内蒙古自治区基本公共卫生服务项目

附件 1 内蒙古自治区基本公共卫生服务项目 一、建立居民健康档案 以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖 区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、 主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。 二、健康教育 针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居 民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内 容，开展健康知识讲座等健康教育活动。 三、预防接种 为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、 甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻 腮风疫苗等国家免疫 规划疫苗；在重点地区，对重 点人群进行针对性接种，包括 肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗；发现、 报告预防接种 中的疑似异常反应，并协助 调查处理。 四、传染病防治 及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理； 开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对 非住院结核病人、艾滋病病人 进行治疗管理。 五、儿童保健 为 036 个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。 新生儿访视至少 2 次，儿童保健 1 岁以内至少 4 次，第 2 年和第 3 年每年至少 2 次。 进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、 辅食添加、意 外伤害预防、常见疾病防治 等健康指导。 六、孕产妇保健 为孕产妇建立保健手册，开展至少 5 次孕期保健服务和 2 次产后访视。进行一般 体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解 产后恢复情况并对产后常见问题进行指 导。 七、老年人保健 对辖区 65 岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检 查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救 等健康指 导。 八、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。 对 35 岁以上人群实行门诊首诊 测血压。 对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随 访要询问 2 病情、进行体格检查及用药、 饮食、运动、心理等健康指导。 九、重性精神疾病管理 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性 精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 3 附件 2 内蒙古自治区 20092011 年 建立城乡居民健康档案项目专项方案 一、项目目标 (一)总目标 到2020年，全区基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度 ,实现居民健 康档案管理信息化。以健康档案为载体， 为城乡居民提供连续、 综合、适宜、经济的基 本医疗卫生服务。 (二)阶段目标 1.2010年2月底前，完成各级健康档案管理人员培训，培训覆盖率城市达到80% 以上，农 村牧区达到60% 以上。 2010年3月底前，全区常住城乡居民规范化健康档案建 档率城市达到30%以上， 农村牧区达到5%以上。其中，孕产妇、 036个月儿童规范化 建档率达到50%以上，城市社区老年人群、慢性病人群 规范化建档率达到35%以上。 2.2011年，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到50%以上，农村牧 区达到30% 以上。孕产妇、 036个月儿童规范化建档率达到 85%以上；老年人群、慢 性病人群规范化建档率城市达到85%以上，农村牧区达到60%以上。 二、项目范围和内容 （一）项目范围 1.实施范围：全区所有旗县市区。 2.服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 （二）项目内容 1.为城乡居民建立健康档案。按照卫生部城乡居民健康档案管理服务规范 （2009版），在居民自愿的原 则下，由 苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务 中心（站）为辖区居民建立个人健康档案，将各项公共卫生服务项目服务记录表单全 部纳入居民健康档案统一管理。 2.以健康档案为载体，实施城乡居民健康管理。社区卫生服务中心（站）、 苏木乡 镇卫生院（嘎查村卫生室）在医疗卫生服务提供过程中调取并查阅居民健康档案，及 时记录、 补充和完善居民健康档案内容，整理、分析居民健康档案数据和相关 资料， 动态了解和掌握辖区居民健康状况，发现辖区居民的主要卫生问题，实施针对性干预， 开展针对性健康教育、预防、保健、医疗和康复等服 务。 三、主要任务 （一）建立城乡居民健康档案管理制度 1.旗县级卫生行政部门负责制定城乡居民健康档案建立、使用、管理的具体工作 制度。要明确建立、使用、管理健康档案工作的责任主体、具体要求；建立并实施居民 4 就诊、复诊、 转诊、会 诊工作制度和相关服务记录双向反 馈工作制度和机制，明确其 它医疗机构在居民就诊、转诊、会 诊时负责填写接诊、 转诊、会诊等服务记录，按要求 及时进行信息沟通的职责；建立并实施健康档案调取、查阅、补充完善工作责任制度 和健康档案项目管理、技术指导和考核评估工作制度。 2.社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院配备专人负责健康档案的录入、保存、保 管与管理工作；确定妇幼保健、医疗、疾病 预防控制技 术人员作为建档人员，按照各 自技术服务范围负责落实健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。 （二）培训健康档案管理人员 1.培训对象包括社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院负责建立健康档案的 管理人员， 乡村医生，各级疾病预防控制和妇幼保健机构专业人员， 卫生行政部门管 理人员、信息管理人员和有关技术指导组成员等。 2.培训内容包括城乡居民健康档案管理项目专项方案、城乡居民健康档案管理 规范、项 目实施要求，建立重点人群健康档案内容范畴内的适宜健康检查、咨 询指导 技术，健康档案使用和管理的 计算机应用技术， 中华 人民共和国档案法，国家和自 治区各级卫生行政部门颁发的有关法律法规和规定。 3.培训工作由各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实 施，各级 疾病预防控制和妇 幼保健等相关机构给予技术支持与配合。 （三）建立城乡居民健康档案 1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理 和其它 卫生服务记录。农村牧区增加家庭成员基本信息和变更情况,家庭成员主要健康问题, 社会经济状况,家庭厨房、 厕所使用,禽畜栏设置等信息。 