医疗质量推进年活动

张中医字【2011】32 号 关于医疗质量管理 推进年活动的实施方案 各科室、社区卫生服务中心（站）： 为认真贯彻落实医药卫生体制改革和 2011 年市、区卫 生工作会议精神，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保 障医疗安全，按照区卫生局关于在全区卫生系统开展“医疗 质量推进年” 活动的 实施意见（张卫字 201166 号），制定实 施方案如下： 一、指导思想和目标 以邓小平理论和“三个代表 ”重要思想为 指导，全面贯彻 落实科学发展观，坚持以病人为中心、以质量为核心，以加 强科室质量管理与控制为基础，以落实医疗核心制度和病人 安目标为重点，以开展“三双行动” 和实 施“ 四项示范工程”为 主要内容，全面加强医院管理，提高医疗服务质量，努力为 2 人民群众提供优质、高效、便捷、价廉的医疗服务，促进全区 卫生事业健康和谐发展。 通过开展“医疗质量管理推 进年” 活动，达到 “完善质量 控制体系，规范诊疗行为，改善就医体验，提高医疗质量，控 制医药费用过快增长，改善医患关系，杜绝或减少医疗事故 发生” 的目 标。 二、活动范围 各科室、社区卫生服务中心（站） 三、活动内容 （一）加强科室质量管理与控制，全面提升医院医疗质量 管理水平 科室质量管理与控制，是整个医院医疗质量管理最重要、 最基本的环节，科主任是科室质量管理与控制工作的第一责 任人。要进一步加强科室质量管理与控制工作，尤其要提高 科主任质量管理与控制工作能力和水平，促进全院医疗质量 管理水平的提升。可采取请进来、走出去等办法，如邀请知 名质量管理与控制专家举办专题讲座、组织科主任外出考察 学习等，更新管理理念，交流管理经验，提高管理水平。加大 对科主任管理与考核力度，做到责、权、利相统一，并以多种 形式如组织科际管理经验交流、科主任答辩等及时推广先进 管理经验。 （二）加强质控组织与制度建设，建立质量管理长效机制 进一步健全完善质控组织，主要包括：医疗质量管理委 员会、病案管理委员会、护理管理委员会、药事管理与药物 3 治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学 术管理委员会、临床实验室管理委员会、安全管理委员会、 继续医学教育委员会等。各质控组织要健全工作制度，明确 工作职责，制定工作计划，定期开展活动，及时研究解决工 作中存在的问题，持续改进医疗质量。结合新法规、新知识、 新技术、新方法，不断修订、完善和落实各项规章制度和诊 疗常规，明确各级各类人员职责，健全完善各项工作流程， 确保医疗质量和医疗安全。 （三）增进惠民便民措施，改善患者就医体验 紧紧围绕群众反映的看病不方便、不放心、不满意等突 出问题，进一步转变服务理念，增进惠民、便民措施，积极开 展预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访等服务活动；充实门 诊力量，延长门诊时间，简化就医手续，缩短病人等候时间， 积极推行双休日及节假日门诊；完善门诊信息管理平台，公 开医疗服务信息，全面推广叫号服务，改善患者就医体验， 增进医患关系。 （四）开展“三双” 行动 ，严格控制医药费 用过快增长 一是开展“双降” 行动 ，即降低药品收入占 业务收入比重、 降低耗材支出占医疗支出比重。加强财务管理和成本核算， 积极推行基本药物制度，并逐步提高基本药物配备使用品种 比例和销售额比例。2011 年院药品收入占业务收入的比重、 卫生材料支出占医疗支出的比重分别控制在 44.6%和 18.8% 以下，要较上年下降 2 个百分点。 二是开展“双控” 行动 ，即控制医疗成本、控制人均 门诊 4 费用和住院费用过快增长。进一步完善药品和医疗耗材采购 管理制度，逐步实现全部网上采购药品，医用耗材集中招标 采购，降低采购成本，严格大型医疗设备的配置。2011 年，门 诊人次平均收费和住院床日平均收费增幅要均比上年降低 2 个百分点。积极推行二级以上医院临床检验结果“一单通” 和影像检查结果“一片通 ”，2011 年化验 收入、检查收入、放 射收入占医疗收入的比重不得高于去年。 