出生缺陷监测医院开展产前超声检查和诊断情况表

出生缺陷监测医院开展产前超声检查和诊断情况表 调 查 说 明 1 本信函调查由卫生部妇社司组织，旨在掌握我国医院出生缺陷干 预措施产前超声检 查的实施现状，了解全国不同区域、不同级别医院的产前超声检查的技术资源、干预服 务提供和利用的能力，明确产 前超声检查对出生缺陷防治的 现有干预效果， 为我国提高 产前诊断能力、建立有效的出生缺陷防治模式研究提供基 础性数据。 2 本次调查由各省卫生行政管理部门负责组织工作，省 级妇 幼保健机构负责本省（自治区、 直辖市）信函调查表的具体实施工作。 3 本信函调查问卷共两张表， 调查机构的不同部门填写不同的表格，请完整填写，不要遗 漏。 表 1 由所调查的医疗保健机构负责医院信息管理的工作人员负责填报； 表 2 由所调查的医疗保健机构超声科负责人/医生负责填报； 4 填写问卷前请先阅读每部分的填写说明。各年度数据 统计时 限建议采用 3+1 年度统计数 据，如果是自然年度请注明。 5各单位可填写纸质版或电子版问卷，但必 须递交纸质版。填写纸质版问卷的单位请在问 卷首页加盖单位公章，并注明日期；填写 电子版问卷的单位 请于填写完整后打印装订，并 加盖单位公章，将电子版文档与打印文稿一同 递交。 6 本项调查将开展多级数据质量控制工作，省 级和国家级 人员将通过多种途径和多种方法 对数据进行核实和质量检查，确保最 终数据能真实反映我国 产前超声检查/ 诊断的实际 情况。 7 若在填写过程中，有任何疑 问， 请联系以下工作人员： 联系人：李小洪 徐丽丽 电子文档下载： 通讯地址：四川省成都市人民南路三段 17 号全国妇幼卫生监测办公室 邮 编：610041 电 话501，85501363-501 传 真E-mail： 表 1 出生缺陷监测医院基本情况调查表 机构名称（请盖单位公章）： 地址： 省 市 县 填报人 联系电话 填报时间 年 月 日 变量 调查内容 选项 A01 医疗机构等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 其他 A02 医疗机构类别 妇幼保健院（站/所） 综合性医院 妇产科专科医院 其他 A03 医疗机构属性 大学或医学院附属医院 教学医院 其他 A04 业务用房面积 m2 A041 其中：妇产科业务用房 m2 A042 医疗机构面积 若妇、产科分开，则产科业务用房 m2 A043 儿科业务用房 m2 A05 在职职工总人数 人 A051 其中：专业技术人员 人 A0511 其中：儿科 人， A0512 妇产科 人 A0513 医疗机构人力资 源 若妇、产科分开，则产科 人 A06 编制床位数 张 A07 开放床位数 张 A071 其中：妇产科床位数 张 A072 若妇、产科分开，则产科床位数 张 A073 医疗机构床位数 儿科床位数 张 A08 有无医院HIS 信息 系统 有 无 A09 医院有无影像归 档和通信系统（P ACS） 有 无 A10 年门诊和住院总量 人次 A101 其中：年门诊量 人次 A1011 其中：年妇产科门诊量 人次 A1012 若妇、产科分开，则产科门诊量 人次 A102 年住院量 人次 A1021 其中：妇产科年住院量 人次 A1022 2009年本院门诊 和住院人次数 若妇、产科分开，则产科住院量 人次 A11 共分娩 例 A111 其中：活产数 例 A112 死胎死产数 例 A1121 其中：孕满28周 例 A1122 孕周28周 例 A113 2009年本院分娩 情况 新生儿死亡数 例 A12 本院设置有以下 专科或科室（可 多选） 产前诊断中心 产前筛查机构 超声科 放射科 检验科 妇科 产科 生殖医学中心 儿科 遗传室 病理科 其他 填表说明 一、注意事项 1. 填报单位（部门）: 此表由医院负责信息管理的工作人员填写 2. 填报数据年限：如无特别说明，所填报数据均以 2009 统计年度（3+1 模式）的数据为 准。