台州市城镇职工医疗保险办法

台州市职工基本医疗保险办法 第一章 总 则 第一条 为保障职工的基本医疗，促进社会稳定和经济发展，根据国家、 省有关完善职工基本医疗保险制度的规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人： （一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个 体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）。 （二）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职， 下同）按规定参加基本医疗保险的人员（以下简称退休人员）。 （三）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的本地户籍 城乡居民，以及原已参加本地职工医疗保险现与用人单位终止或解除劳动关系 的人员（以下统称灵活就业人员）。 第三条 建立和完善职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则： （一）医疗保险的筹资和保障水平应当与经济和社会发展水平相适应； （二）属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险， 并实行属地管理； （三）基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同负担； （四）基本医疗保险的权利和义务相对应。 第四条 市和各县（市、区）人力资源社会保障行政部门主管基本医疗保 险工作。其下属的社会（医疗）保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理 工作。 卫生、财政、税务、发改（物价）、药品监督等部门应当按照各自职责协 同做好本办法的实施工作。 第五条 职工医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。台州市区、 各县（市）分别作为职工医保参保地区，负责当地职工基本医疗保险基金的筹 集、使用和管理。 第二章 基本医疗保险费征缴和管理 第六条 各参保地区应当建立医疗保险基金。医疗保险基金由下列项目构 成： （一）用人单位及个人缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗保险费； （二）医疗保险基金的利息等增值收入； （三）滞纳金收入； （四）政府补贴； （五）依法应当纳入医疗保险基金的其他资金。 第七条 基本医疗保险费以职工工资总额为缴费基数，用人单位缴费比例 不低于 8%，建立个人账户的在职职工个人缴费比例为 2%。 市区范围内用人单位和参保人员按照以下规定缴纳基本医疗保险费： （一）企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下称企业单位）， 由参保单位每月按照全部职工工资总额的 8%缴纳基本医疗保险费，其中的 5%左 右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度 全省在岗职工月平均工资 60%的，按照 60%确定；高于上一年度全省在岗职工月 平均工资 300%的，按照 300%确定。 （二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位），由参 保单位每月按照在职职工缴费工资之和的 8%缴纳基本医疗保险费，其中的 5%纳 入住院统筹，3%用于建立职工个人账户；在职职工按缴费工资的 2%缴纳基本医 疗保险费，由参保单位每月从职工工资中代扣代缴。机关事业单位缴费工资按 上一年度全省在岗职工月平均工资确定。 机关事业单位编制外劳动合同制职工参照企业单位参保。 （三）个体工商户、灵活就业人员（以下简称个体劳动者），每月按照实 际收入之和的 8%缴纳基本医疗保险费，其中的 5%左右用于住院统筹，3%左右用 于门诊统筹。个体劳动者实际收入低于上一年度当地在岗职工月平均工资 80% 的，按照 80%确定；高于上一年度当地在岗职工月平均工资 300%的，按照 300% 确定。 第八条 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均 工资 0.2%至 0.3%的比例缴纳。每年缴费标准由各参保地区根据收支情况确定。 第九条 纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体， 按月缴纳公务员医疗补助经费。 公务员医疗补助经费以上一年度全省在岗职工月平均工资与参保人数之积 为缴费基数，由市本级和各县（市、区）根据收支平衡原则分别确定缴费比例。 第十条 职工退休前应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职 工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限不足 20 年的，按办理补缴手续 时的上一年度全省职工平均工资为基数一次性补足 20 年后可继续享受医疗保险 待遇；不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。 第十一条 医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财 政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 第十二条 用人单位和参保人员应及时足额缴纳医疗保险费。 用人单位缴纳的医疗保险费按财政部门规定的渠道列支。 第十三条 用人单位改制、破产、歇业或者其他原因终止的，必须清偿欠 缴的医疗保险费，并按照有关规定提取基本医疗保险费，一次性移交给医保经 办机构并入医疗保险基金。 第十四条 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止 的，以及新建立的用人单位，必须在 30 日内到医保经办机构办理有关手续。 