北京市基本医疗保险有关问题的解答

北京市基本医疗保险有关问题的解答 一、基本医疗保险个人帐户的构成 n 职工个人缴纳的基本医疗保险费； n 按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费； n 个人帐户存储额的利息； n 依法纳入个人帐户的其他资金。 二、用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 用人单位按全部职工缴费工资基数之和 9 %缴纳基本医疗保险费。职工按本 人上一年月平均工资的 2 缴纳基本医疗保险费。职工本人月平均工资低于 上一年本市职工月平均工资 60%的，以上一年本市职工月平均工资的 60为 缴费工资基数缴费；高于 300的则以 300为基数缴费。无法确定职工本 人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数缴费。 北京市医疗保险规定实施前已退休的人员不再缴纳基本医疗保险费。 大额医疗费用互助金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费 工资基数之和的 1缴纳，职工和退休人员个人按每月 3 元缴纳。大额医疗 费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。 三、基本医疗保险基金是如何划入个人帐户的 用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其标准为： 不满 35 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 0.8 %划入个人帐户； 35 周岁以上不满 45 周岁的职工按本人月缴费工资基数的 1 %划入个人帐户； 45 周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的 2 划入个人帐户； 不满 70 周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.3划入个人帐户； 70 周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的 4.8划入个人账户。 基本医疗保险缴费比例与个人帐户的划转图解 单位缴费 个人缴费 划入个人帐户 在职 9+1 2+3 元 35 岁以下 0.8 35-45 岁 1 45 岁以上 2 退休 每人每月 70 岁以下 4.3 3 元 70 岁以上 4.8 四、门诊急诊就医须知 就医须知 1、门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点 中医医院、A 类医院（注意：每年评选一次，2004 年 A 类医院为人民医院、 宣武医院、北医三院、北大医院、积水潭医院、协和医院、同仁医院、友谊 医院、健宫医院、房山医院、广安门医院）就医； 2、急诊也可到就近的北京市定点医院就医； 3、就医时出示北京市医疗保险手册； 4、使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方 或在医保专用处方上盖急诊章； 5、向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细； 6、与医院用现金结算医疗费用； 7、到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”； 8、急诊收据要有急诊章； 9、处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。 报销标准 1、在职人员 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 2000 元以上的部分，大额医疗费 用互助资金支付 50，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付 2 万元。 2、退休人员 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 1300 元以上的部分，不满 70 周岁 的退休人员，大额医疗费用互助资金支付 70，70 周岁以上的退休人员， 大额医疗费用互助资金支付 80，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支 付 2 万元。 3、在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普 通门诊对待。 五、住院就医须知 （一） 就医须知 1、在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医 院、A 类医院（注意：每年评选一次）就医； 2、参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及 时转回本人的定点医院； 3、就医时出示北京市医疗保险手册； 4、持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用 于支付起付线、自费及自付费用）； 5、住院期间要与医院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷； 6、出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院 结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。 7、参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主 任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准。 