如采用自然年度统计数据，请予以说明 3填写方式：请直接在相应的选择序号上打 ，在 填写数字或文字；填表一 律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。某些数据指标，如未能统计，请用”N”表示。 二、项目解释 1. 在职职工数：在职职工包括在编人员与编外人员数（人事代理与合同制） 。 2. 专业技术人员：具备一定卫生专业从事资格的工作人员，包括医师、护士、药剂人员、 检验人员、影像人员等，不包括从事管理工作的卫生技术人员(一律计入管理人员) 。 3. 编制床位数：指卫生主管部门核定的编制床位数。 4. 开放床位数：实际投入使用的床位数。 5活产数：指妊娠满 28 周（如孕周不清楚，可参考出生体重达 1000g 及以上） ，娩出后有 心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩 4 项生命指标之一的新生儿数。 6死胎数：分娩未发作前死于宫内的胎儿数。 7新生儿死亡数：出生后未满 28 天死亡的人数。 82009 统计年度（3+1 模式）：2009 年前三季度加上 2008 年第四季度为 2009 年（3+1） 模式的统计年度。 表 2 出生缺陷监测医院超声科室基本情况调查 一、超声科室基本情况 变量 调查内容 选项 B01 超声科室业务用房面积 m2 B02 超声科室设备与使用情况 B021 本院共有超声仪器数量 台 B022 用于妇产科的超声仪器有 台 B0221 其中：妇产科的黑白超声仪器数量 台 B0222 妇产科的彩色多普勒超声仪器数量 台 B0223 其中：妇产科的三维或四维超声仪器数量 台 请将超声设备相关情况填入下表 仪器归属编 号 设备型号 使用年限 （年） 台 数 超声科 妇产科 专用 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 变量 调查内容 选项 B03 超声科室是否有超声图文工作站 有(请继续依次回答) 无(请跳答 B04） B031 超声图文工作仪器数量 台 B0321 其中:单机版超声工作站数量 台 B0332 网络版超声工作站数量 台 B04 超声科室是否能开展超声引导下羊膜腔穿刺术 能 不能 B05 超声科室是否能开展超声引导下绒毛膜取材术 能 不能 B06 超声科室是否能开展超声引导下脐静脉穿刺书 能 不能 B07 超声科室有无关于产前超声检查的技术操作常规 能 不能 B08 超声科室有无关于产前超声检查的管理规范 有（如有请提供复印件） 无 B09 超声科室专业从事超声检查技术人员 人 B091 其中：高级技术职称数量 人 B092 中级技术职称数量 人 B093 初级技术职称数量 人 B094 其他 人 B095 其中：博士学历的数量 人 B096 硕士学历的数量 人 B097 本科学历的数量 人 B098 大专学历的数量 人 B099 高中或中专及以下的数量 人 B10 从事超声检查的专业技术人员中，从 事产科超声检查的专业技术人员数量 人 从事产科超声专业技术人员个人相关信息明细表 1填写对象：凡是机构内从事产科超声的医生都需填入表格所需信息，每一行填写一位医生。 是否有产前超声 检查培训证书 是否有产前超声 诊断资格证书 2007-2009 年共参加产前超声培训班或进修编 号 年龄 （岁） 学历 职称 从事产 科超声 工作年 限（年） 是/否 取得年份 是/否 取得年份 次数 培训时间 （周） 培训主要内容 理论课时 数（学时） 实例操作扫描 胎儿数 1 38 14 是 2000 是 2001 3 4W 32 12 2。其中：学历分博士 硕士 本科 大专 高中或中专及以下；职称 分高级 中级 初级。 