用人单位发生人员增减、退休或死亡时，应当在 30 日内到医保经办机构办 理基本医疗保险变更手续。 第十五条 社会保险基金监督委员会应当依照法律、法规和有关规定对医 疗保险基金的收支管理进行监督。 第十六条 医疗保险基金当年筹集的部分，按照同期银行活期储蓄存款计 息；上年结转的基金本息，按 3 个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保 障财政专户的沉淀资金，比照 3 年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次 利率水平。 第十七条 医疗保险基金由各参保地区分级管理。 市区对统筹基金和重大疾病医疗保险费实行统一管理、分区核算。个人账 户、公务员医疗补助经费由市本级和椒江区、黄岩区、路桥区实行分别管理， 单独核算。 第十八条 各参保地每年从收取的基本医疗保险统筹基金中划出一定比例 建立市级风险调剂金，用于跨参保区域就医的医保基金结算和参保地区出现统 筹基金缺口后的调剂。 第三章 统筹基金和个人账户 第十九条 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院、特 殊病种门诊医疗费和企业单位、个体劳动者参保人员发生的门诊医疗费。 第二十条 重大疾病医疗保险费主要用于支付参保人员年度内住院和特殊 病种门诊发生的，住院统筹基金最高支付限额以上至重大疾病医疗保险支付最 高限额以下的医疗费。 重大疾病医疗保险可委托商业保险公司负责具体运营。重大疾病医疗保险 每年的盈余部分建立风险基金，用于平衡以后年度重大疾病医疗保险支付不足 和重特大疾病参保人员自负医疗费的补助。具体办法另行制定。 第二十一条 个人账户主要用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门 （急）诊医疗费、在定点零售药店购药费用及住院医疗费、特殊病种门诊医疗 费中应由个人承担部分。 企业单位参保人员个人账户由参保单位建立和管理。按照各县（市、区） 政府规定享受原国有（集体）企业改制时已退休人员医疗保险待遇的人员（以 下称改制企业退休人员），由当地医保经办机构建立个人账户。 机关事业单位参保人员个人账户由医保经办机构负责统一建立和管理。 个体劳动者不建立个人账户。 第二十二条 由医保经办机构负责统一建立和管理的个人账户，按照本人 缴费工资的一定比例计入，具体比例及管理办法由市和各县（市）人民政府制 定。 市区范围内参保人员个人账户按以下规定建立和管理： （一）机关事业单位参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人 账户，其单位缴纳的基本医疗保险费根据不同年龄段按缴费工资的一定比例划 入。合计计入标准是：35 周岁（含）以下的，为缴费工资的 2.8%；36 周岁至 45 周岁的，为缴费工资的 3.8%；46 周岁至退休的，为缴费工资的 4.8%；退休 人员，为机关事业单位缴费工资的 5%；建国前参加革命的老工人（指劳人险 19833 号文件所指参加革命工作的退休工人），为机关事业单位缴费工资 的 5.5%。 （二）改制企业退休人员的个人账户资金，由医保经办机构根据退休人员 的不同年龄段，按上一年度全省在岗职工月平均工资的一定比例，从提留的改 制企业医疗保险费中划入其个人账户。具体计入比例为：退休后至 70 周岁以下 的划入 5%；70 周岁以上（含 70 周岁）的划入 5.5%。 （三）个人账户资金按月计入。 （四）个人账户当年有结余的，结转到历年资金中，可用于支付本人及其 近亲属符合规定的医疗保障费用。 （五）个人账户的本金和利息归个人所有，个人账户余额部分可按规定转 移，参保人员死亡后，可依法继承。 第二十三条 公务员医疗补助经费用于补助公务员个人账户和支付符合基 本医疗保险开支范围应当由公务员医疗补助经费承担部分的医疗费。 第四章 基本医疗保险待遇 第二十四条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险 待遇。参保后未按规定缴纳基本医疗保险费累计 3 个月的，即视为中断参保， 自中断参保次月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗 保险基金支付范围。 应参保而未及时参加基本医疗保险或中断参保后再次参保的，在连续缴费 满 6 个月后，开始享受基本医疗保险待遇。 用人单位中断参保的，在按规定一次性足额补缴后，参保人员自次月起恢 复享受基本医疗保险待遇。中断参保期间发生的医疗费，由用人单位参照基本 医疗保险待遇标准予以支付。 第二十五条 参保人员可在人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机 构选择就医，也可到定点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。 第二十六条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡、略有结余的原 则确定。 第二十七条 参保人员住院按医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付 标准（以下简称住院起付标准）：一级及以下医疗机构 600 元；二级及市内三 级医疗机构 800 元；市外三级医疗机构 1000 元。同一医保年度内第二次住院的， 起付标准以入住医院起付标准的 50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。 住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 在一个年度内参保人员发生符合医保开支范围的住院医疗费，其最高支付 限额为上一年全市年平均工资（简称市平工资）的 6 倍，最高支付限额以上部 分医疗费通过重大疾病医疗保险办法解决。最高支付限额按年度（以出院日期 为准）累计计算。 住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人 共同承担，其中个人的承担比例为：住院起付标准以上至 5 万元部分，在职职 工承担 20%，退休人员承担 15%；5 万元以上至市平工资 6 倍部分，参保人员承 担 10%。 