8、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治 疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医 疗保险有关规定审核支付。 （二）报销标准 1、一个年度内第一次住院的起付标准 2004 年为 1300 元，第二次及之后再 住院的起付标准均为 650 元； 2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额 2005 年为 7 万，具体报销办法参阅图表。 3、一个年度内住院报销超过 7 万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互 助资金支付 70，个人支付 30，年度内累计最高支付 10 万元。 4、在定点医院急诊抢救留观并收入院前 7 日的医疗费用与住院费用累计结 算； 5、普通疾病的住院结算周期为 90 天，超过 90 天计下一个起付线视为第二 次住院。 6、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降 低 50。 注：一个年度指自然年，即到 12 月 31 日为截止时间。 基本医疗保险统筹基金报销图表 表一：在职职工报销图表 一级医院 二级医院 三级医院 支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 起付标准-3 万 90 10 87 13 85 15 3 万以上4 万元 95 5 92 8 90 10 4 万以上-封顶线 97 3 97 3 95 5 表二：退休人员报销图表 一级医院 二级医院 三级医院 支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 起付标准-3 万 94 6 92.2 7.8 91 9 3 万以上4 万元 97 3 95.2 4.8 94 6 4 万以上-封顶线 98.2 1.8 98.2 1.8 97 3 1北京市大病医疗费用社会统筹的规定的适用范围？ 答：本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业及其职工和退休人 员（包括按月领取生活费的退休人员）。 2大病医疗统筹的范围包括那些？ 答：职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用者 30 日内累计医疗费用 共超过 2000 元的，属于大病医疗费统筹范围。 但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围： （一） 未经批准在非定点医院就疹的（紧急抢救除外）； （二） 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的； （三） 因交通事故造成伤害的； （四） 因本人违法造成伤害的； （五） 因责任事故引起食物中毒的； （六） 因自杀导致治疗的（精神病发作除外）； （七） 因医疗事故造成伤害的； 3 大病统筹基金支付标准是什么？ 答：大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采用分档计算，累计支付办法。医疗费支付 金额为 2000 元以上的部分，具体标准如下： （一） 2000 元以上 5000 元以下的部分支付 90%； （二） 5000 元以上 1 万元以下的部分支付 85%； （三） 1 万元以上 3 万元以下的部分支付 80%； （四） 3 万元以上 5 万元以下的部分支付 85%； （五） 5 万元以上的部分支付 90%。 以上各项所称“以上“不含本数，“以下“含本数。 4 用人单位不参加大病医疗统筹的法律责任是什么？ 答：企业不按本规定参加大病医疗费统筹的，由市或者区、县劳动局责令限期改正。 逾期不改正的，处以 1 万元以上 2 万元以下的罚款。 企业不按本规定缴纳大病医疗统筹费的，由市或者区、县劳动局责令限期缴纳。预期 不缴纳的，按日加收欠缴额的 5%的滞纳金，并可处以 3000 元以上 1 万元以下的罚款。 滞纳金并入大病医疗费统筹基金。 周晓磊 (2007-9-25 08:18:55) 起付标准：使用统筹基金前必须由个人支付的医疗费用额度（不含自费和乙类药品 及特殊检查治疗按比例个人先支付的费用）。 统筹支付：指参保人员在发生医疗费用时，由统筹基金支付的费用。 个人支付比例：指参保人员在使用统筹基金时，由个人按比例支付的费用。 个人先支付:指参保人员在使用乙类药品、特殊检查治疗以及报销异地就诊的基本医 疗费用时，先由个人支付的费用。 自费：指参保人员在使用不属基本医疗保险范围的药品、检查治疗项目及服务项目 时，由个人支付的费用。 重病人群：凡患有以下疾病：急性心肌梗塞、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、再生 障碍性贫血、心脏瓣膜病、急性脑血管病、急性出血坏死型胰腺炎、暴发性肝功能衰 竭、白血病、各种恶性肿瘤、肾脏移植、器官移植后排异反应等的参保人员。 重病人群确认： 重病确认需凭本人申请和医院的疾病诊断证明，经医院医保办初审后，由市医保中 心确认（到市医保中心办手续时需带医院疾病诊断证明书、医疗证、IC 卡、相关检查 报告单及重病人群年度审批表）； 确认重病后，可享受一年的重病人群医疗待遇；住院时确认的从该次住院起享受重 病人群医疗待遇； 往年确认的重病人群，在重病医疗待遇到期之前须凭本人申请、医院的疾病诊断证 明，由市医保中心重新确诊后方可继续享受重病人群待遇。未经重新确认的将停止享 受重病人群待遇。 周晓磊 (2007-9-25 08:25:18) 作者：QQ 鱼 根据北京市基本医疗保险规定的相关规定，下列药品应由员工本人自负或部分自 负： - 主要起营养滋补作用的药品。 - 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。 - 采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。 - 各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。 - 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 - 使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外，均按 基本医疗保险的规定支付。 - 各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的，规定应由个人部分负担的 费用，先由参保人按比例自付。 - 规定限量使用的药品按规定的使用限量支付，其余均按基本医疗保险的规定支付。 因下列情形之一造成被员工支出的医疗费用，将不属于医疗报销的范围： - 异型包装的药品、执行议价价格的药品。 - 挂号费和不符合社保医疗相关规定（超过 4 元/次）的诊疗费。 - 护理费、陪住费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、保温箱费、卫生费、 文娱费、赔偿费、记帐单费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、中医煎药费 （包括药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等。 - 各种检查治疗加急费，点名手术费、加台费、优质优价费（含特护病房费）、特护 护工费等。 - 急救车费、会诊费、交通费等。 - 各种健康咨询费、预防接种、不育症的检查治疗等的费用。 - 各种非治疗性行为的费用如：气泡浴、微量元素检查、骨质疏松治疗仪、打鼾手术费、 植发、脱毛、各种鉴定费、验伤费、尸体冷藏费等。 - 各种整容、矫形、生理缺陷、先天性疾病、健美的相关费用如：治疗雀斑、痤疮、 黑斑、痦痣、割治单眼皮、面膜、O 型、X 型腿矫形、腋臭、近视、斜视、弱视、验 眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器及各种矫形器具等。 - 各种磁疗用品费，如：磁疗裤、磁疗背心、磁疗鞋、降压表等。 - 各种保健、按摩的检查治疗器械如：止痛表、氧气发生器等。 - 疗养、康复、休养期间发生的非医疗费用。 - 各种生活性材料费用。 - 减肥、戒烟、食疗的费用。 - CT、核磁共振、心血管造影 X 线机、单光子发射电子计算机扫描装置、超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、医用直 线加速器等由基本医保规定的个人负担的部分；500 元以上的贵重材料费个人负担部 分的 50% - 在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； - 不在社保医疗统筹范围内的牙科疾病如：镶牙、洗牙、种牙等的费用。 - 已有残疾的康复。 - 在非社保指定医院治疗； - 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用； - 非被保险员工本人的治疗费用。 - 故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； - 殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； - 酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； - 因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； - 未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； - 从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、 赛马、赛车等高风险运动； - 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； - 核爆炸、核辐射或核污染； - 本市基本医疗保险及国家规定的自费项目和药品等所有不符合社保医疗有关规定的 费用支出。 （QQ 鱼注：正是因为这些不予报销，所以如果是外伤住院，必须要单位开具不是因为 打架斗殴造成外伤的证明才能报销。）/size 周晓磊 (2007-9-25 08:33:57) 作者：余清泉 一、报销方式 1、可直接到所在企业报销经办岗（一般设在人力资源部或后勤部门）递交所需报销材 料； 2、工作地点长期在外地的员工（已办理异地就医手续者）可按企业要求将相关文件通 过快递或挂号信形式，邮寄至所在企业报销经办岗。 二、申报医保费规范 1、门（急）诊大额及门诊特殊病 医保手册（蓝本）首页复印件 门诊专用收据（社保报核联） 处方、费用清单、检查化验报告 （门诊特殊病所有票据均须加盖医疗保险章，急诊费用报销须要出具医院开具的急诊 诊断证明。） 附：门（急）诊大额报销注意事项 1） 处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无 外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药， 一律不予报销。 2） 药量限制：与北京市基本医疗规定所涉及的标准一致，即急性病开具 3 日药 量，门诊 7 日药量，慢性病开具 14 日药量。超过该规定的药量 FESCO 可拒绝报销 超出部分费用。 3） 同日同种疾病一次就诊。 