二、 超声科室服务提供能力情况 变量 调查内容 选项 B11 该机构实际对孕妇提供常规产前 超声检查项目 （请在检查项目面前打“” ） 早期妊娠常规超声产前检查项目： 胎囊(大小、形状、位置) 胎芽(头臀长、胎心搏动) 子宫 双附件 其他（请补充） 孕中早期的超声系统检查项目： 胎儿头颅和颅内结构 面部（眼眶、鼻骨） 颈部（颈项部皱褶厚度） 四腔心 胃 膀胱 腹壁和脐带附着处 脊柱 四肢 其他（请补充） B12 该机构实际对孕妇提供系统产前 超声检查项目 （请在检查项目面前打“” ） 孕中期超声系统检查项目： 头 部 ： （ 颅 骨 、 大 脑 、 脑 中 线 、 侧 脑 室 、 延 髓 池 ） 颜 面 部 ： （ 唇 、 眼 、 鼻 、 耳 ） 心 脏 ： 四 腔 心 切 面 。 脊 柱 ： 脊椎骨的走向与排列。 腹 部 ： （ 腹 壁 的 完 整 性 、 肝 、 胃 、 双 肾 、 膀 胱 ） 四 肢 ： 长 骨 （ 不 包 括 手 、 足 及 指 、 趾 数 目 ） 胎 儿 脐 带 结 构 及 其 附 着 部 位 其 他 项 目 （ 请 补 充 ） 下列问题为超声科室所能提供产前检查项目的调查，请认真阅读说明后填写。 请阅读： 1. 能够提供某项超声服务，请在相应服务项目后面打“” 2. 指定的 80 所出生缺陷监测医院（具体名单见通知附件） ，还需要提供该项检查项目 或切面的超声图像 1-2 张。 图像可以取自孕早期、孕中期、孕晚期的三类孕妇。 图像必须由医院专门从事产前超声检查的医生或超声科室主任操作提供。 图像以电子图像的格式存盘，并将盘随纸质报表一同上报。 变量 调查内容 选项 B13 机构是否开展早孕超声筛查 有(如果有，请填写B131-B1310) 无(请跳答B14) 孕早期超声筛查项目明细 早孕超声筛查项目 能否提供，请选择 B131 大小 能 否 B132 胎囊 形状 能 否 B133 位置 能 否 B134 头臂长 能 否 B135 胎芽 胎心搏动 能 否 B136 卵黄囊 能 否 B137 位置 能 否 B138 绒毛 厚度 能 否 B139 双侧附件和卵巢 能 否 B1310 其他（请补充） 变量 调查内容 选项 B14 机构是否开展产前超声检查 有(如果有，请回答B141-B14124) 无 孕11-13 +6周超声检查项目 产前超声筛查项目 能否提供，请选择 B141 子宫 能 否 B142 双附件 能 否 B143 颅骨形态 能 否 B144 胎儿头颅 颅骨回声 能 否 B145 脑中线 能 否 B146 侧脑室 能 否 B147 脉络丛 能 否 B148 颅内结构 后颅窝池 能 否 B149 鼻骨 能 否 B1410 面部 唇 能 否 B1411 颈部 NT 能 否 B1412 四腔心 能 否 B1413 胃泡 能 否 B1414 膀胱 能 否 B1415 腹壁 能 否 B1416 脐带附着处（胎盘） 能 否 B1417 脐带附着处（胎儿腹壁） 能 否 B1418 脊柱 能 否 B1419 四肢 能 否 B1420 双脐动脉 能 否 B1421 其他（请补充） 孕1824周超声检查项目 B1422 颅骨回声强度 能 否 B1423 头颅形态 能 否 B1424 头 部 大脑 能 否 B1425 脑中线 能 否 B1426 侧脑室 能 否 B1427 第三脑室 能 否 B1428 丘脑 能 否 B1429 透明隔腔 能 否 B1430 胼胝体 能 否 B1431 延髓池 能 否 B1432 小脑 能 否 B1433 小脑蚓部 能 否 B1434 左心房 能 否 B1435 右心房 能 否 B1436 左心室 能 否 B1437 右心室 能 否 B1438 二尖瓣 能 否 B1439 三尖瓣 能 否 B1440 房间隔 能 否 B1441 卵圆孔瓣 能 否 B1442 室间隔 能 否 B1443 主动脉 能 否 B1444 肺动脉 能 否 B1445 主动脉弓 能 否 B1446 动脉导管 能 否 B1447 上腔静脉 能 否 B1448 下腔静脉 能 否 B1449 心 脏 肺静脉 能 否 B1450 唇 能 否 B1451 眼 能 否 B1452 鼻 