参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的 120%；在二级及市内三级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的 100%；在一级医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的 80%。 第二十八条 连续缴费满 1 年以上（不含补缴）的参保人员特殊病种门诊 治疗发生的医疗费，在一个年度内的累计费用按一次住院结算。 特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗 排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血 友病、糖尿病、高血压。特殊病种的诊断标准和治疗范围由市人力资源社会保 障行政部门制定。 市人力资源社会保障行政部门根据特殊病种的实际医疗发生情况，可对特 殊病种种类做出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。 第二十九条 企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个 年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，在门诊起付标准以上最高 支付限额以下部分由门诊统筹基金与参保人员共同承担；在门诊起付标准以下、 最高支付限额以上部分由个人承担。 门诊起付标准为 400 元，最高支付限额：退休前人员为 5000 元、退休人员 为 7000 元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机 构类别由门诊统筹基金分别按 60% （二级及以上医疗机构和定点零售药店）、 70% （社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。 建立个人账户的改制企业退休人员，其门诊起付标准以下及个人承担的门 诊医疗费用先由个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的，由个人现金支 付。 第三十条 市区范围内机关事业单位参保人员，发生符合医保开支范围的 门（急）诊医疗费，先由其个人账户资金支付，个人账户资金不足支付的：不 享受公务员医疗补助的参保人员由个人承担；享受公务员医疗补助的参保人员 按公务员医疗补助办法结算。 第三十一条 参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药 品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有 关规定办理。 第三十二条 参保人员经医保经办机构批准转省内定点医疗机构就医的， 其符合医保开支范围的医疗费，按本办法有关规定办理。经批准到省内非定点 医疗机构或外省（原则上限上海公立三级）医疗机构就医的，其符合医保开支 范围的医疗费，先由个人自理 10%，再按本办法有关规定办理。 第三十三条 本办法施行后，中断缴费的参保人员退休时，其医保缴费年 限不足 30 年，且累计中断缴费时间在 1 年（含）以上 3 年以下的，统筹基金 （含重大疾病医疗保险，下同）承担比例降低 5 个百分点；累计中断缴费时间 3 年（含）以上的，统筹基金承担比例降低 10 个百分点；其医保累计缴费满 30 年的，统筹基金承担比例不再降低。 第三十四条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支 付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。 第三十五条 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人 负担部分的医疗费用，先从其个人账户中支付，个人账户不足支付的由用人单 位解决。用人单位不存在的，经县级工会提出，由当地人民政府帮助解决。 一级至六级残疾军人按本办法规定享受医疗保险待遇后，在此基础上享受 抚恤优待对象医疗保障。 第三十六条 参保人员因下列情形发生的医疗费，基本医疗保险基金不予 支付： （一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； （二）在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的； （三）未经批准转外地就医的； （四）在境外就医的； （五）应当由公共卫生负担的； （六）应当从工伤保险基金中支付的； （七）纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗 症的； （八）应当由第三人负担的。 第三十七条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响 造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。 第五章 补充医疗保险 第三十八条 在一个年度内，市区范围内参保人员发生符合基本医疗保险 开支范围的住院和特殊病种门诊医疗费，在住院统筹基金最高支付限额的以上 部分，由重大疾病医疗保险按比例支付。具体比例为：住院统筹基金最高支付 限额以上至超过限额 10 万元以内的，重大疾病医疗保险支付 90%，个人承担 10%； 超过限额 10 万元至 11 万元的部分，个人承担 11%，依此类推，医疗费用每增 加 1 万元的部分，个人承担比例增加 1%；超过限额 35 万元的部分，个人承担 50%。重大疾病医疗保险基金支付最高不超过 30 万元。 第三十九条 国家公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参 加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。公务员医疗补助办法由各参 保地区另行制定，市本级与三区实行统一的政策。 