乡镇卫生院监督检查表

襄城县乡镇卫生院监督检查表 机构名称： 陪同检查人员： 得分： 项目名称 检查内容 要点 分值 扣分 得分 医疗机构 执业许可 证及院务 管理 1、医疗机构使用名称、科室名称规范 2、按照执业许可证核准科目执业，并及时校验 3、医务人员佩戴胸牌 4、各类标识、标牌规范设置 5、公示医院及人员基本信息、诊疗收费标准、投诉举报方式等信息 6、无“院中院“及科室承包现象 1、医疗文书使用名称是否与核准名称一致，不一致的扣 3 分 2、是否存在超范围执业行为，若有扣 5 分，并立案查处。 3、现场监督检查乡镇卫生院医务人员一人未佩戴胸牌扣 1 分。 4、现场监督检查乡镇卫生院各类标识、标牌未规范设置， 不明显清晰者扣 2 分。 5、现场监督检查乡镇卫生院公示医院及人员基本信息、 诊疗收费标准、投诉举报方式，未公示其中一项者扣 2 分。 6、存在出租，承包科室的扣 5 分，并予以行政处罚 7、许可证到期未及时校验的扣 5 分 30 人 员 资 质 1、医师执业取得医师执业证书 （医生： 执业医师： 助理医师： 乡镇助理： ） 2、医师按照注册登记表的执业地点、范围、类别执业 3、护士取得执业证书，并按照注册地点、范围、类别从事护理活动 （护士： 有证： ） 4、药房工作人员取得相应执业证书上岗执业。 5、从事临床检验人员取得相应检验资格证书。 查看医院职工花名册，查看相关执业证书 1、医生、护士、药房和临床检验工作人员取得未取得相 应执业证书，发现一人扣 3 分。 2、医生、护士开展执业活动的核准类别、范围、地点的， 发现一人扣 3 分。 3、并对医疗机构使用非卫生技术人员进行立案查处。 4、分数扣完为止无负分。 30 母婴保健 （一）母婴保健技术 1.开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查、 接生以及施行 结扎、终止妊娠手术取得母婴保健技术服务执业许 可证 ，并按核准登记项目开展相应技术 2.从事母婴保健技术服务人员经相关卫生计生行政部门考核合格， 取得相应的合格证书，并按照考核合格证书许可范围开展技术服务 3.施行中期以上（妊娠 14 周以上）终止妊娠手术的医务人员，在术 前查验、登记受术者身份证明、医学诊断结果证明、计生部门出具 的计划生育证明 （一）母婴保健技术 1.未取得母婴保健技术服务执业许可证擅 自开展母婴保健技术服务，扣 15 分；超出核 准登记项目开展技术服务，发现一项扣 5 分 2.未取得合格证书从事母婴保健技术服务，发 现一人扣 5 分；未按照考核合格证书许可范 围开展技术服务，发现一人扣 5 分 3.产科（包括门诊人流室）中期引产病历不符 合规定要求，发现一份扣 5 分 15 放射卫生 1、取得放射诊疗许可证并按期校验、按照许可范围开展诊疗厚 道 2、工作人员具备相应资质并取得放射人员工作证 3、工作人员及患者和受检者个人防护用品 4、定期对放射工作人员进行专业技术知识、放射知识、放射相关法 律知识培训 1、未取得放射诊疗许可证开展诊疗活动次大项不得 分，并立案查处。 （5 分） 2、未取得个人资质证书从事放射诊疗活动，每发现 1 人 扣 3 分，并按照非卫生技术人员就行处罚。 3、未在在工作场所设置工作指示灯、电离辐射标志的每 少一项扣 3 分。 30 5、在放射工作场所设置个人剂量检测，对放射工作人员进行健康检 查，建立放射工作人员健康监护档案 6、放射诊疗工作场所入口设置安全指示灯、设置电离辐射警告标志。 7、放射诊疗工作场所按规定进行放射防护检测 8、制定防范规范和处置放射应急事件应急预案。 9、设置有孕产妇小心放射危害提示 4、未配备个人检测、知识培训、建立防护档案、工作人 员健康档案 5、未设置温馨提示的扣 3 分 处方管理 1、处方按照规定的标准和格式印制 2、具有处方权的的医师开具 3、处方书写是否规范 4、精麻类处方登记项目齐全 5、西药、中成药、中药饮片分别开具处方 随机抽取处方 20 份 精麻类处方 5 份 1、印制不符合标准和格式的扣 3 分 2、不具备处方权医师开具的每发现一份扣 1 分 3、处方书写不规范没发现一份口 1 分 4、精麻类处方登记项目齐全每发现一份扣 1 分 5、西药、中成药、中药饮片未分别开具的每发现 1 份 扣 1 分分数扣完为止，不出现负分 15 传染病 防治 1、有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。 2、门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。 3、传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。 4、疫情网络直报系统运转正常。 5、疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。 6、建 立 并 执 行 疫 情 报 告 管 理 制 度 、 人 员 培 训 制 度 、 消 毒 隔 离 制 度 、 传 染 病 预 检 分 诊 管 理 制 度 、 工 作 人 员 职 业 防 护 管 理 制 度 、 院 内 感 染 管 理 制 度 、 预 防 性 生 物 制 品 管 理 制 度 等 。 