2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体 检服务，医务 人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民 建立健康档案。 3.确定建档对象。以孕产妇， 036个月儿童，老年人群，高血压、糖尿病、重性精 神病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。具体方法见“ 确 定建档对象流程图” 。 4.填写档案表单，发放信息卡。按照城乡居民健康档案管理服务规范健康档案 填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服 务提供情况，填写并 发放居民 健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体 检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真 实准确、 书写规范，基础内容无缺失。儿童 保健科室医务人员在新生儿访视时建立03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档 案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案； 医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。 5 确定建档对象流程图 5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村牧区可以家 庭为单位， 统一存放于社区 卫生服务中心、 苏木乡镇卫 生院。 负责建立健康档案的嘎 查村卫生室和社区卫生服务站，定期向苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已 建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及 时 将有关信息录入电子健康档案。具体见“居民健康档案管理流程 图”。 （四）健康档案使用与居民健康管理 1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫 生室）要在居民复诊、医护 人员入户服务时， 调取、 查阅健康档案，由接诊医生或入户 服务的人员根据居民健康状况，及时更新、 补充健康档案相应内容。 其它医疗机构在 居民就诊、 转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会 诊等服务记录，通过例会等形式定期 服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象 您是在本辖 区常住么 ？ 慢性病 患者 老年人 孕产妇 重性精 神疾病 患者 您建立 过健康档案 吗 ？ 您愿意建立 健康档案吗 ？（ 解释健 康档案作用 ） 入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案 已经建档 您的健康档 案信息卡 ？ 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容 还不想 建立 建立 健康 档案 是 更新 档案 内容 辖 区 重 点 管 理 人 群 到 机 构 接 受 服 务 者 否 0 3 6 个月儿 童 入户 服 务 、 疾病 筛查 等 新生 儿访 视 预约 建档 即时 建档 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服 务 产后 访视 是 复诊 首诊 尚未 建档 否 同 意 建 立 携带相关材料 做好建档准备 6 进行信息沟通，保持资料的连续性。 对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、 会诊记录，负责向社区/转 居民健康档案管理流程图 建 立 健 康 档 案 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 填写居民健康 档案信息卡 填写各相关 服务记录表 核查 归档 居 民 健 康 档 案 室 核查填写内容的 完整性 、 准确性 老年人 0 、 3 6 个 月儿童 一般人 群复诊 者 必要时更新个 人基本信息 孕产妇 重性精神 疾病患者 慢性病患 者 填写 相关 重点 人群 管理 记录 表 询问病情 ， 并 填写接诊记录 居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立 调 取 档 案 填写 转 、 会 诊记录 表 到 机 构 复 诊 者 或 随 访 者 出示居民健康档案信息卡 ， 调取复诊者健康档案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群 由责任医务人员调取管理对象健康档案 。 填写档案封 面 重 点 管 理 人 群 复 诊 或 随 访 发放给 居民 是 否 需 要 转 、 会 诊 是 否 诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、 及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心（站）、 苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）就 诊须持健康档案信息卡。 2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、 苏木乡镇卫生院至少每半年整理、 分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、 重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题， 书面向 旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。旗县级疾病预防控制机构至少每半 年整理、汇总居民主要健康 问题，提出干 预建议，报 告同级卫生行政部门，由旗县级 卫生行政部门和疾病预防控制机构每半年逐级向上级主管机构报告。 3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院制定辖 区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干 预办法。 7 4.实施辖区健康问题干预和效果评价。各级卫生行政部门和专业公共卫生机构 以及社区卫生服务中心、苏 木乡镇卫生院要有计划有重点地采取相应的适宜技术和 措施，组织实施辖区健康问题 干预，开展多种形式的健康教育与咨询、 预防、保健、医 疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预效果评价。 5.农村牧区建立居民健康档案可与新型农村牧区合作医疗工作相结合。利用新 型农村牧区合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理； 利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况，指导合作医疗报销 范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。 （五）规范居民健康档案管理 1.配备健康档案管理人员。社区卫生服务中心、 苏木乡镇卫生院健康档案管理人 员要符合执业医师法、 乡 村医生从业管理条例等有关法律法规规定，接受本项目 的培训，并且成绩合格。 