2、全额垫付住院医疗费 医保手册（蓝本）首页复印件 住院专用收据（社保报核联） 住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录 （以上材料均须加盖医保章） 因外伤住院的，另需书面情况说明（本人签字） 附：住院报销注意事项 1）按照北京市相关社会保险的规定，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担 的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）；剩下的超过一定数量还可参加大 额互助医疗报销。如有职工全额垫付的，也是将所有收据收齐后到所在企业报销经办 岗申报。 2）出院带药：允许与入院诊断有关且不超过 7 日用量的带药。 QQ 鱼注：留存尽可能详细的材料备查。就诊医院开具的基本医疗保险专用的处方底方 （处方的病因及诊断栏有详细说明）和门诊病历复印件；检查、治疗证明原件、各种 检查报告等与赔付有关的资料。 三、票据粘贴规范 （1）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组； （2）将每组票据按照时间顺序先后自上至下（或自左至右）鱼鳞式（间隔 0.5 厘米） 粘贴于 A4 纸上； （3）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （4）对全部挂号费及收据按照 1、2、3N 的顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。 使用胶水粘贴，严禁使用大头针、订书针。（为了方便装订） 四、报销申报时间 门急诊费用因为是一年内累计超过起付线的给予报销。所以，最好是等到年终累计整 理后，在规定时间内申报。 住院有结算周期限制，可以每次住院后及时申报。 周晓磊 (2007-9-26 09:26:27) 作者：QQ 鱼 一、就诊范围 1.1 本市门诊及住院就诊范围： 参加本市基本医疗保险时选择的 4 家定点医院（即您的医疗保险手册中的定点医 疗机构）； 基本医疗保险指定的 A 类医院、专科医院和中医医院； 1.2 本市急诊： 患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的基本医保指定医 疗机构急诊就医或治疗； 1.3 外地急诊： 因公外出，在本市行政区域外突发急症不能回家治疗的，可 在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医（为了保障您的就医质量， 建议最好选择当地的市级医院），并附就诊医院急诊证明和所在公司开具的出差证明 信。 二、门诊流程 2.1 门诊流程见下图： 医保人员门诊看病流程.jpg 2.2 门诊开药量的规定 根据病情用药,开药量执行门诊开药量一般不超过三日量，慢性病 不超过一周量，对行动不便的某些慢性病人可开二周量。 退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核 病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,对病情稳定需长期服用的同一类药品，可 开不超过一个月的药量。 2.3 门诊治疗注意事项 2.3.1 员工就医时应出示“北京市医疗保险手册”.医师使用“北 京市医疗保险专用处方”(蓝色)实行双处方、双划价. 2.3.2 员工门诊就医,用现金结算,也可凭主治医生开具的处方,经 就诊医院盖外购章,到定点药店购药. 2.3.3 员工门诊就医后,须妥善保留收据、医保专用处方,以申请 报销。 三、急诊流程 3.1 关于急诊的定义 是指发生下述情形的首次就医：高热(成人 38.5 度以上)；急性腹 痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种 原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、 急性心力衰竭、严重心律失常；高 血压危象、高血压闹病、脑血管意外；各种原因所致急性出血； 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、 骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五 官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内 婴儿疾患；其他危、急、重病。 3.2 急诊就诊和报销提示 根据医保相关规定，急诊医疗费用需要提交就诊医院开具的急诊 诊断证明，请在就诊时向所在医疗机构的急诊服务台索取。 员工因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的 定点医疗机构急诊就医或住院治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构. 员工急诊和急诊留观未收住院的医疗费结算与普通门诊相同.急诊 留观及住院前七天的费用,员工先以现金垫付,并取得急诊留观并收住院证明,出院后填 写医疗保险手工报销审批表申请报销. 3.3 急诊流程见下图： 医保人员急诊看病流程.jpg 四、特殊病门诊 4.1 特殊病是指恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用排异药以及 血液透析三种 4.2 办理特殊病门诊认定手续 员工患有以上三种特殊病后,持定点医院开具“疾病诊断证明”填 写北京市医疗保险特殊病种申报审批单,单位盖章后到医保中心审批,医保中心在 本人的医疗保险手册特殊病定点医疗机构栏备案后,即可到选定的医院治疗. 4.3 员工持审批单和医保手册在定点医院发生的门诊医疗费将视 同住院,每 360 天为一结算期.就医时个人负担自付费用,就医后留存收据等,申请报销。 本帖最后由 周晓磊 于 2007-9-26 09:27 编辑 周晓磊 (2007-9-26 09:31:04) 作者：QQ 鱼 分两种情况 1、未参加过北京市医疗保险的 1.1 准备材料 准备两张 1 寸免冠彩色近照 准备身份证、户口本复印件（不是参加医保需要，而是其他四险 需要；并需核对 18 位身份证号码） 1.2 填写表格 填写北京市基本医疗保险信息采集过录表 选择定点医院请参考如何选择定点医院？