医院护理部护士工作手册(改)

第一章 护理规章制度 一、护理核心制度 （一）查对制度 1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、 护理单等时，必须认真核对患 者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每 天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登 记，参与查对 者签名。 2.执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对” 。 三查：操作前、操作中、操作后查对； 八对：对床号、姓名、药名、 剂量、时间、用法、浓度、有效期。 3.一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护 士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。 抢救结束后及时补开医嘱（不超过 6 小时）。 4.输血：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好； 八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、 血液种类及剂量。 在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输 血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘 贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 5.使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质 量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 6.抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容， 确保无误。 7.手术查对制度 2 （1）六查十二对： 六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查 （4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性 别、年龄、住院号、手术间号、手术 名称、手术 部位、所 带 物品药品、 药物过敏史及有无特殊感染、手术所 用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 （2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检 验单一并送检。 （3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 （4）认真落实手术安全核查制度。 8.供应室查对制度 （1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好 程度。 （2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时 间、 酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 （3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 （4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否 正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 （5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械 是否每次灭菌时进行生物学监测。 （6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识 等。 （7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件 是否符合要求。 （8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检 查。 3 （9）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 （二）护理交接班制度 1.病房护士实行 24 小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职 责护理患者。 2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过 15 分钟。 由夜班护士详细报告重危、手术、分娩及新入院患者的病情、诊断及 护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的 工作。 3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手 术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床 头交接班。 4.对规定交接班的毒、麻、剧、限 药及医疗器械、被服等当面交接 清楚并签字。 5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前 15 30 分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班 者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患 者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不 清所出现的问题由接班者负责。 6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品， 保持治疗室、 护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7.交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患 者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分 娩、病危、死亡、转科（院）等及急救 药品器械、特殊治疗和特殊标本的 留取等。 8.交班方法 4 （1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。 （2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患 者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 （3）口头交接：一般患者采取口头交接。 （三）分级护理制度 1.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理 能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 2.护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者 的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 3.护理级别的确定 （1）特级护理： 病情危重，随 时发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症 监护患者； 各种复 杂或者大手术后的患者； 严重外 伤和大面积烧伤的患者； 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 实施 连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的 的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （2）一级护理： 病情 趋向稳定的重症患者； 手术 后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （3）二级护理: 病情 稳定，仍需卧床的患者； 5 生活部分自理的患者； 行动 不便的老年患者。 （4）三级护理： 生活完全自理，病情稳定的患者； 生活完全自理， 处于康复期的患者。 4.护理要点 （1）护士实施的护理工作包括： 密切 观察患者的生命体征和病情变化； 正确 实施治疗、用 药和护理措施，并 观察、了解患者的反应； 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 提供康复和健康指导。 （2）特级护理患者的护理要点： 严密 观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、 血压； 根据医嘱，正确 实施治疗、用 药； 准确 测量 24 小时出入量； 正确 实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施， 实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。 （3）一级护理患者的护理要点： 每小 时巡视患者， 观察患者病情变化； 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确 实施治疗、用 药； 正确 实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施， 实施安全措施； 6 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 （4）二级护理患者的护理要点： 每 2-3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情， 测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确 实施治疗、用 药； 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 （5）三级护理患者的护理要点： 每 3-4 小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情， 测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确 实施治疗、用 药； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5. 护士在工作中应当举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人， 同情、关心和体贴患者。 6. 护士发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。 （四）医嘱执行制度 1.医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚、 转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用 红笔填“取消 ”二字并签 名。 临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时 开写和执行， 执行或取消医嘱必须签名和注明时间。 2.医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查对清楚后 方可执行；除在抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达的口头医嘱时， 护士需复诵一遍，经医师核实后方可执行，医师要对口头医嘱进行及 时补记。每 项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病员就开写出医 嘱的草率作风。 3.每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日医嘱；每周由护士长组 7 织一次对本周全部医嘱的总查对、转抄和核对，并由护士签字。整理 后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。凡需下一班执行的临时 医嘱，要交待清楚。 4.