7、 制 定 突 发 公 共 卫 生 事 件 或 者 传 染 病 疫 情 应 急 处 置 预 案 现场查看资料、档案 1、查看组织管理、各项制度建立、执行情况，缺一项扣 2 分 2、门诊日志、传染病登记不完整、规范扣 5 分 3、无专门部门或者人员承担传染病疫情报告扣 5 分 4、传染病报告卡填写不规范扣 2 分、不完整扣 2 分。 5、存在疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报发现一次扣 5 分 6、未制定突发公共卫生事件或者传染病疫情应急处置预 案的扣 5 分。 30 医院感染 1、 执 行 预 检 分 诊 制 度 ， 设 立 感 染 性 疾 病 科 或 设 立 传 染 病 分 诊 点 、 标 识 明确 ， 设 置 合 理 ， 具 有 消 毒 隔 离 条 件 和 必 要 的 防 护 用 品 。. 2、 有 传 染 病 病 例 处 置 工 作 制 度 、 对 不 具 备 收 治 能 力 的 患 者 及 时 转 诊 。 3、 成 立 医 院 感 染 委 员 会 ， 人 员 组 成 符 合 要 求 ， 并 按 要 求 履 行 相 应 的 职 责 。 4、 设 立 独 立 的 感 染 管 理 部 门 ， 负 责 感 染 预 防 与 控 制 管 理 和 业 务 工 作 。 5、 加 强 医 院 感 染 及 相 关 危 险 因 素 监 测 、 感 染 事 件 调 查 。 6、 加 强 高 危 科 室 消 毒 隔 离 措 施 和 消 毒 技 术 操 作 规 范 落 实 力 度 。 7、 使 用 的 消 毒 产 品 、 一 次 性 医 疗 器 械 进 行 索 证 、 验 收 、 登 记 。 8、 工 作 人 员 接 受 传 染 病 防 治 法 律 知 识 、 传 染 病 防 治 知 识 和 技 能 、 医 院 感染 、 医 疗 废 物 处 置 相 关 知 识 、 消 毒 隔 离 相 关 知 识 培 训 。 现场查看资料、档案。 1、未建立相关制度（消毒隔离制度、医院感染报告责任 制度、管理责任制度等）每少一项扣 2 分 2、未 设 立 设 立 感 染 性 疾 病 科 或 设 立 传 染 病 分 诊 点 、 标 识 不 明确 ， 设 置 不 合 理 的 ， 重 点 检 查 （ 发 热 门 诊 、 肠 道 门 诊 ）， 一 处 不 合 理 扣 2 分 ， 一 处 未 设 置 扣 5分 3、未 成 立 感 染 委 员 会 的 扣 3分 、 设 置 未 履 行 职 责 的 扣 2分 4、 未 对 医 院 感 染 及 相 关 危 险 因 素 监 测 、 感 染 事 件 调 查 扣2分 5、 随 机 抽 取 医 院 工 作 人 员 五 名 ， 询 问 科 室 消 毒 、 传 染 病 防 治 、医 院 感 染 、 医 疗 废 物 处 置 相 关 知 识 、 传 染 病 法 律 知 识 ， 为 开 展培 训 的 扣 2分 6、使 用 的 消 毒 产 品 、 一 次 性 医 疗 器 械 进 行 索 证 、 验 收 、 登 记未 索 证 的 扣 2分 20 医 疗 废 物 1、设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。 2、按规定分类收集、包装医疗废物。 3、职业安全防护符合相关要求。 4、按要求对医疗废物进行登记、运输。按要求对医疗废物进行暂存， 医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，5、警示标 识明显。索取集中处置单位经营许可证。 6、无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 1、未设置专兼职人员的扣 4 分 2、未按规定分类储存的扣 3 分 3、未按照规定置于规定包装物内的扣 5 分 4、未配备防护装备的扣 4 分 5、未按照规定对医疗废物进行登记、医疗废物进行暂存 的、医疗废物暂存点（设施、设备不符合要求的） 6、未设置警示标识或者警示标识不符合标准的扣 2 分、 未索取医疗废物集中处置单位经营许可证的扣 2 分 7、非无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。梅发现一处扣 2 分。 40 消毒隔离 1、有必要的消毒药品及器械，按要求进行消毒隔离 2、建立规范的消毒规程 3、依照消毒制度和消毒规程进行消毒工作，定期消毒、有记录、有 检查、有消毒效果监测、有专（或兼）职人员负责消毒工作 1、现场监督检查乡镇卫生院消毒供应室、手术室、治疗 室及产房等重点部位，无消毒药品、器械或消毒隔离设施 不合乎要求，一项扣 1 分，扣完为止。 2、现场监督检查乡镇卫生院现场询问及演示，消毒操作 规程不健全扣 2 分，扣完为止。 3、现场监督检查乡镇卫生院无专（或兼）职人员负责消 毒工作扣 2 分，消毒灭菌时间、消毒效果监测、器械运转、 记录及检查等一项不规范扣 1 分，扣完为止。 10 医疗广告 1.发布医疗广告取得有效医疗广告审查证明 ，并按照核准的广告 成品样件内容在相应媒体发布 2.取得互联网医疗保健信息服务审核同意书发布互联网医疗保 健信息 3.不利用新闻、人物传记、医疗资讯、健康讲座、专题报道等形式 发布或变相发布医疗广告，不以科室名义发布医疗广告 4.医疗广告内容真实，不含保证治愈、治疗效果等内容，无虚假宣 传 1.未取得、使用过期的医疗广告审查证明发布医疗广 告，发现一起扣 15 分 2.或未取得互联网医疗保健信息服务审核同 意书提供互联网医疗保健信息服务的，发 现一项扣