能 否 B1453 颜面部 耳 能 否 B1454 肺 能 否 B1455 脊柱：脊柱走向与排列 能 否 B1456 腹部：腹壁连续性 能 否 B1457 肝 能 否 B1458 胆 能 否 B1459 胃 能 否 B1460 双肾 能 否 B1461 膀胱 能 否 B1462 检查一侧股骨并测量 能 否 B1463 检查四肢所有长骨 能 否 B1464 掌骨 能 否 B1465 四肢 指/趾 能 否 B1466 脐带结构 能 否 B1467 脐带附着处（胎盘） 能 否 B1468 脐带附着处（胎儿腹壁） 能 否 B1469 脐带 脐动脉数量 能 否 B1470 其他（请补充） 孕1824周超声检查切面 检查切面 能否提供 B1471 丘脑水平切面 能 否 B1472 侧脑室水平切面 能 否 B1473 小脑切面 能 否 B1474 颜面部冠状切面 能 否 B1475 双眼水平横切面 能 否 B1476 双耳矢冠状切面 能 否 B1477 颜面部正中矢状切面 能 否 B1478 四腔心切面 能 否 B1479 左室流出道切面 能 否 B1480 右室流出道切面 能 否 B1481 三血管或三血管气管切面 能 否 B1482 上下腔静脉长轴切面 能 否 B1483 主动脉弓切面 能 否 B1484 动脉导管弓切面 能 否 B1485 腹围测量横切面 能 否 B1486 双肾水平横切面 能 否 B1487 膀胱脐动脉横切面 能 否 B1488 胃泡冠状切面 能 否 B1489 脐带插入胎儿腹壁横切面 能 否 B1490 左右股骨长轴切面 能 否 B1491 左右胫腓骨长轴切面 能 否 B1492 左右胫腓骨短轴切面 能 否 B1493 左右肱骨长轴切面 能 否 B1494 左右尺桡骨长轴切面 能 否 B1495 左右尺桡骨短轴切面 能 否 B1496 左右足底切面 能 否 B1497 左右手长轴切面 能 否 B1498 胎盘脐带插入处切面 能 否 B1499 羊水最大深度切面 能 否 B14100 子宫颈内口矢状切面 能 否 B14101 其他切面（请补充） 孕1824周超声常规测量数据 常规测量指标 超声机器可提供的常用标准 B14102 双顶径 BPD B14103 头围 HC B14104 腹围 AC B14105 股骨长 FL B14106 肱骨长 HUM B14107 胎儿体重 EFW B14108 小脑横径 CER B14109 侧脑室宽度 LV B14110 颅后窝池 CM B14111 胎盘矢状切面厚度测量 B14112 羊水深度 B14113 其他测量（请补充） 孕中晚期超声检查项目 检查项目 能否提供 B14114 双顶径 能 否 B14115 头围 能 否 B14116 腹围 能 否 B14117 股骨长 能 否 B14118 胎位 能 否 B14119 四腔心 能 否 B14120 胎盘位置 能 否 B14121 羊水量（最大羊水深度或羊水指数） 能 否 B14122 脊柱 能 否 B14123 双肾 能 否 B14124 其他（请补充） 三、机构超声检查工作量 变量 调查内容 选项/数量 B15 超声科室检查总人次数 人次 B151 其中：产科超声检查人次数 人次 B152 产前超声检查总人次数 人次 B1521 其中：孕 13 周前检查人次数 人次 B1522 孕 13-28 周检查人次数 人次 B1523 孕 28 周后检查人次数 人次 B153 各类产前超声检查人次数 B1531 其中：常规产前检查人次数 人次 B1532 系统超声检查人次数 人次 B1533 胎儿超声心动图人次数 人次 B1534 其他 人次 B16 本院每例孕产妇产前超声检查时间 B161 “高危孕产妇”产前超声检查平均时间 B1611 孕早期产前超声检查平均时间 分钟 B16111 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16112 