手术或分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开写医嘱，并分别 转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5.凡需下班执行的医嘱要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危 重病员的紧急情况下，医师不在时，护士可针对病情临时给予必要处 理，但应做好 记录并及时向经治医师报告。 医嘱执行流程 阅读查对确认打印医嘱执行单执行（操作前、操作中、 操作后） 疗效及不良反应观察 （五）口头医嘱执行制度及流程 1.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一 遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管 床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称， 剂量及给药途径，以确保用药安全。 4.抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。 5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或 检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 流程： 患者发生急危重症需立即抢救 医师开立口头医嘱护士重复 医师确认无误执行医嘱抢救结束补给书面医嘱。 （六）病房药品管理制度 8 1.病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员 不得私自取用。 2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工 作。 3.每月清点并记录，检查药品数量及质量，防止积压、变质，发现 药品有沉淀、变色、 过 期、 标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4.中心药房对病房内存放的药品定期检查，并核对药品种类、数 量，检查药 品有无过期、变质现象。 5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每 班交接，确保应急使用。 6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁。 7.需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱 冷藏室内，以保证药效。 8.患者的药物专药专用，停后及时退药。 9.病房内所有药品应定期清点，保证药品数量齐全无过期失效。 （七）剧、毒、麻、高危、限制药品管理制度 1.剧、毒、麻、高危、限制药品设专柜存放，专人管理， 严格加锁， 有醒目标识，并按须保持一定基数。 2.病房毒、麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私 自取用、借用。 3.每班交接班时，必须交接点清，用正楷签全名。 4.毒、麻药品医生开专用处方后，方可给患者使用，使用后保留 空安瓿。 5.建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、 使用日期、时间及余量处理方式，护士签全名。 6.毒、麻药品要定期检查，如出现变质、 过期要及时更换。 9 （八）抢救工作制度 1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水 平，抢救患者 时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、 器材及物品应做到“五定 ”：定数量品种、定点放置、定 专人管理、定期 消毒、灭菌、定期检查维 修。 抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于 应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢 救的顺利进行。 5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内 容完整、准确。 6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医 嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后 再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录 的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。 7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及 神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少 并发症的发生。 （九）病房管理制度 1.在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助， 全体医护人员参与。 2.实施护士长责任组长责任护士三级护理管理：护士长全面 负责病房的护理管理和质量控制，根据护士的工作能力确定和安排工 作；责任组长由护师及以上职称的护士担任，负责组内护理质量控制， 10 并指导下级护士；责任护士在责任组长的带领下对所负责的患者提供 全程、全面、规范的护理服务。 3.严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣 教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规 章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参 与病房管理。 4.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关 门轻、操作 轻、 说话轻 。 5.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经 护士长同意不得任意搬动。 6.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须穿戴工 作服，着装整洁，佩戴胸牌。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲 坐、不做私事。治疗室、护士站、药品冰箱内不得存放私人物品。原则 上，工作时间 不接私人电话。 7.患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终 末处理。 8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理， 建立帐目，定期清点。如有遗失，及 时查明原因，按规定处理。管理人 员调动时，要 办好交接手续。 9.定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方 面的意见， 对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 10.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理 非陪护人员， 对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销 人员进入病房。 11.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 12.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清 11 扫一次。病房卫生间清洁、无味。 （十）消毒隔离制度 1护理部负责监督、 指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、 一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进 行预防、控制医院内感染有关知识的培训。 2各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本科室消毒 隔离工作。 3护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、 离院外出。 4护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部消毒技术规范 ，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品，可 选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法， 或只作一般的清洁处理。 5根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各 种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌 法。不耐热 物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭 菌法。 6护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌 或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌 剂时，必须 先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 7连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的 湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥 保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。 8以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和 离开隔离病房、母婴室、新生儿病房、 烧伤病房等重点部门时；戴口罩 和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并 12 洗手。 9病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、 肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥。可选用纸巾、风干机、 擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速 手消毒剂。 10无菌容器及敷料钳每周灭菌 1-2 次；体温 计用后要用高效消 毒剂二步法消毒（最好一次一用或专人专用）；盛碘酒、洒精等消毒液 的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一带一垫。 11门诊、病房各室 应定期通风换气，地面 应湿式清扫，床头桌、 椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除两次。当有血迹、粪便、体液等污 染时， 应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把 应 分区专用，用后消毒、洗 净、晾干。 12病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病 人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外， 其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应 烧毁。 13病人衣服、床 单、被套每周至少更 换一次，如有特殊情况应及 时更换。脏 被服不能在病室及走廊清点。 14一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环 节， 应严格按照医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范执行， 使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消 毒。 15各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部医院感 染规范及本规范有关科室管理条款执行。 （十一）护理不良事件、事故报告制度 1.在 护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部 13 门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，对差错和事故发生的 原因、经过 、后果、当事人和整改措施做 详细记录。 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上 报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药 品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、 销毁 。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、 护士长，护 士长在 1 周内上报护理部，犯严重差错要在 24 小时内报 告护理部，并交书面报表。 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不 良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护 士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨 论， 对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理 方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。 （十二） 护理文件书写制度 1.遵循重庆市护理文书书写规范要求进行客观、真实、准确、 及时、完整的 记录。 2.护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理 措施，并做好记录。病情变化时随时记录。 3.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小 时内补记， 并注明抢救完成时间和补记时间。 4.护理文书应由注册 护士书写，书写者需签全名，如实习及试用 期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并整理签名；审查、 修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。 14 5.病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除 外），病历书 写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。 6.护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺， 符号、标点 应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字 上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7.科室对归档前的护理文书，应由专人进行审核签名后方可归档。 （十三）护理会诊制度 1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术， 均可申请护理会诊。 2.科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后 填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后一天内完 成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。 3.科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有 关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 4.参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室 护士长指派人员承担。 5.集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者 的病情，并认真记录会诊意。 二、护理安全管理制度 1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正 常进行，护 理部定期检查考核。 2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长 每周总查对一次并登记、签名。 3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用， 专人管理， 专柜保管并加锁。 保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 15 4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及 时补充，专 人管理，每班清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要 求，确保在有效期内。 6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护 理部。 8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事 故的发生。 9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁 炉、电饭锅 等电器，确保安全用电。 10.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预 案。 11.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进 行讨论，提交 处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 12.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各 个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟 踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作 中的薄弱环节制订相关的防范措施。 13.发生护理不良事件的科室或个人，不得隐匿或不按时上报。若 有隐匿，一 经查实，追究科领导及当事人责任。 14.严重不良事件、护理事故的管理按医疗事故处理条例、侵 权法参照执行。 三、坠床与跌倒报告制度及防范措施 1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。 16 2.对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注 意动作轻柔， 经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情， 如有需要可以让 护士帮助。 4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉 患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性 脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。 5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告 诉医护人员， 给予必要的处理措施。 6.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医 生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、 骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并 及时上报护士长。 8.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变 化，及时向医生汇报。 9.及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。 坠床与跌倒处理程序 做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看 受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变 化准确记录做好交接班 坠床与跌倒上报程序 发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况 判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报 四、导管脱落质量管理制度 1.患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极 17 采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。 2.积极配合医生做好各项处置工作。 3.认真做好病情观察。 4.做好脱落导管的处置和护理观察记录。 五、皮肤压疮管理制度 1.发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入， 均要及时登记上报压疮上报表，护理部将根据具体情况与奖惩挂钩。 2.24 小时内电话汇报护理部。护理部成员应及时到科室核查并指 导皮肤护理， 详细记录局部皮肤情况。 3.积极采取护理措施，严格床边交接班，根据皮肤情况按时翻身， 密切观察局部皮肤变化并及时准确记录。 4.对有可能出现皮肤压疮的患者如年老体弱、消瘦、牵引、长期 卧床等，床位护士要有预见性地及早采取有效预防措施，并加强交接 班，避免发 生皮肤压疮。 5.对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症 终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上 报，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 6.入院后患者出现皮肤压疮且皮肤已破损未及时上报，未及时采 取积极有效的护理措施，被护理部检查发现者，按护理部相关规定对 个人进行相应的处罚，并扣科室管理奖。 7.护理部每月对压疮报表进行反馈讨论。 六、护理质量管理委员会工作制度 1.护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵 头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工 作，兼容质 量管理与日常工作为一体的常设机构。 18 2.医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医 疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证， 她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人 员应当遵守护理规范和要求。 3.医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、 住院部病房、妇产科、供应室、急 诊室、治疗 室、注射室、 抢救室及换 药室的护理质量控制。 4.开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全 院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。 5.负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查 落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查和评 比。 6.定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护 理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。 7.认真调查研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的 问题和隐患要及时处理并采取改进措施。 