 那些是自己独特的东西，没有这个核心，怎样发展？向那个方向发展？ 因为重症医学发展时间短，很多医生不知道 ICU 的独特之处，就连一些大腕都在疑惑，记得有一 次危重症的大会上，一位大腕就提出，专科技术发展了，ICU 就不需要了（原话记不清楚了，大概 就是这个意思） ，随后邱海波教授就上台反驳了这位大腕的观点，记得当时邱海波教授讲了一个补 液的问题，大意是说各科都在补液，但补液量的多少就不是各个普通专科能够掌握的东西了，这是 ICU 的特色之一。这就说明 ICU 更应该明确自己独特之处才行。 许多战友都说综合、整体等，这是 ICU 的特色，都是对的，但是，这只是思维方式的问题，并不 是其核心内容。有的老师提出重症感染、脏器功能不全是 ICU 的主要内容 http：//bbs/topic/20814491 ，足见各位老师们认真思考，值得赞赏。但有些问题可以进 一步商榷。 比如重症感染，那么什么是重症感染？sepsis 不算吧，severe sepsis ，and septic shock 算是重症感 染。感染不用多解释，那重症指的是什么呢？简单的说 Severe Sepsis： Sepsis associated with more than one acute organ dysfunction or hypoperfusion. Septic Shock： Sepsis with hypotension。这是一个 急性发生的、快速进展的、涉及多脏器多系统的一个病理生理过程，是一个常见的综合征。那么治 疗呢？主要是两部分：一是抗感染治疗，二是脏器灌注和功能的维护。关于第一部分，抗感染的治 疗和感染科有什么区别吗，病灶的引流不需要外科的协助吗，一个急性化脓性胆管炎的病人，外科 不干预，ICU 成功救治的机会有多大呢。关于第二部分，就是 ICU 的特色了。在 ICU 的强有力的 支持下，抗菌素才有机会发挥它的作用，外科才有可能施展他的技术。而 ICU 的核心任务就是针 对患者 severe sepsis，and septic shock 当中 organ dysfunction or hypoperfusion 和 Shock 进行治疗和调 整，在 ICU 医师的统一安排下进行抗感染（比如降阶梯） 、清创引流等工作。 器官功能不全是什么？是一种独立的疾病吗？比如急性肾功能不全、急性肝衰竭，都不是一种独立 的疾病，这都是一种综合征，不可能独立存在的，都有原发的损伤因素。那么治疗也分两部分，原 发病的治疗和综合征的调整。关于这种综合征的治疗和统筹安排，就是 ICU 的核心任务和独特之 处。 xuancaowangyouln 2011-09-07 23：17 ICU-intensive care unit ICU-I See You ICU-I Care You！ lynitee 2011-09-23 20：08 综合考量，精耕细作，反应迅速。我觉得这就是特色。特色不一定是知识范畴方面的，也可以是管 理模式方面的吧。 cxx951108 2011-11-05 21：42 我认为 ICU 的独特内容是： 1 气道和血管通道的维护。2 液体管理。3 镇静镇痛。这 3 项内容放 任何一个科室都不能长时间搞，也没有能力搞，这就是 ICU 独门功夫。 清草香 2011-11-08 21：09 的确见解很独到。讲的很精辟，很全面，很系统。ICU 就是毛主席讲的走“中西医结合”的道路， 结合中医的整体观和辨证论治。这也是其他专科无法替代的。 相信通过各科室的团结协作，每个能够好转或治愈的病人我们都不会放过！ ICU 临床思维要点 jyq1898 2011-08-24 23：53 既然我们认为 ICU 主要任务是：准确的识别患者的病理生理学状态/过程；有效地调整患者的病理 生理学状态/过程，延缓或阻断这种进程，促使其相对稳定。(见 ICU 独特的内容是什么？ http：//bbs/topic/20843948)， 那么如何准确地识别、如何有效地调整患者的病理生理学状态，就是 ICU 的临床思维方式. 主要的内容是： ICU 临床思维基本原则： 1) 对监护数据的解读原则 2) 对病人状态的分析原则 危重病人的病情分析方法 危重病人的治疗原则 ICU 临床思维基本原则： 包括两个方面：对监护数据的准确解读、对病人状态的准确识别 （一）对监护数据的解读原则： 在 ICU，有精细的监护技术，也就有了大量的监护数据。对于这些指标，如何准确解读呢？要注意 以下 3 点： 1、了解指标的本质含义：比如中心静脉压（central venous pressure，CVP） ，曾经被认为是容量监 测较好的指标，现在的研究认为 CVP 升高也可以出现在有效循环血量不足的病人，而 CVP 低下的 病人，也可能循环血量过多，各占约 50% 的可能性。刘大为教授在不同的场合指出，CVP 仅仅是 一个压力指标，在特定的条件下，可以间接地反映容量的变化，离开了这些特定的条件，CVP 就 什么都不是了。 2、所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干预措施的反应，才能更准确的评价。依然以 CVP 为例，单次的数值意义不大，但动态观察、以及容量负荷试验前后 CVP 的变化，则可以很好 地反映容量的状态。再比如 SPO290%，初看到这个指标一定会紧张，但当你知道该患者半小时之 前 SPO2 仅仅是 60%时，你现在就觉得很欣慰了。 3、所有的监测指标，必须综合分析：如果多数指标指向同一个状态，则诊断大致正确，对于个别 矛盾的数据要进一步核查，如有数据误差之类，则可以纠正。有一种情况要注意，对于反复核查数 据无误，而又无法圆满解释的指标，要提高警惕，开放思维，可能会有重要的线索：比如发热时心 率快是正常反应，而出现相对脉缓就要注意了可能提示伤寒？窦房结损害？ （二）对病人状态的分析原则：要注意以下 4 个方面： 1、自身代偿和调节机制： 首先要认识到人体有一定的自身代偿和调节机制。比如：肾血流量的调节，动脉血压在 80180mmHg 范围内变动，肾血流量相对稳定（见图 1） 。 图 2 自身调节机制能够在很大的范围内保证健康人的血流恒定。但是，危重病人的自身调节机制 出现障碍，因此，其血流依赖于灌注压。 器官血流=（动脉压- 静脉压） /血管阻力 自身调节的范围 平均动脉压（MAP） 图 1 肾血流量的调节，平均动脉血压在 80180mmHg 范围内变动，肾血流量相对稳定 然而，危重症患者处于一种特殊的病理生理学状态-病人的自身调节机制出现障碍，自身调节能 力降低。 （见图 2） 。 2、整体观念：要把握患者主要的病理生理学状态，要明白 ICU 是在辩证施治，而不仅仅是对症处 理。对于全身各个系统的不同表现，要深刻了解其背后相关联的病理生理学变化。就是说，一定要 从整体，从更高的层面看问题。危重症患者的病情往往复杂，休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等可以 同时存在，这就要求分清主次。把握主线，即最主要的病理生理学状态，根据其机制进行调整。然 后对全身各个系统全面评价处理，不可遗漏重要信息。 3、个体化：某项正常值是对正常人群所测定项目的容许范围的描述。但危重症患者在特殊状态下， 因年龄性别基础疾病等各种因素的不同，对于该患者而言， “正常值”可能是不正常的。比如血压 110/70mmHg，是正常血压，但对于高血压、脑梗塞的患者急性期颅内高压明显，若血压控制在该 水平则一定会导致脑灌注不足，造成更严重的后果，也许 150/80mmHg 的血压对该患者更适合。至 于血压多高合适、液体量多少合适、PEEP 多高对患者最有利等等，都得根据患者当时具体的情况 来定。