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文档简介

平卫201010 号 转发浙江省卫生厅办公室关于规范全省 医疗机构门诊日志等诊疗记录的通知 各医疗卫生单位： 现将浙江省卫生厅办公室印发的关于规范全省医疗机 构门诊日志等诊疗记录的通知转发给你们，请认真组织学 习、贯彻执行。 平湖市卫生局 二一年一月十四日 主题词：诊疗记录 规范 通知 平湖市卫生局办公室 2010 年 1 月 14 日印发 2 浙江省卫生厅办公室文件 浙卫办疾控200948 号 关于规范全省医疗机构门诊日志等 诊疗记录的通知 各市、县( 市、区)卫生局，省级医疗卫生单位： 门诊日志、出入院登记、检验和影像科室登记是医疗机构最 基本的日常工作记录，也是十分重要的信息来源。卫生部对门诊 日志等记录的项目设置和使用要求有明确的规定。10 月下旬，卫 生部传染病网络直报质量督导检查组对我省部分医疗机构进行 了现场督导检查，发现医疗机构诊疗记录普遍存在项目设置缺项、 登记漏项、填写不详细等问题。为进一步规范医疗机构诊疗记录， 特提出以下要求： 一、门诊日志至少包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职 业、现住址、工作单位( 学生填写学校)、联系电话、病名 (初步诊断)、 发病日期、初诊或复诊等 11 项基本内容。 二、出入院登记至少包括病人姓名、性别、年龄、职业、现住 址、工作单位(学生填写学校) 、联系电话、入院日期、入院 诊断、 出院日期、出院诊断、转归情况( 是否死亡、死亡原因、死亡日期) 等 12 项基本内容。 3 三、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、 性别、年龄、检验结果、检验日期等；影像科室(含放射科、B 超室 等) 检查 登 记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检 查结果、检查日期等内容。 四、各类诊疗记录本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不 得漏项，信息填写应详细。例如：现住址须填写到门牌号或村组。 五、接通知后，各地要根据以上要求，组织辖区内各级医疗 卫生机构对所使用的纸质或电子门诊日志、出入院登记本、检验 科登记本、影像科室登记本进行查漏补缺，并做好医务人员的相 关培训。 六、各地卫生行政部门要加强对辖区内医疗卫生机构门诊 日志等诊疗记录本规范使行用情况的督查，发现问题及时进行整 改。 浙江省卫生厅办公室 二九年十二月二十一日 主题词:诊疗记
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