如何变更医院？ 1.3 具体流程 参加北京基本一流保险流程（新参保的情况）.jpg 2、参加过北京市医疗保险的 2.1 准备材料 上交原医疗保险手册 2.2 填写表格 填写北京市基本医疗保险信息采集过录表 （QQ 鱼注：因 北京市医保实现全市联网，只要在北京市参加过医 保，则全市系统就存留个人信息。下次接续保险直接报送增加，做本市调入即可。按 道理说可以不用填写信息采集表了，但是由于医保信息是在每个单位的未联网的单机 版医保软件里生成，因此还需要在新的单位单机版软件中再录入一遍。） 1.3 具体流程 参加北京基本一流保险流程（曾经参保过的情况）.jpg （QQ 鱼注：一般当月办理，自下月 1 日起扣缴费用、参保、医保 手册生效，医保手册可在 1 月内发放到员工手里，医保存折一般在 2 月里发放到员工 手里。） 本帖最后由 周晓磊 于 2007-9-26 09:32 编辑 周晓磊 (2007-9-26 09:34:46) 作者：QQ 鱼 1、定点医院是如何划分等级的? 根据卫生行政部门医疗机构等级评审的规定，医疗机构共分为三级：三级医院指市级 医院, 二级医院指区县级医院, 一级医院指社区卫生服务中心(地段医院)和乡镇卫生 院。 2、哪些定点医院是不用选择也可报销医疗费用的?（A 类+中医+专科） 医保规定的 A 类定点医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人 员可直接到上述医疗机构就医。 本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择， 参统人员可直接到上述医疗机构就医。 定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同 其它定点医疗机构规定。 3、如何查询某医院是否定点中医或专科医院？ 方法一：点击北京劳动保障网定点医院查询，输入医院名称查询。凡是在“医院类型” 里标注是“专科”和“中医”的医院，为定点中医和专科医院，是全市参保人员的定 点医院，任何参保人员都可携带医疗手册直接到上述医院就医。 方法二：直接拨打 114 查询该医院医保办公室电话，咨询该医院是否属于定点医院， 是否用选择；一般各医院对自己是否属于 医保定点医院都比较清楚。能得到比较准确 的答复。 （QQ 鱼注：要注意那种属于中医、专科医院，但不是定点的情况。非定点的中医、专 科医院也不能报销。） 4、如何查询某医院是否属于 A 类定点医院？ 北京市 A 类定点医院实行动态管理，每年由北京市劳动保障局以文件形式发布最新 A 类定点医院。 北京市现行 A 类定点医院名录 5、一般情况下如何选择定点医院？（4+1） 医保手册主要是做定点医院控制。按照“就近就医，方便管理”的原则，每个人原则 上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择 4 家医 疗机构就医，其中必须有 1 家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高 校内设医疗机构）。凡是在“医院等级”里标注是“一级”和“其他”的定点医院， 一律是基层医疗定点医院。 医保手册共五家医院（4+1），是可以选择四家定点医院（其中必须有一家基层社区医 院），还可以选择一家社区服务站。注意，这第 5 家是社区服务站，只是社区医院开 设的一个服务点，不是社区医院本身。一般情况下，选择四家定点医院即可。 6、在职长期派驻外地工作、退休异地安置的参保人员如何选择定点医院？（2+1） 长期派驻外地工作的参保人员，可选择当地 2 家县级（含）以上基本医疗保险定点医 疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择 1 家定点医院（共 3 家）。 “异地安置”和“长期驻外”，两种叫法一个意思：都是长期在外省市。只是前者为 退休，后者为在职。医疗保险是省级统筹的，这项业务就是解决长期在外省的人员跨 省看病费用的报销问题。需填写北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单 需要外地医保部门盖章。 如果要更改外地医院，手续一样，也得重新填写此表、外地医保部门盖章，等等。 7、门诊特殊病如何选择定点医院？ 门诊特殊病种是指：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗、镇痛 治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。基本医疗保险统筹基金主要用于 支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可 住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用， 由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。对于这类疾病有特 殊的报销政策。 一般是由诊断出特殊病的医院提供北京市医疗保险特殊病种申报审批单，由本人 签字、医生签字、单位盖章后然后由其本人到社保中心办理。 8、农民工如何选择定点医院？ 农民工如果按照“农村劳动力”（9%+1%，2%+3 元）缴费的，选择定点医院同一般人 员，即（4+1） 农民工如果按照“农民工”（2%，0）缴费的，只能在给定的范围内选择两家定点医院， 即（2） 北京市农民工医保医院范围名录 9、定点医疗机构如何变更？ 员工选择的定点医疗机构在参统一年内不能变更，到期后如要求变更的，可提出申请， 由单位统一办理。 