公立医院补偿机制比较

在我国公立医疗机构改革的讨论中, 补偿机制不合理往往被认为是公立医院诸多趋利表现 的根源。为此,国务院于2010年2月发布关于印发公立医院改革试点指导意见的通知(卫 医管发【2010】20号)对“公立医疗机构补偿机制改革 ”作出了具体要求, 提出“逐步将公 立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个 渠道”, 将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。另一方面， 2009年11月发布的改革药品和医疗服务价格形成机制的意见(发改价格2009 2844 号) 对医疗服务定价要求对“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价”, 对营 利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节 价”。考虑到基本医疗服务内容多、覆盖面广, 直接影响国民的健康水平, 而我国公立医院 作为非营利性医疗机构主体必须体现“公益性”要求, 同时医疗保障水平还发展不均, 为了 向全民提供可获得的基本医疗服务, 政府在制定基本医疗服务指导价时, 必须考虑到患者的 经济水平和医疗保障的承受力, 于是造成基本医疗服务价格低于实际服务成本, 形成政策性 亏损。因此, 新医改明确提出“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用” 4, 基本医疗服务亏损在取消药品加成收入后将成为公立医疗机构改革过程中的政府补偿重点。 政府必须对这部分亏损制定科学的补偿方法, 以避免公立医疗机构通过其他不合理手段进 行成本转移, 提高其公益性。 然而, 一些研究指出, 现有政府对公立医院补偿结构和方式存在一定不足, 如财政补偿在地 区和医院间分配不合理; 补偿数量和范围与医院工作绩效没有挂钩, 影响基本医疗服务提供 的积极性等。另一方面, 在有关政府补偿方式的讨论中, 研究者多从公立医院整体角度探讨 政府补偿的内容和形式, 涉及公共卫生、人员劳务、学科发展等多个方面; 或从公共卫生角 度总结不同的政府补偿策略 , 较少针对基本医疗服务政策性亏损提出具体的补偿方式。 在新医改进一步铺开, 政府财政投入内容明确、投入量逐步加大的背景下, 研究并制定科学 合理并具有可操作性的政府财政补偿方式, 对于当前各级政府相关部门实现公立医院改革 目标而言具有现实性和紧迫性。考虑到对公共卫生的政府补偿已趋于成熟, 其他专项经费 保障逐步落实, 本文将主要针对公立医院基本医疗服务政策性亏损, 总结当前政府主要的补 偿方式, 并分析各种补偿方法的优缺点, 为决策者提供参考。 1 主要补偿方式分类 从政府补偿依据的角度, 可以将现有各种补偿方式分为基于成本和基于服务产出两种类型。 其中, 基于成本的补偿是指政府部门根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的人员 和物资成本支出与实际收入的差距作为财政补偿的依据; 基于服务产出的补偿方式则是将 补偿与医院基本医疗服务产出挂钩, 针对服务提供情况确定补偿额。这两种方式的目的都 在于补偿基本医疗服务的政策性亏损, 但在具体操作方式及其对医院和医务人员行为的影 响上有所差别。 1. 1基于成本的补偿方式 1. 1. 1 差额补偿法。传统经济体制下, 我国对医疗机构补偿曾采用% 全额管理 在核定成本基础上的差额补偿法对于医疗服务的补偿效果较好, 但同时 对核算工作的技术性和预见性要求最高; 固定和可变补偿混合法介于上述两种方法之间, 对 核算要求相对较低, 在保障固定的劳务补偿, 鼓励医院控制成本、提高绩效的同时, 又以可 变补偿形式弥补固定部分的不足, 有效应对环境变化。考虑到我国各地实际情况, 政府加大 对公立医院的补偿力度是一个渐进过程, 在短期内难以完全弥补实际亏损。因此当前各地 多采取按财政投入能力实施基于成本的补偿方式, 在财政投入一定的情况下最大程度地补 偿公立医院基本医疗服务亏损, 减轻财务压力, 也避免复杂的成本核算。定额补贴即为该方 法的形式之一, 是政府补偿医院人力成本的一种手段, 具有操作简便, 财务风险小的优点, 但由于与实际亏损缺乏联系, 补偿效果较差。此外, 在充分考虑财政补偿能力的前提下实施 部分的差额、价格以及固定与可变补偿混合等方法, 可以在提高补偿针对性的同时降低财 务风险。基于服务产出的补偿方式的指标来源较确定、可靠,财政性资金投入的目的性更为 明确, 可以用于引导公立医院更重视医疗服务数量和质量, 因此有助于提高基本医疗服务的 可及性和效率。而政府财政可以根据实际能力对服务产出的补偿额进行控制, 从而降低财 务风险。其中, 按权重补偿综合考虑各医院产出, 决定预算分配,能在一定程度上反映医院 服务产出, 并通过预算制促进管理绩效的提高, 操作简便但补偿效果难以确定。按服务量补 偿法更能体现医院服务实际工作量和工作绩效,但在操作中需要注意对工作量合理性的审核, 避免医院盲目增加工作量, 管理成本上升。 综上所述, 各种补偿方法在补偿依据、补偿效果、财务风险、医院行为控制、管理成本和 操作性等方面各有优劣( 表1)。随着我国公立医院改革不断深入 , 长期来看,完全补偿基本 医疗服务合理亏损将是完善公立医院补偿机制、提高公益性的重要途径。但考虑到目前的 条件限制, 在短期内则需通过各种过渡方式逐步实现这一目标。 3 政策建议 在目前各项核算的条件尚不成熟、财政压力较大的情况下, 基于财政补偿能力前提下进行 部分补偿的方法更具可操作性。其中, 采用基于成本的固定和可变补偿混合法以及基于服 务产出的服务工作量补偿法对基本医疗服务政策性亏损进行补偿可能是较为适宜的选择。 这两种方法对成本核算要求相对较低, 财务风险控制较好,对医院及医务人员的行为也有正 向引导作用。在按服务量补偿的具体实施过程中, 政府相关部门可以制定反映不同医院服 务数量、质量和效率的综合服务量计算方法, 根据本地区卫生财政资金和综合服务量,确定 医院单元服务量的财政补助额度, 通过逐步提高单元补助额加大政府投入达到完全弥补亏 损或对医务人员进行激励的目标。同时在操作中必须制定配套机制, 确定医院工作量的合 理性, 以避免医院过度服务、分解服务等应对行为出现。将财政补偿分为固定与可变部分 也是较易实施的补偿方式之一。固定补助可以依据医务人员平均收入水平和财政能力对公 立医院人员劳务成本进行全额或部分补偿。可变补助主要解决除劳务成本以外的医疗服务 亏损问题, 可以根据医院上报的具体情况进行审核并进行适当补偿。 此外, 各种补偿方法因其