这就是危重病人的个体化治疗，不仅仅是用药剂量的个体化，更重要的是控制目标（正常值） 的个体化，在此我们强调：适合的就是最好的。这既是分析判断的基础，也是治疗调整的目标。 4、动态的思维：病理生理状态是一个动态的发展过程，在分析判断及治疗过程中要尽可能探求导 致这种病理生理状态的始动因素以便和专科一起处理，同时也要认识到目前所处的阶段和下一步有 可能出现的危险，从而及早处理，使病情稳定。刘大为教授立足过程看问题的思维也就是这个意思。 李树钧等也提出同样的观点。 二、危重病人的病情分析方法 面对危重病人，第一要素必然是先看 A（Airway，气道） 、B（Breathing，呼吸） 、C （Circulation， 循环） ；然后看 6H（Hypovolemia，Hypoxia ，Hydrogenion，Hyper- /hypokalemia，Hypoglycemia，Hypothermia ） ，6T（Toxins，Tamponade (cardiac)，Tension pneumothorax，Thrombosis of the coronary （AMI） ，Thrombosis of the pulmonary vasculature（PE ） ， Trauma） 。这一部分和急诊是完全一致的。只要患者 A、 B、C，6H6T 尚稳定，一般来说，病人不 会马上死掉，若在急诊就可以转入 ICU 了。下面的工作就是 ICU 医师的主要任务了。 （一） 、紧抓主线 1、ICU 医师要在最短的时间内，利用现有资料和监护数据确定患者目前是什么样的病理生理状态， 处于什么阶段。多种问题共存时，一定要抓住最主要的进程，以便采取相应的处置措施。要明白病 理生理状态是一个动态的进展过程。例如：ALIARDS；sepsisSevere SepsisSeptic Shock。不 同的状态、不同的阶段采取的措施是不同的。 2、目前的状态是如何变化来的？寻找关键变化点：对损伤因子进行初步判断，并结合专科知识， 或请专科医师会诊，明确患者原发病，以便根据病因针对性治疗。 3、下一步会走向何处？根据患者病理生理学机制的变化，预见到下一步可能出现的危险，及早积 极处理。 （二） 、全面评估 面对危重病人，比较忌讳的是只抓住一个方面处理，而忽略了其他。等到另一个问题出现并转化成 主要矛盾时，有时候就失去了治疗时机。所以，在抓主线的同时要对患者做全面评价。一旦想到了， 一般不会漏掉。如何才能做到全面呢？在此强调顺序非常重要。按照一定的顺序进行，就不会有太 多的遗漏。至于是什么顺序，并不重要。每个人都有每个人的习惯。 三、危重病人的治疗原则 （一）维护相对稳定的生理状态：以最小的代价，调整患者到可接受的状态。 危重症患者病情复杂，一定要抓住患者最主要的病理生理学改变进行调整，这是最关键的。经过前 面的分析，决定治疗的方向总体来说并不难。真正困难的是每一个处理进行到什么程度最合适。我 们知道，在对患者进行干预的过程中也有可能对患者造成损伤，如何以最小的代价，调整患者到 “可接受的状态” ，就是一个找平衡的过程。这是比较难的。那么什么是“可接受的状态”？理论 上是患者自身调节可代偿的范围之内。 在 ICU，几乎每一个处理都是找平衡的过程，这个平衡点就是在此时此刻最适合患者、对患者最有 利的、相对稳定的状态。在 ICU 的治疗中，最难的就是这个平衡点怎么定。怎么就知道该平衡点 最合适。应该说很难有一个准确的答案。一方面参考循证医学的证据，一方面看患者对治疗的反应。 例如对于机械通气的患者，PEEP 到底多少合适，要看氧代谢指标，要看呼吸动力学指标，还要看 血流动力学变化，才能判定。容量是每个危重症患者每天都要遇到的问题，究竟给多少液体量合适？ 目前有漂浮导管、PICCO 等监测指标等，提供了很多的参数，这些指标如何应用不仅仅是技术问 题，有时感觉就是艺术了。比如：一位感染性休克合并 ARDS 的患者液体究竟该怎样补充？