周晓磊 (2007-9-26 09:35:44) 以下 16 家 A 类定点医院，参保人员不用选择就可以携带医疗手册直接就医（只上工伤 和医疗两个险种的参保人员不享受此规定） 医院编号 医院名称 医院地址 所属类型 医院等级 所属区域 05110001 朝阳医院 朝阳区白家庄路 8 号(东院)/石景山区京原路 5 号(京西院区) 综 合 三级甲 朝阳区 01110001 同仁医院 东城区崇内大街 2 号、75 号、北京开发区西环南路 2 号 综合 三 级甲 东城区 01110003 协和医院 东城区王府井帅府园 1 号 综合 三级甲 东城区 02110002 北大人民医院 西城区西直门南大街 11 号、西城阜内大街 133 号 综合 三级 甲 西城区 02110003 北大第一医院 西城区什库大街 8 号、东城区安内大街车辇店胡同 15 号 综 合 三级甲 西城区 02110001 积水潭医院 西城区新街口东街 31 号 综合 三级甲 西城区 04110001 宣武医院 宣武区长椿街 45 号 综合 三级甲 宣武区 04110005 友谊医院 宣武区永安路 95 号 综合 三级甲 宣武区 04151001 广安门医院 宣武区北线阁 5 号 中医 三级甲 宣武区 04110013 健宫医院 宣武区儒福里 6 号 综合 二级甲 宣武区 08110010 北大第三医院 海淀区花园北路 49 号 综合 三级甲 海淀区 11110003 良乡医院 房山区良乡镇拱辰大街 45 号 综合 二级甲 房山区 07110001 首钢医院 石景山区西黄村 综合 三级合格 石景山区 24110001 大兴区人民医院 大兴区兴丰西大街 26 号 综合 二级甲 大兴区 01110002 中日友好医院 朝阳区和平里樱花东路 综合 三级甲 朝阳区 01151002 北京中医医院 东城区美术馆后街 23 号 中医 三级甲 东城区 本帖最后由 周晓磊 于 2007-9-26 09:37 编辑 周晓磊 (2007-9-26 09:36:29) 按照“农民工”（单位 2%+个人 0）缴费的，从以下名单中选择 2 家 东城区 1 01110001 首都医科大学附属北京同仁医院 3 01110004 中国人民解放军北京军区总医院 4 01110005 卫生部北京医院 5 01110006 北京市公安医院 6 01110007 北京市第六医院 7 01110008 北京市和平里医院 8 01110009 北京市隆福医院（北京市东城区老年病医院） 9 01110013 北京市东城区北新桥医院 10 01110014 北京市东城区朝阳门医院 11 01110015 北京市东城区建国门医院 12 01151001 北京中医药大学东直门医院 13 01151002 首都医科大学附属北京中医医院 14 01151004 中国中医研究院骨伤科医院 15 01151003 首都医科大学中医药学院附属鼓楼中医医院 西城区 1 02110001 北京积水潭医院 2 02110002 北京大学人民医院 3 02110003 北京大学第一医院 4 02110005 北京市肛肠医院（北京市西城区二龙路医院） 5 02110006 北京市第二医院 6 02110007 首都医科大学附属复兴医院（西城区月坛社区卫生服务中心） 7 02110008 中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 8 02110009 中国人民解放军第二炮兵总医院 9 02110010 北京市西城区展览路医院（展览路社区卫生服务中心） 10 02110012 北京市西城区德外医院（西城区德外社区卫生服务中心） 11 02110013 北京市丰盛中医骨伤专科医院（北京市西城区丰盛医院） 12 02110015 北京市西城区平安医院（西城区新街口社区卫生服务中心） 13 02110016 中国人民解放军第三零五医院 14 02151001 北京中医药大学附属护国寺中医医院（什刹海社区卫生服务中心） 崇文区 1 3110002 北京普仁医院 2 3110003 崇文区第一人民医院 宣武区 1 04110001 首都医科大学宣武医院 2 04110005 北京市宣武区广外医院 3 04110013 北京市健宫医院 朝阳区 1 5110001 首都医科大学附属北京朝阳医院 2 5110002 首都医科大学附属北京安贞医院 3 5110003 中国人民解放军第三零六医院 4 1110002 中日友好医院 5 5110005 中国人民武装警察部队北京总队医院 6 5110040 民航总医院 7 5110006 华信医院 8 5110007 煤炭总医院 9 5110008 北京市朝阳区第二医院 10 5110009 北京市垂杨柳医院 11 5110010 中国航空工业中心医院 12 5110052 北京首都国际机场医院 13 5110011 北京冶金医院 14 5155001 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所 15 5155003 北京红十字会急诊抢救中心 16 5151003 中国中医研究院望京医院 17 5151001 北京朝阳区中医医院 丰台区 1 06110009 蒲黄榆医院 2 06110013 卢沟桥国医院 3 06110014 卢沟桥医院 4 06110015 大红门医院 5 06161003 二七机车厂医院 6 06110002 丰台医院 7 06110003 七三一医院 8 06110006 铁营医院 9 06110007 长辛店医院 10 06110008 南苑医院 石景山区 1 07110004 石景山医院 2 07110001 首钢总医院 海淀区 1 8110015 北京大学医院（海淀区燕园社区卫生服务中心） 2 8111003 清华大学医院（海淀区清华园社区卫生服务中心） 3 8155004 北京市道培医院 4 1110017 北京铁路局羊坊店铁路医院 5 8151002 北京市中西医结合医院 6 8152001 北京市海淀区妇幼保健院 7 8153003 北京市社会福利医院 8 8110012 