d-二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用

1D-二聚体在急性胰 腺炎患者中的预测 作用 柯纪定 柯路 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是一种以胰腺炎症为中心的突发性疾病， 其表现可轻可重。轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）是一种自限性 的疾病，而大约 12-15%的 AP患者会发展为 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） ，表现为多器官功能 不全或者胰腺坏死感染等全身和局部并发 症 (1)。SAP 患者有两个死亡高峰，第一个高 峰在起病 1-2周，主要由于过度的全身炎 症反应，第二个高峰在 3周之后，主要由 于胰腺坏死组织感染。 SAP早期易于发生凝血功能障碍及微循 环紊乱，其严重程度与疾病的预后具有一 定的相关性 (2)。这种凝血功能的障碍轻重 不一，轻者仅表现为散发的微血栓，而重 者甚至可以发展为弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） (3)。多项研究表明， 多种凝血相关指标与 SAP的病情严重程度 及疾病预后息息相关 (2,4,5)。D-二聚体是一 项历史悠久的凝血指标，通常被用来诊断 1作者单位：邮编 315200，宁波市 柯纪定（宁波市镇海龙赛 医院消化科）柯路（南京军区南京总医院普外科） 通信作者：柯纪定，Email: 深静脉血栓（DVT）、急性主动脉夹层 （AAD、肺栓塞（PE） （6，7,8） 。目前已有 研究表明，D-二聚体在 AP急性期中具有一 定的预测价值，例如 Salomone等发现有无 并发症的 AP患者之间 D-二聚体水平相差明 显 (2)，Radenkovic 等的研究则表明无论是 入院时测的 D-二聚体水平还是入院后 24小 时的测得值都可以有效地预测器官衰竭的 发生 (4)。在本研中，我们监测入院后 D-二 聚体水平并寻找其与多项临床指标之间的 关系，同时检验其与其他常用预测指标之 间的一致性。 1、对象与方法 1.1.研究对象 本研究是一项前瞻性 观察性研究，从2008年11月至2011年5月之 间所有入住本院消化科的所有距离起病时 间在72小时之内的成年急性胰腺炎患者 （18 years）被纳入本项研究。急性胰 腺炎的诊断标准主要依据1992年公布的 Atlanta(9)标准。有凝血疾病史或者6周内 有急性心梗或者脑梗史的患者被排除本项 研究。 1.2.数据收集 在本研究中，所有患 者均在入院48小时候内完成各项临床实验 室指标测定，CT的检查，并进行Ranson和 APPCHE标准评分。同时测量D-二聚体水 平，本院实验室的D-二聚体正常参考上限 水平为400 g/L。 1.3.统计学分析 采用SPSS 13统计学 软件进行处理，连续变量结果表述为中位 数（四分位数） ，分类变量表述为绝对值 （百分数） 。连续变量组间比较采用Mann- Whitney U检验。Pearson相关性检验被用 来分析变量之间的相关性，P0.05被认为 有统计学意义。 2、结果 2.1.一般临床资料 本研究共入选 37 名急性胰腺炎患者，患者的基本临床资料 见表一。患者大部分出现 D-二聚体升高， 平均值 1064(296 to 3671)g/L。 表一、患者基本临床资料 临床资料 结果 年龄（岁） 43(21 to 57) 性别 24 男/13 女 病因 23 胆源性(62%) 7 酒精性(19%) 3 高脂血症(8%) 4 自发性(11%) 入院 APPCHE评分 7.243(4 to 15) Ranson评分 2.703(2 to 5) Balthazar CT评分 2.46(0to 8) 胰腺坏死（） 10(27%) 胰腺感染（） 4（11%） 手术率（） 1（3） 住院天数（d） 18(12 to 72) 2.2.D-二聚体与多项临床参数之间的关 系 如表二所示，在 Balthazar CT评分 为 D级以上患者，D-二聚体值多高于 C级 以下的患者（P0.001） 。此外，出现胰腺 坏死、继发感染的患者均具有较高的 D-二 聚体水平，与未发生胰腺坏死、感染的患 者相比，有显著统计学意义（P0.001） 。 表 2. D-二聚体水平与临床参数之间的关系 出现 未出现临床参数 D-dimer(g/L) n D-dimer(g/L) n P value Balthazar CT评分 D级以上 1683(568 to 3671) 12 767(296 to 1764) 25 0.001 胰腺坏死 1836(568 to 3671) 10 778(296 to 1764) 27 0.001 胰腺坏死感染 2856(2130 to 3671) 4 847(296 to1764) 33 0.001 需手术 3671 1 991(296to 3152) 36 2.3.D-二聚体与其他常见严重程度指标 之间的对比 从图 1、图 2可见，D-二聚 体水平与 APACHE II评分之间具有良好的 相关性（P0.001） 。 图 1.D-二聚体水平与 APACHE II 评分的相关曲线 3、讨论 SAP中治疗中一个非常重要的问题就是 早期判断疾病的严重性及预测可能发生的 并发症，并采取相应的治疗措施。本研究 证实在 D-二聚体水平具有显著的预测价值， 并与 Ranson评分、APACHE II评分常用预 测指标具有良好的相关性。这种 D-二聚体 水平的升高可能与胰腺组织的弥漫性微血 栓形成及继发的纤溶激活有关。过去已有 研究证实在胰腺炎病理组织中可见数量不 等的小血栓 (10)。 SAP的自然病程主要分为两个阶段，第 一阶段主要表现为全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）导致的剧烈炎症反应及 继之而来的器官功能损伤。第二阶段的主 要特点是胰腺坏死组织的感染，及其导致 的一系列感染性并发症，如大出血和脓毒 性休克 (11)。D-二聚体对胰腺坏死和胰腺感 染这两个主要的局部并发症均有较好的预 测价值，且 D-二聚体测定技术简单，花费 较小，在大多数医院均能开展，因此是一 项很有潜力的临床评价指标。 多年来，很多的研究认识到凝血系统 的紊乱在胰腺炎病理生理过程中扮演了重 要的角色 (12,13)。但是就 D-二聚体而言， Radenkovic 报道关于其在急性胰腺炎中的 应用价值 (4)。本研究纳入的全部是经过严 格诊断的急性胰腺炎患者，并证实其具有 区分胰腺炎患者严重程度的作用，对临床 治疗应有一定的参考作用。 由于早期预测在 SAP治疗中的重要作 用，多种预测指标和预测系统目前在临床 中得到不同程度的应用，其中的代表性指 标就是 APACHE II评分，其预测价值在多 项研究中得到过证实 (14-17)。本研究证实， D-二聚体水平与 APACHE II评分具有良好 的相关性。由于 APACHE II评分临床应用 中相对复杂，而 D-二聚体测量技术简单， 成本低廉，因此 D-二聚体有可能在将来部 分代替 APACHE II评分作为早期预测工具。 综上所述，本研究证实 D-二聚体测量 在急性胰腺炎患者病程和并发症的预测上 是一项有效，廉价，易于测量的指标，其 甚至有望取代 APACHE II评分的位置，作 为单病情预测的可靠指标。当然，由于本 研究的样本量有限，更大的多中心研究应 是下一步的研究方向。 参考文献 1. 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