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B1612 孕中期产前超声检查平均时间 分钟 B16121 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16122 胎儿系统超声检查时间 分钟 B16123 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B1613 孕晚期产前超声检查平均时间 分钟 B16131 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16132 胎儿系统超声检查时间 分钟 B16133 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B162 “低危孕产妇”产前超声检查平均时间 B1621 孕早期产前超声检查平均时间 分钟 变量 调查内容 选项/数量 B16211 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16212 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B1622 孕中期产前超声检查平均时间 分钟 B16221 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16222 胎儿系统超声检查时间 分钟 B16223 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B1623 孕晚期产前超声检查平均时间 分钟 B16231 其中：胎儿常规检查时间 分钟 B16232 胎儿系统超声检查时间 分钟 B16233 胎儿超声心动图检查时间 分钟 B17 2009 年本院超声检查发现胎儿畸形数量 例 B171 其中：确诊畸形数 例 B172 确诊胎儿畸形引产数 例 B1721 其中：引产胎儿中接受病理检查数 例 B18 本院产前超声检查收费标准 B181 孕产妇产前常规超声检查收费 元/次 B182 胎儿系统超声检查收费 元/次 B183 胎儿超声心动图检查收费 元/次 B19 本院是否建议产前检查的孕产妇在孕 18-24 周左右 做超声系统检查 建议所有孕产妇 建议高危孕产妇 不建议 B20 本院进行产前超声检查前有无签署知情同意书： 有(请提供材料) 无 B21 本院进行产前超声检查前有无健康教育 有(请提供材料） 无 B22 本院是否对产前超声检查阳性病例进行随访 全部随访 随访可疑病例 随访部分可疑病例 没有随访 变量 调查内容 选项/数量 其他 5 B221 如要随访，随访方式有哪些（可多选） 电话随访 信件随访 门诊随访 住院病人直接随访 入户随访 其他 B222 如要随访，随访人员有哪些（可多选） 超声科检查医师 超声科专门安排人员 产科医生 妇幼保健人员 其他 B223 如要随访，2009 年应随访人数 例 B224 2009 年实际随访人数 例 B225 2009 年随访应答人数（知道结局即随访应答） 例 B226 2009 年随访人数中失访的人数 例 B227 如果存在失访，失访的主要原因（可多选） 孕妇联系地址和电话错误 随访是医生自觉行为，没有 随访制度保证 没有随访时间 没有专门随访人员 随访增加医生工作量，费力 不讨好 病人拒绝随访 其他（请补充） B23 本机构产前超声检查是否保存“怀疑有畸形胎儿的 超声图像” 是（请继续回答 B231- B234） 否（请跳答 B24） B231 如果保存，保存其哪些检查项目或切面的图像 保存怀疑有畸形的胎儿所有 检查项目或切面（包括未见异常 的检查项目或切面）的图像 变量 调查内容 选项/数量 只保存显示胎儿畸形的项目 或切面图像 其他（请注明） B232 如果保存，每个超声检查项目或切面保留图像的 数量 张 