2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础， 以苏木乡镇(街道 )为范围，嘎查村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同 时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基 础。 3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案管理 和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使 用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经居民本人 或其监护人同意后，方可使用。使用健康档案要保护 服务对象的个人隐私。 4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度， 不得造成健康档案的损毁、 丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及 居民健康的隐私信息。除法律 规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案 不得转让、出卖给其他人员 或机构，不能用于商 业目的。城乡基层医疗卫生机构因故 发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗县级卫生行政部门或承接 延续其职能的机构管理，拒不 执行并造成档案流失、损毁的，依法追究 责任。 5.强化档案管理基础设施建设。旗县级卫生行政部门负责为健康档案管理提供 必要条件，配备档案室和基本 设备，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、 防虫等要求妥善保管健康档案，保证健康档案完整、安全。 （六）积极推进电子健康档案建设 根据卫生部颁布的健康档案基本架构与数据标准（试行）、 基于健康档案的区 域卫生信息平台建设指南（试行）和相关规范要求，由自治区卫生信息中心负责组织 开发全区城乡居民健康档案电子管理软件，逐步建立标准化电子健康档案，提高居民 健康档案信息管理水平，为 医学研究、科学决策等提供优质高效的服务。 电子健康档 案信息系统逐步与新型农村牧区合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统， 8 以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病历等信息系统互相联通， 实现信 息资源共享，建成覆盖全区的以健康档案为基础的居民信息计算机网络平台。 四、组织实施 （一）各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门负责项目的组织 与管理。各级疾病预防控制机构负责对健康档案项目的技术指导，妇幼保健等相关机 构给予技术支持与配合。旗 县市区按本方案的健康档案文本格式统一组织印制。 （二）财政部门负责将健康档案的印制、维护、保存、保管、人员培训、技术指导与 考核评估、信息系统建设等 费用纳入财政预算，建立与健康档案数量、 质量和效果考 核结果相结合的经费核拨制度。 （三）社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院负责建立、使用、管理辖区居民健康档 案，负责 指导与管理辖区社区 卫生服务站、嘎 查村卫 生室建档工作。有条件的地区在 明确补偿政策和标准的前提下，由社区卫生服务站和嘎查村卫生室建立、使用健康档 案，并明确向苏木乡镇卫生院、社区卫生服中心报送 辖区居民健康档案的有关记录表 单的具体要求。其他医疗卫 生机构也可在当地卫生行政部门的统筹安排下，及时收集、 登记、反 馈相关信息，按规定时限向上级主管机构报 告，并接受各 专业公共卫生机构 的业务指导。具体工作程序由各地卫生行政部门根据实际情况确定。 （四）旗县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构应加强与苏木乡镇政府、街道办 事处、嘎 查村（居）委会的协调 与沟通， 积极争取支持，充分发挥广播、电视、报刊、网 络等媒体的作用，宣传建立城 乡居民健康档案的重要意义和目的、主要做法、工作流 程，引导 居民自觉自愿地参与建档工作。 五、实施时间 2009年至2011年。 六、监督指导与考核评估 将健康档案项目监督指导与考核评估纳入基本公共卫生服务项目综合考核内容， 具体考核评估内容和方法见内蒙古自治区基本公共卫生服务项目考核评估标准 （另行制定）。 七、附录 1.内蒙古自治区城乡居民健康档案表单目录 2.内蒙古自治区城乡居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.农村牧区居民家庭基本信息表 9 9.居民健康档案信息卡 10.填表基本要求 10 附录 1 内蒙古自治区城乡居民健康档案表单目录 1.内蒙古自治区城乡居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 036个月儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 4.1.5 儿童生长发育监测图 4.1.5.1 男童年龄别体重 4.1.5.2 男童年龄别身长 4.1.5.3 女童年龄别体重 4.1.5.4 女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第25次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 4.3 老年人健康管理随访记录表 4.4 预防接种卡 4.5 传染病报告卡 4.6 高血压患者随访服务记录表 4.7 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.8 重性精神疾病患者管理记录表 4.8.1 重性精神疾病患者评估记录表 4.8.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 5.3 双向转诊单 6.农村牧区居民家庭信息表 11 附录2 内蒙古自治区城乡居民健康档案封面 编号 - 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 苏木乡镇（街道）名称： 嘎查村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 12 附录 3 个人基本信息表 姓名： 编号- 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、 渔、水利 业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及 有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 13 填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所 变动，可在原条目 处修 改，并注明修改时间。 2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照 年（4 位）、 月（ 2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。 4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作 单位的全称；下岗待业 或无工作经历者须具体注明。 