中国人民解放军第三一六医院 9 8110023 北京水利医院（海淀区羊坊店水利社区卫生服务中心） 10 8110025 北京市中关村医院（中关村、学院路社区卫生服务中心） 11 8110013 北京市化工医院 12 8110014 北京市海淀医院（海淀区紫竹院社区卫生服务中心） 13 8110035 中国人民解放军 66400 部队医院 14 8154001 北京老年医院(北京胸科医院) 15 8110008 航天中心医院 16 8151001 中国中医研究院西苑医院 17 8153001 北京大学第六医院（精神病专科） 18 8155001 北京肿瘤医院 19 8155002 北京大学口腔医院 20 8110001 中国人民解放军海军总医院 21 8110003 中国人民解放军总医院（301 医院） 22 8110004 中国人民解放军空军总医院 23 8110005 中国人民解放军第四六六医院 24 8110007 中国人民解放军第三零四医院 25 8110009 中国人民武装警察部队总医院 26 8110024 中国人民解放军第 309 医院 27 8110010 北京大学第三医院（北医三院） 28 8110002 北京世纪坛医院（北京铁路总医院） 29 8110011 中国人民解放军第二六一医院 房山区 1 11110001 凤凰医院 2 11110002 北京市房山区第一医院 3 11110003 北京市房山区良乡医院 4 11110004 中国核工业北京四零一医院 5 11110005 北京市房山区燕山医院 6 11110006 北京市琉璃河水泥厂职工医院 7 11120001 北京市房山区周口店中心卫生院 8 11120002 北京市房山区琉璃河中心卫生院 9 11120003 北京市房山区长沟镇中心卫生院 10 11120004 北京市房山区河北中心卫生院 11 11120005 北京市房山区张坊中心卫生院 12 11120006 北京市房山区十渡中心卫生院 13 11120007 北京市房山区紫草坞中心卫生院 14 11120008 北京市房山区石楼镇中心卫生院 15 11120009 北京市房山区窦店中心卫生院 16 11120010 北京市房山区坨里中心卫生院 17 11120011 北京市房山区交道镇卫生院 18 11120012 北京市房山区大石窝镇卫生院 19 11120013 北京市房山区霞云岭乡卫生院 20 11120014 北京市房山区岳各庄乡卫生院 21 11120015 北京市房山区蒲洼乡卫生院 22 11120016 北京市房山区史家营乡卫生院 23 11120017 北京市房山区韩村河镇中心卫生院 24 11120018 北京市房山区官道乡卫生院 25 11120019 北京市房山区南召乡卫生院 26 11120020 北京市房山区窑上乡卫生院 27 11120021 北京市房山区青龙湖镇中心卫生院 28 11120022 北京市房山区长阳镇卫生院 29 11120023 北京市房山区葫芦垡乡卫生院 30 11120024 北京市房山区大安山乡卫生院 31 11120025 北京市房山区南窖乡卫生院 32 11120026 北京市房山区佛子庄乡卫生院 33 11151001 北京市房山区中医医院 34 11152001 北京市房山区妇幼保健医院 35 11110007 北京电力设备总厂职工医院 36 11110009 中国铁道建筑总公司房山桥梁厂 职工医院 37 11155001 北京市房山区老年病医院 昌平区 1 14110001 北京市昌平区医院 2 14110002 北京市昌平区沙河医院 3 14110003 北京市昌平区南口医院 4 14110004 北京市昌平区红十字北郊医院 5 14151001 北京市昌平区中医医院 顺义区 1 13110001 顺义区医院 2 13155001 潮白河骨伤科医院 3 13120002 空港医院 4 13120019 顺义区大孙各庄卫生院 通州区 1 12110001 通州区潞河医院 2 12151001 通州区中医医院 3 12120005 通州区张家湾卫生院 4 12120015 通州区西集卫生院 5 12110002 通州区第二医院 6 12120004 通州区永乐店卫生院 7 12120014 通州区徐辛庄卫生院 大兴区 1 24110001 大兴区人民医院 2 24110002 北京仁和医院 3 24110003 大兴区红星医院 4 24120001 大兴区庞各庄镇中心卫生院 5 24120002 大兴区榆垡镇中心卫生院 6 24120003 大兴区青云店镇中心卫生院 7 24120008 大兴区采育镇中心卫生院 8 24120010 大兴区黄村镇中心卫生院 9 24120011 大兴区西红门镇中心卫生院 10 24120015 大兴区瀛海镇中心卫生院 平谷区 1 26110001 平谷区医院 2 26110002 平谷区二院 3 26151001 平谷区中医医院 4 26152001 平谷区妇幼保健院 5 26110003 平谷区平谷镇岳各庄村岳协医院 6 26110004 平谷区平谷镇粮食局职工医院 7 26120001 平谷区马坊乡中心卫生院 8 26120002 平谷区东高村镇中心卫生院 9 26120003 平谷区峪口镇中心卫生院 10 26120004 平谷区大华山中心卫生院 11 26120005 平谷区马昌营乡中心卫生院 12 26120006 平谷区平谷镇卫生院 13 26120007 平谷区金海湖中心卫生院 14 26120008 平谷区夏各庄镇卫生院 15 26120009 平谷区南独乐河镇卫生院 16 26120010 平谷区大兴庄镇卫生院 17 26120011 平谷区镇罗营乡卫生院 18 26120014 平谷区山东庄镇卫生院 19 26120015 平谷区靠山集乡卫生院 20 26120016 平谷区刘家店乡卫生院 21 26154001 平谷区结核病医院 怀柔区 1 27110001 北京市怀柔区第一医院 2 27151001 北京市怀柔区中医医院 