有其它情况请说明 B233 保存的形式（可多选） 保存在检查仪器中或超声图 文工作站中 以纸质的形式保存 其他（请注明） B234 规定的图像保存时间 年 B24 本机构产前超声检查是否保存“未见异常胎儿的超 声图像” 是（请继续回答 B241- B243） 否（请跳答 B25） B241 如果保存，每个超声检查项目或切面保留图像的 数量 张 有其它情况请说明 B242 保存的形式（可多选） 保存在检查仪器中或超声图 文工作站中 以纸质的形式保存 其他（请注明） B243 规定的图像保存时间 年 B25 本机构机构有无关于超声检查质量控制制度 有（请提供材料） 无 B26 本机构2009年内部超声检查质量控制的次数 次 B27 本机构 2009 年超声科室有无接受上级质量控制检 查 有 无 B271 接受上级质量控制次数： 次 B272 上级质量控制级别（多选）： 国家级 省级 市级 B28 本机构是否定期统计产前超声检查阳性符合率 是 否 B281 2009 年产前超声检查为阳性且最终确定为畸形的 例数 例 变量 调查内容 选项/数量 B282 2009 年产前超声检查为阳性且最终确定为正常的 例数 例 B283 2009 年产前超声检查为阴性且最终确定为畸形的 例数 例 B29 医疗机构产前超声诊断检 查报告签字人 已取得产前诊断资质的超声医生 经过产前诊断培训的超声医生 高年资超声医生 谁看的孕妇谁诊断 其他 B30 医疗机构以何种方式转诊 建议孕妇到某产前诊断机构检查，由孕妇自行联系 本机构联系其他产前诊断机构，提出专家会诊要求 只建议孕妇进行产前诊断，其他方面如诊断机构均未 作出任何建议，由孕妇自行决定 其他 B31 医疗机构有无医学伦理委员会 有 无 B32 2007-2009 年超声科的医疗纠纷次数 次 B321 其中：因未查出缺陷而引起的纠纷次数 次 四、2009 年产前超声检查发现可疑或诊断胎儿畸形的病例情况汇总表（可复印） 此表所需数据的时间期限是 2008 年 10 月 01 日-2009 年 09 月 30 日。由本院超声科负责全科室数据管理的医生填写，每一个病例填写一行。可复印。 如果一个病例发现或确诊时有两个或以上的畸形，可填写在一起。 凡是产前超声提示出生缺陷结果阳性的病例，如保存有图像记录，均须提供胎儿超声 2 张以上的切面图像（图像纸质与电子版本均可） 。 检查仪器：a.二维黑白超声 b.二维彩色超声 c.三维或四维彩色超声； 检查类型：a.胎儿常规超声检查 b.胎儿系统超声检查 c.胎儿超声心动图检查； 检查医生：a.正高级 b.副高级 c.中级 d. 初级 e.其他 随访方法：a.入户 b.电话 c.尸解 d. 门诊 e.其他 确诊方法：a.生后临床诊断 b.超声检查 c.尸解 d.生化检验（AFP、HCG、其他）e.染色体 f.核磁共振 g。其他 请参考编号 1、2 填写。 随访 确诊机构 确诊时间 终止妊娠 编号 初检阳性孕周 怀疑畸形名称 检查仪器 检查类型 检查医生 是(方法) 否 本院 非本院(名称) 确诊方法 产前 （孕周） 产后 （天） 确诊畸形名称 是，引产 孕周 否 1 20w 肢体短缩 b b a (c) a，b 26w 肢体畸形，单腔心 28w 2 24w 室间隔缺损 c c b - XX 医院- - - - - - - 编号 初检阳性孕周 怀疑畸形名称 检查仪器 检查类型 检查医生 随访 确诊机构 确诊 方法 确诊时间 确诊畸形名称 终止妊娠 是(方法) 否 本院 非本院(名称) 产前（孕周） 产后 （天） 是，引产 孕周 否 编号 初检阳性孕周 怀疑畸形名称 检查仪器 检查类型 检查医生 随访 确诊机构 确诊 方法 确诊时间 确诊畸形名称 终止妊娠 是(方法) 否 本院 非本院(名称) 产前（孕周） 产后 （天） 是，引产 孕周 否 编号 初检阳性孕周 怀疑畸形名称 检查仪器 检查类型 检查医生 随访 确诊机构 确诊 方法 确诊时间 确诊畸形名称 终止