过多会 造成肺水肿加重，过少休克又难以纠正。此时就需要目标性滴定式治疗了：即根据预定的目标，根 据患者的指标变化及反应，进行滴定式调整。这是真正的个体化治疗。边治疗边调整，同时观察患 者的状态变化，必要时及时更改治疗方案。 近年来，危重病医学的进展之一就是对这种平衡状态的认识。比如允许性低血压复苏、允许性高碳 酸血症、允许性低热卡喂养等。对于正常人而言，上述的血压、PCO2、每日供应的热卡都是不合 适的，但对于危重病人而言，在特定的状态下却是最佳的治疗。 按照对患者病理生理学状态的分析，紧抓主线进行治疗。同时对各个脏器功能进行全面维护，使患 者平稳过渡。这是 ICU 处理的第一个原则， 稳定大于一切。一定要明白，ICU 治疗的目的是：维 护患者的自身修复和代偿能力，保持相对稳定的生理状态，为控制原发病创造条件、争取时间。 （二）与此同时，结合专科，积极控制原发病 在争取患者相对稳定的同时，必须积极处理原发病，原发病不得到控制，患者的痊愈就无从实现， 相对的稳定状态也难以进一步好转，甚至难以维持。 （三）治疗的时间窗 危重患者和普通病人的区别之一就是病情复杂、时间紧急。所以，时间要求非常紧迫。及早处理或 许有挽救的希望，一旦错过治疗时机，则回天无力了。这就是治疗的时间窗。如感染性休克的集束 化治疗提出：早期目标导向性治疗4（early goal-directed therapy， EGDT） ，要求在诊断明确 6 小 时内，CVP 、MAP、SvO2 、尿量达到要求；心肌梗塞患者急诊 PCI 的黄金时间是在 90 分钟之内。 所以 ICU 要求在最短的时间内做出最有效的处理。 （四）预见病情的发展，及早处理。 随着病情的发展，有些危险是可以预知的。如休克状态不纠正，就有可能出现急性肾功能衰竭，应 提前做好应对的安排。有些是不可预知的，如用药后出现过敏反应等。有些是你知道可能会出现， 但不知道何时发生，一旦发生，病情便知急转直下的。例如肝硬化患者门脉高压，可能会出现消化 道出血，但何时出血你并不知道，一旦消化道出血，病情的处理将更加复杂，也许就此殒命。因此 在诊治每一个危重病人时要如张孝骞所说的那样：每临诊病人时如履薄冰，如临深渊。 （五）诊疗规范化与个体化 对于常见的病理生理状况，制定规范的诊疗流程可以极大地提高效率，充分发挥 ICU 的优势。有 规范的诊疗流程，再针对个体进行用药剂量及目标的调整，真正实现规范化与个体化的完美统一。 才能做到忙而不乱，紧张有序。 ICU 所涉及的还有很多重要的问题，比如医护之间沟通和配合，ICU 患者的临终关怀与伦理，这都 需要我们不断地进行研究。记得在丁香园论坛上有位战友说过一句话，非常赞同：ICU 注定要有许 多惊心动魄的抢救，但平平淡淡才是 ICU 的最高境界。 本专题的内容已发表在医学与哲学 2011 年 7 期临床决策版，特说明。 在前些日子的北大重症医学论坛，听杜斌老师讲 sepsis marker。主要对 PCT、CRP 进行了述评。先 讲了在普通病例研究中 PCT、CRP 有多么好，特异性、敏感性都非常高。然后话锋一转，又拿出 许多研究证明在 ICU 危重病人当中 PCT、CRP 的作用有限，所以在临床应用过程当中，要慎重。 讲完后，一位老师提问说：杜斌，你说这也不确定，那也不确定，那么有没有什么确定的指标能告 诉我们这个患者一定是或不是 sepsis 呢？杜斌老师回答：不要指望会出现那么一个确定的指标，我 不相信会有那么一个指标，sepsis 的判断一定是综合各种因素而判定的。 luo1086 2011-09-03 16：18 二、危重病人的病情分析方法 面对危重病人，第一要素必然是先看 A（Airway，气道） 、B（Breathing，呼吸） 、C （Circulation， 循环） ；然后看 6H（Hypovolemia，Hypoxia ，Hydrog