市区范围内享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围 的门诊医疗费和个人承担的住院医疗费用，其个人账户当年计入资金支付完毕 后的不足部分，由公务员补助经费按一定比例给予补助。 第四十条 企业、民办非企业单位和未参加公务员医疗补助的事业单位在 参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险 资金用于应由参保单位承担部分的医疗费、补助参保人员个人承担的医疗费和 职工负担医疗费困难的补助，也可用于参加职工医疗互助、商业医疗保险等。 职工补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分，可直接从成本中列支。 第六章 基本医疗保险服务与管理 第四十一条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承 担。 经卫生行政部门批准取得执业许可的医疗机构，经有关部门批准取得药 品经营许可证和营业执照的药品零售药店，可向当地人力资源社会保障 行政部门申请定点资格。 经人力资源社会保障行政部门审核确定的定点医疗机构和定点零售药店应 当与医保经办机构签订协议，明确各自的权利和义务。 定点医疗机构和定点零售药店管理办法由市人力资源社会保障行政部门会 同有关部门另行制定。 第四十二条 参保人员可以选择在参保地区域范围内的定点医疗机构、定 点零售药店及全市范围内的二级以上定点医疗机构就医。 参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医保经办 机构统一制发的基本医疗保险证（卡）；需要住院的，应向医疗机构交纳一定 额度的预付金，用于需由个人负担的医疗费用。 定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证（卡）。 第四十三条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个 人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付 的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账。 第四十四条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用 明细清单等材料及时传送医保经办机构。 医保经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费 进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办 法拨付给医疗机构和零售药店。 医疗保险费用结算办法由各参保地区人力资源社会保障行政部门会同有关 部门另行制定。 第四十五条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗 诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为 参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。 定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药 品价格。 人力资源社会保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检 查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情 况向社会公布。 第四十六条 参保人员经核准在未实行联网结算的医疗机构就医发生的医 疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到医保经办机构审核结算。 常驻外地工作 3 个月以上的参保人员和异地安置（含在异地连续居住 3 个 月以上）的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在居住地附近选择 3 家 定点医疗机构就医。临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病（急诊） 时，应在当地定点医疗机构就医。 第四十七条 人力资源社会保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参 加的基本医疗保险监督组织，配合政府有关部门对基本医疗保险基金筹集、管 理和使用进行监督检查。 审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计， 确保基本医疗保险基金的安全运行。 第七章 法律责任 第四十八条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由地税部门依法责 令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍 不缴纳的，处欠缴数额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。 第四十九条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、其他 单位及人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出或待遇 的，由人力资源社会保障部门依法责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。 第五十条 定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的，由医 保经办机构按照协议追究责任；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由 人力资源社会保障行政部门取消其医保定点资格。 第五十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力