七、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管 理委员会， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对 护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 （1）病区护理质量控制组（1 级）：由 23 人组成，病区护士长参 加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中 存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检 查有登记、 记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表 报上一级质控组。 19 （2）科护理质量控制组（级）：由 35 人组成，科护士长参加并 负责。每月有 计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写 检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问 题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 （3）护理部护理质量控制组（级）：由 812 人组成，护理部主任 参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的 对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时 研究、分析、解决检查 中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查 结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人 员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱 单、 护理记录单、手 术护 理记录单等进行检查评价，不定期到临床科 室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30 日以 前报护理部， 护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并 在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每 季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并 向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 八、护理查房制度 1.护理部主任查房 （1）护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌 技术操作， 岗位责任制的执行情况，以及危重病人护理、消毒隔离、服 务态度等为主要内容，并记录查房结果。 20 （2）每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 （3）选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知 病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备， 查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕 进行讨论，并及时修订护理计划。 （4）每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使 护理质量达标。 2.科护士长查房 （1）每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 （2）每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的 要求。 （3）定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 3.护士长查房 （1）护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、 无菌操作规程等执行情况。 （2）每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并 做好查房纪录。 （3）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例， 事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提 问，由护士 长做总结。 4.参加医生查房： 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步 了解病情和护理工作质量。 5.有条件的科室，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级 业务查房。 21 九、护士长夜间查房制度 夜查房：由全院护士长轮流参加。 1.护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院 护理工作。 2.值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查 内容。 3.查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境 管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。 4.发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。 遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护 士长会议上讨论解决。 5.查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严 格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按 检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时 责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传 达检查情况， 对所存在问题采取必要措施及时改正。 十、午夜、节假日护理质量督导制度 1.执行护士长夜查房制度。 2.由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。 3.加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。 4.重点科室如急诊科、手术室、ICU 等高风险 科室要重点检查。 5.根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的 配备， 抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。 6.督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形 式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。 22 十一、术前患者访视制度 1.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前 1 天 手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般 资料（姓名、性别、年 龄 、民族、体重、文化程度等），收集患者 临床资 料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种 检验结果；有无特殊感染、配 血情况、过 敏史及手术史等）。 2.了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3.做好术前宣教工作： （1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉 饰物、义齿 、更 换手术 衣裤等。 （2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 （3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4.访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍 耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注 意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制 度。 5.访视内容要认真记录于手术护理记录单。 十二、围手术期管理制度 围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能 的一段时期。 术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同 疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分 准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术 前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。 1.术前管理 （1）各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属 对疾病的认识、心态、经济状态等等。 23 （2）经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人 是否手术及手术时机，科主任要严格按照手术分级管理原则根据各级 医生手术权限安排手术。 （3）所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批， 四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合 手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手 术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。 （4）主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客 观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手 术同意书签字。 （5）手术通知单应由主治医生填写，各项目（包括参观人员）均需 详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将 接台顺序排好。 （6）择期手术，手术通知单需术前一日 1730 前送至手术室，急诊 需术前 30 分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“ 急”字。 （7）麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人， 了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时 了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉 评估意见。 （8）手术当日病人作好术前准备后，由手术室 800 带病历将病人 接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排 表后方可推入手术间。 （9）患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣 服，换上手 术服，不得将患者衣物、石膏、牵 引器等污染物带入手术间。 2.术中管理 （1）手术医师须 900 前 进入手术室，进手术室后必须遵循手术室 24 管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。 （2）麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不 得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。 （3）术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术， 拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大 手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施 行。 （4）术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时 间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。 （5）术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备 须术前准备好，除一、二 类手术同时照看两台时可偶尔离开外，任何 时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。 （6）所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必 须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮 及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术 间不得超过两次。 （7）手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如 特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手 术 衣或参观衣，否则不允许 入内。 （8）局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品， 且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品 时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻 醉药，如一定要使用，需 门诊交费，不得 记帐 。 （9）全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房 且须有麻醉医生陪同。 2.术后管理 25 （1）巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备， 由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术 中用药，输 血输液量及生命体征变化等情况。 （2）术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。 （3）破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并 脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后 转回病房。 （4）麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚 带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。 （5）手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛， 不能坐等病人叫唤。三、四类手术， 术后生命体征不稳定病人，主刀医 师及主任要亲自查房。 （6）手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及 时、真实、客观、详细描述手 术过程、病灶情况、 术中病情变化及处理 情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 （7）术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 （8）麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。 十三、护患沟通、告知制度 1.患者在就诊住院过程中，根据患者的病情和病情发展的不同的 阶段选择恰当的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。 2.病房接诊护士在接收患者入院时，应与患者或家属介绍医院及 科室概况、入院须知、病房环境、主管医 师及 责任护士，并安慰患者。 3.住院期间应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程 作相应的健康教育。 4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者讲解该 26 项目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事项，取得患者配合。 5.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。 6.患者出院时，护士应向患者或家属说明患者出院医瞩、出院后 注意事项、随 诊的时间、带管道或有造口的病人应教会患者或家属护 理的方法。 7.定期召开工休会，并记录。 8.必要时将沟通的内容记录在护理记录上。如入院时的沟通；术 前沟通；特殊检查及治疗的配合；出院指导等。 十四、护理会议制度 1.护士长例会 （1）由护理部主任（或副主任）主持会议，全院护士长参加。护士 长因出差、休假不在位时，应由责任组长参加。 （2）每月召开 1 次，遇特殊情况临时增加。与会者须认真记录，以 便及时、准确地向护士传达。 （3）会议内容包括分析、讲评、全院护理工作及护理质量，公布质 量检查情况，指出存在的问题，讨论改进措施；研究最新护理动态、共 性护理问题，学习护理新进展；传达上级有关指示及会议精神；布置护 理工作任务；护士长报月计划、总结表及危重、抢救病人情况登记表。 2.院护理质控组会议 （1）由护理部主任（或副主任）主持会议，全体质控小组成员参加。 （2）每季度召开 1 次，由护理部干事负责记录会议内容。 （3）会议内容包括研究分析上季度全院护理工作及护理质量：分 析并讨论护理缺陷，并对其进行定性。集体讨论修订护理质量标准、 规章制度、 奖惩办法及特殊问题。 27 3.全院护士大会 （1）业务学术会：系全院护理学术活动每季度 12 次，由护理部 组织。 （2）总结表彰大会：每年年终由医院组织，“5 12”护士节由护理 部组织，对 全院护理工作进行总结，表彰先进。 4.护士例会 （1）由科室护士长主持，全科护士参加，必要时请科室主任或护 理部人员参加。 （2）每月召开 1 次。 （3）会议内容：公布质量检查情况，对科室护理工作进行讲评，表 扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护理工作，提出解决的办法，制 订有关措施；开展批评与自我批评，增进团结；传达上级会议精神，组 织学习有关规章制度和安排护理工作计划，进行护理教学提问。 5.科室护理质量控制会 （1）成员由护士长和 23 名护理骨干组成。 （2）每月召开一次，会议由护士长主持。 （3）会议主要研究分析科室护理质量存在问题、分析原因、提出 持续改进措施。对护理组发生的护理缺陷进行初步定性，提出整改措 施、处理意 见，上 报护 理部。 6.晨交班会 （1）由护士长主持，每上午 8：00，时间 1015 分钟，全体护理人 员着装整齐并站立进行。 （2）夜班护士报告病房病人的动态情况及危重、大手术、病人病 情变化以及特殊检查前后病人的准备。 （3）护士长小结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注 意事项。 28 （4）护士长对护理人员进行相关问题的提问和测试，以提高护士 业务水平。 （5）护士长传达院、护理部、科室临时通知或重要决定，并具体布 置落实。 7.工休座谈会 （1）每月召开一次，由护士长或责任组长主持召开，病员或陪护 人员代表参加。 （2）征求病人对医疗、护理、生活、 饮食等方面的意见，了解病人 思想情况。对病人及家属介绍医院管理规定并提出管理要求。 （3）组织病人学习报刊，宣传健康教育知识，从而实施健康教育。 十五、护理部工作制度 1.根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医 院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。 2.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作 职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3.合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平 衡，加强对护 士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护 士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。 4.负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操 作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育 和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研 和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5.全面实施以病人为中心的整体护理。 6.做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的 要求。对患者 进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪 护， 积极创 造条件，搞好病房设置规范化。 29 7.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情 况进行检查。 8.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。 9.经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝 护理事故，减少护量差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时 解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。 10.掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作， 关心护士生活。 十六、门诊护理工作制度 1.各科室参加门诊工作的护士，在门诊部、护理部和本科护士长 统一安排下进行工作。 2.门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生，有良 好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生、防病、计划生育等知识。 3.门诊各级护理人员按岗位责任制工作，并掌握岗位职责标准。 4.分诊台护士应做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心 地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。 5.加强预检分诊、导诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉 感染。 6.一切从病人利益出发，建立便民利民措施，对老弱和重病人给 予照顾。 十七、预检分诊制度 1.急诊预检分诊工作由熟悉业务、责任心强的护士担任。 2.预检护士必须坚守工作岗位，临时因故离开须由护士长安排二 线预检护士替代。 3.预检护士应热情接待每一位前来就诊的病人，简要了解病情， 重点观察体征，进行必要的初步检查并记录，尽量予以合理的分诊。 30 如遇分诊困难，可请有关医师协助。 4.根据病情轻重缓急，优先安排病情危重者诊治。急救病人一般 先抢救后挂号。 5.对急危重者，应予以紧急处理，同时通知有关医护人员进行抢 救。 6.遇重大灾害性事故或成批病人，应立即报告科主任、医务科、 院总值班（节假日、非办公时间）组织抢救