5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7.血型：在前一个“ ”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴 性”对应编号的数字。 8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学 历或现有水平所相当的 学历。 9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链 霉素过敏，如有其他 药物过敏，请 在其他栏中写明名称，可以多 选。 10.既往史：包括疾病史、手术 史、外 伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复 发作的疾病，并写明确诊时间 ，如有 恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称 为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时 间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11.家族史：指直系亲属（父亲、母 亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗 传倾向的疾病或症状。有则选择 具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写 明。可以多选。 14 附录 4 健康体检表 姓名： 编号- 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症 状 / 体 温 脉 率 次/ 分钟 左 侧 / mmHg呼吸频率 次 /分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查 ，总分 一 般 状 况 老年人 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分 检查， 总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄 ： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 / 生 活 方 式 职业暴露 情 况 1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 脏 器 功 能 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 15 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 / 外阴* 1 未见异常 2 异常 阴道* 1 未见异常 2 异常 宫颈* 1 未见异常 2 异常 宫体* 1 未见异常 2 异常 妇 科 附件* 1 未见异常 2 异常 查 体 其 他* 空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL 血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_ 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_ 尿微量白蛋白* _mg/dL 辅 助 检 查 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 16 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1 阴性 2 阳性 眼 底* 1 正常 2 异常 心电图* 1 正常 2 异常 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 宫颈涂片* 1 正常 2 异常 其 他* 平和质 1 是 2 基本是 气虚质 1 是 2 倾向是 阳虚质 1 是 2 倾向是 阴虚质 1 是 2 倾向是 痰湿质 1 是 2 倾向是 湿热质 1 是 2 倾向是 血瘀质 1 是 2 倾向是 气郁质 1 是 2 倾向是 中医 体质 辨识 * 特秉质 1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 / 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 / 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 / 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 / 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 / 神经系统疾病 1 未发现 2 有 现存 主要 健康 问题 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号住院 治疗 情况 住院史 / 17 / 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 /家 庭病床史 / 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 1 2 3 4 5 主要 用药 情况 6 名称 接种日期 接种机构 1 2 非免 疫规 划预 防接 种史 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理 3 建议复查 4 建议转诊 / 危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ） 6 建议疫苗接种 7 其他 填表说明 1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾 病患者等的年度健康检查。 2.一般状况 体质指数=体重（ kg）/身高的平方（m 2）。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书）， 请 您立刻重复”。 过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三 件物品名称为粗筛阳性，需进 一步行“ 简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。 18 如回答“是”或“ 我想不是十分好 ”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 3.生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要而 必须进行的活动，如为上班骑 自行车、做 强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者” 不必填写“ 日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者” 不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量”应折合相当于白酒“ 两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具体化 学品、毒物、射线名或填不详 。 4.脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜 者，可戴其平 时所用眼镜测量矫 正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线 之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起，行走几 步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。 5.查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴 结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下 触诊大小等。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛， 检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚 未产或经产 式），如有异常情况 请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物， 记录其位置、大小、质地；表面光滑与 否、活动度、有无 压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两 侧分别记录。 6.辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血 压患者、 2 型糖尿病患者 和重性精神疾病患者年度健康检 查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据 检查结果填写“ ” 、“” 、“”或“ ”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计 量单位。 血钾浓度、血钠浓度为高血压 患者年度健康检查时应检查 的项目，建 议有条件的地区为高血 压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建 议有条件的地区 为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部 X 线片、B 超结果若有异常，具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的 部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7.中医体质辨识：该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医 务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准进 行测评。根据不同的体质辨识 ，提供相 应的健康指导。 19 8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 9.住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治疗情况。 应逐项填写。日期填写年月，年份必 须写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院 /家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西药填写化 学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂 ，用法、用量按医生医嘱填写。用药时 间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药， “间断” 为 未按医嘱服药， 频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 11.非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗 名称填写应完整准确。 20 附录 5 接诊记录表 姓名： 编号- 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 评估： 处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映 居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服 务的具体情况填写。 2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨 询问题和卫生服务要求等。 3.就诊者的客观资料：包括查体、 实验室检查、影像 检查等 结果。 4.评估：根据就诊者的主、客观资 料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括 诊断计 划、治 疗计划、病人指导计划等。 21 附录 6 会诊记录表 姓名： 编号- 会诊原因： 会诊意见： 会诊医生及其所在医疗机构： 医疗机构名称 会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日 填表说明 1.本表供居民接受会诊服务时使用。 2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指 导意见 。 4.会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同 22 一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次 签署姓名。 23 附录 7 双向转诊单 - 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入 贵单位， 请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构 名称） 年 月 日 - 填表说明 1本表供居民双向转诊转 出时使用，由 转诊医生填写。 24 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要 临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治疗经过：经治医生对患者 实施的主要诊治措施。 - 存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要， 转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 - 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名 称） 25 年 月 日 - 填表说明 1本表供居民双向转诊 回转时使用，由 转诊医生填写。 2主要检查结果：填写患者接受 检查的主要结果。 3治疗经过：经治医生对患者 实施的主要诊治措施。 4康复建议：填写经治医生对 患者转出后需要进一步治疗 及康复提出的指导建议。 26 附录 8 农村牧区居民家庭基本信息表 户主 姓名 家庭成员姓名 性别 年龄 与本人关系 工作单位 联系电话 变更情况 1. 2. 3. 4. 5. 1 2 3 家庭 成员 主要 健康 问题 4 1 2 3 家庭 成员 主要 收入 4 1.有 无 2.卫生情况 3.与居室的隔离情况： 4.烟道设置 家庭 厨房 情况 5.燃料种类 1.有 无 2.具体位置（院内 户内 ） 3.类型具体描述（旱厕 水厕 ） 有无 卫生 厕所 注：卫生厕所指有厕房（有顶有墙）、 深坑、密 闭、防渗不漏、防蝇、除臭 1.有 无 2.数量 3.分别是 禽畜 栏