三是开展“双规范” 行 动，即规范检查和用 药行为、规范 临床路径和治疗项目。坚持合理检查、合理用药、因病施治， 规范植（入）类医疗器械行为，大型医疗设备检查阳性率不低 于 80%，严 禁“乱检查 ”现象发生。建立 临床用药监测、评价 和超常预警制度，加大处方点评和大处方查处力度，推动临 床药物特别是抗菌药物的合理使用。加强单病种质量控制， 积极推行临床路径管理，规范诊疗行为，减轻患者医药费用。 （五）实施“四项示范工程 ”，提高医疗服 务水平 一是实施“医疗质量示范工程 ”。进一步深化 “医疗质量 示范科室” 创建活动 ，健全完善科主任 质控工作手册和医疗 核心制度落实记录簿，强化质量安全管理，提供优质温馨服 务，细化工作流程，全面落实医疗核心制度和病人安全目标。 全面启动“ 医疗质量示范科室 ”创建活动 ，至少 40%临床科室 开展“ 医疗质 量示范科室 ”创建活动。 二是实施“护理服务 示范工程” 。认真落 实卫生部住院患 者基础护理服务项目、 基础护理服务工作规范、 常用临床 5 护理技术服务规范和医院实施优质护理服务工作标准， 转变护理模式，实施责任制整体护理，细化分级护理标准、 服务内涵和服务项目，并在病房明显处予以公示。加大临床 一线护士配置，每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。 三是实施“技能培训 示范工程” 。在强化医 务人员“三级 三严” 训练 同时，进 一步加强医务人员专业技能学习培训，科 学制定培训任务，确保培训质量。 四是实施“信息化管理示范工程 ”。加强 医院信息化建设， 制定信息化发展规划，加大资金投入，加快医院信息系统的 开发和应用。以实施医院电子病历为切入点，规范 HIS、LIS 和 PACS 等电子应 用系统，开发医生工作站、护士工作站、 移动工作站、远程医疗等系统应用，积极探索临床路径信息 化管理，实现系统间数据的整合和共享，努力提高“数字化医 院” 提高医院标准化、 规范化、精细化管理水平。 四、实施步骤 （一）宣传发动阶段（2011 年 4 月） 制定关于医疗质量管理推进年活动的实施方案，对开 展“ 医 疗质 量管理推 进年活动” 进行部署，明确指 导思想和目 标、活动范围和内容。努力营造尊重患者、改进服务、强化管 理、提升管理、保障安全的良好活动氛围。 （二）组织实施阶段（2011 年 5 月-12 月） 认真抓好各项活动任务的落实。医院活动开展情况的进 行调度和督导，研究解决工作中存在的问题和不足，对重视 6 不够、活动开展不力、成效不明显的科室及有关人员，将通 报批评，对严重违反有关规定的人员将做严肃处理，确保活 动真正取得实效。 （三）总结评估阶段（2012 年 1 月-2 月） 活动开展情况进行总结评估，对存在问题提出整改意见 并限期整改。医院将组织专家对各科室开展情况进行综合评 估，总结和挖掘活动工作中的好经验、好做法和好典型，进 行通报表彰和宣传推广。 五、工作要求 （一）统一思想，提高认识 展“ 医 疗质 量管理推 进年” 活动，是加强 医院内涵建设、 持续提升医疗质量的有效手段，是落实医药卫生体制改革任 务和“ 医疗质 量万里行 ”、“大型医院巡查活动”的重要举措，要 统一思想，提高认识，增强开展“医疗质 量管理推进年” 活动 的责任感和紧迫感，明确任务，责任到人，狠抓各项活动任 务的落实。 （二）突出重点，务求实效 医疗质量是医院生存与发展的基础，是医院管理永恒的 主题，活动中各单位要突出重点，尤其要在落实规章制度和 诊疗技术操作规范特别是落实医疗核心制度上下功夫，在细 化工作流程和标准上作文章，在提供惠民便民服务措施和改 善病人就医体验上动脑筋，进一步加大工作力度，及时改进 工作中存在的问题，切忌搞形式、走过场，务求活动取得实 效。 7 （三）搞好结合，共同推进 开展“医疗质 量管理推 进年” 活动，要与今年开展的 “三 好一满意” 活动结合起来，与医 药卫生体制改革工作结合起 来，与新一轮医院评审评价工作结合起来，与创先争优活动 结合起来，与抗菌药物使用管理和医疗废物集中处置专项治