密云县 1 28110001 密云县医院 怀柔区 1 27110001 北京市怀柔区第一医院 2 27151001 北京市怀柔区中医医院 密云县 1 28110001 密云县医院 2 28110002 密云县第二人民医院 3 28110003 密云县滨阳医院 4 28151001 密云县中医院 延庆县 1 29110001 延庆县医院 2 29110002 延庆二院 3 29110005 延庆县旧县卫生院 4 29161001 延庆社区卫生服务中心 5 29153001 延庆县精神卫生保健院 6 29120006 延庆县井庄卫生院 7 29120005 延庆县大庄科卫生院 8 29120004 延庆县刘斌堡卫生院 9 29120003 延庆县珍珠泉卫生院 10 29120007 延庆县八达岭卫生院 11 29120004 延庆县四海卫生院 12 29120006 延庆县康庄卫生院 13 29110003 延庆县千家店卫生院 14 29151001 延庆县中医院 开发区 1 1110001 同仁医院 2 24120016 大兴区亦庄医院 门头沟区 1 09110002 门头沟区区医院 2 09110001 北京京煤集团总医院 本帖最后由 周晓磊 于 2007-9-26 09:39 编辑 周晓磊 (2007-9-26 09:41:44) 变更定点医疗机构 软件操作： 第一步：变更操作：基本信息变更-定点医疗机构变更-变更， 保存； 第二步：打印报表：报表打印-定点医疗机构变更打印； 第三步：信息报盘：数据交换-个人变更信息报盘。 报表：定点医疗机构变更信息明细表（2 份）。信息报盘。 QQ 鱼注：变更定点医院是医保操作中非常普遍的业务，以前社保 有两次变更必须间隔一年的规定，不过近来似乎有松动。目前北京市的政策是只能选 4 家，其中包括一家社区医院。这里需要注意的是 A 类医院、中医医院、专科医院无 需选择即可就医。变更定点医院需要查询医保医院代码，可以上北京劳动保障网查询。 强调一下，由于该业务直接关系到职工报销，有许多是特急的 （有些人干脆是住进院了再来办理变更）。经办人员在在办理此业务时必须留下职工 变更申请，以免将来因报销问题回找的麻烦，并且在办理时限等等上做好解释工作。 周晓磊 (2007-9-26 09:43:08) 作者：QQ 鱼 1、什么是北京市医疗保险手册? 医疗保险手册，即我们通常所说的蓝本，是参加北京市基本医疗保险后会发放的一个 手册，上面会贴上本人照片，并卡上社保中心钢印（钢印在社保大厅，自行盖印） ， 从 2007 年 7 月起需粘贴条形码，条形码中包含参保人员的个人信息。 医保手册（蓝本）作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病就医， 并做本人转移关系时的专用手册，不得丢失或借他人使用。 2、定点医院控制（4+1+A+中+专） 医保手册主要是做定点医院控制。按照“就近就医，方便管理”的原则，每个人原则 上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择 4 家医 疗机构就医，其中必须有 1 家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高 校内设医疗机构）。 我市 A 类定点医院（动态管理，请查询相关网站）、所有专科医院、所有中医医院不 用选择，可以直接就医。 QQ 鱼注：简化记忆办法：（4+1+A+中+专） 定点医院可以 更换。更改定点医院后需更换手册首页（覆盖粘贴）。 3、医保手册遗失或者满页后如何补办？ 手册遗失或者满页后可以补办。各个区县社保中心要求不一致。按照朝阳区的要求， 需要填写统一格式的朝阳区基本医疗保险手册换发补发申请审批表。 QQ 鱼注：补办手册后，手册编号将有更换。如果补办新手册后又找到旧手册，则旧手 册已无法报销。 周晓磊 (2007-9-29 08:55:34) 1、一日清单：参保人员住院当天发生的费用按明细项目（包括药品、材料、 医疗服务项目）逐笔登记，做到一日一清，清单一式两份，一份交患者保管， 另一份经患者或家属签字后记帐，参保职工出院时，按清单所列费用，与清 单不符的费用参保职工有权拒付。 2、医生治疗原则：合理检查、合理治疗、合理用药。 3、医生应避免不必要的重复检查。 4、超出基本医疗保险支付范围的医疗费用，应有患者或家属同意并签字。 5、医生不得弄虚作假，人为诊断升级，伪造病历，改写诊断结果，假住院； 将不属于基本医疗保险规定范围的纳入范围之内，以套取医疗保险统筹基金。 6、参保职工第一次住院起付标准 1300 元，第二次住院起付标准 650 元。 7、基本医疗保险统筹基金一个年度内最高支付 7 万元医疗费。超过部分大 额互助医疗基金再报销一部分。 8、职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 2000 元的部分，大额医 疗费用互助资金支付 50%，个人支付 50%。 9、退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过 1300 元的部分，不 满 70 周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%，70 周岁以上人员，大额医疗费用互助资金支付 80%，个人支付 20%。 10、大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急 诊医疗费用的最高数额为 2 万元。 11、职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植后服抗排 异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付 70%，个人支付 30%。但 大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为 10 万元。 12