四川省综合医院评审标准(2011版)2-1基础质量

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 二、医疗质量管理（800 分） （一） 基础质量管理（35 分） 1医院质量管理规章制度、技 术规范、操作规程健全，能及 时更新和调整，并具有可操作 性 （4 分） 。 2.制定医疗质量管理和持续改 进方案，监控医疗质量，并建 立多部门质量管理协调机制 （10 分）。 见文档【医疗质量关键环节管 医院应根据医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全 过程的质量管理规章制度，并及时更新，确保医疗质量。 （科 室制度等） 1 医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制 度，有专职人员从事医疗质量管理工作，医疗质量管理人员 能满足工作的需要。 2有 1医疗质量管理和 2持续改进工作方案（包括：制度、 质量指标、考核标准、考核办法、持续改进措施） 。具有完善 的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监 督和持续改进措施。3 医疗质量考核结果应与绩效管理相结合。 3.对医疗质量关键环节（1 危重病人管理、2 围手术期管理、 3输血与药物不良反应、4 有创诊疗操作、5 新开展的业务技 4 3 4 3 规章制度不全的，不得分； 有缺陷酌情扣分；未及时 更新的扣 1分。 医疗质量管理职能部门不 明确或无及专职人员，扣 2分。无相应的工作制度 扣 2分。未有效行使相应 职能缺一项扣 2分。抽查 医疗质量管理部门工作人 员 23人，对职能职责不 熟悉的，不得分。 未制定相应的工作方案， 不得分；无考核标准和方 法扣 1分、未组织实施考 核评价或未提出改进意见 的扣 1分。未将将医疗质 量考核结果与绩效管理相 结合的扣 1分。 1.关键环节、重点部门和 重要岗位无管理措施，不 得分； 2.随机抽查 35名相关岗 22 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 理】 3.院长是医院医疗质量管理第 一责任人。医院建立院、科二 级质量管理组织体系，组建医 疗质量、药事、医院感染、输 血、病案、伦理、护理和放射 诊疗质量管理委员会等质量管 理组织，负责制定医疗质量与 医疗安全管理和持续改进方案， 定期专题研究医疗质量和医疗 安全工作（10 分）。 术管理等） 、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术 室） 、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、 新生儿病房、供应室等）有管理措施。 1.院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至 少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量 的管理有思路、有计划、有实施。 2.医院医疗质量、药事、院感、输血、病案、伦理、护理和 放射诊疗质量管理委员会等管理组织机构完善、制度健全、 职责清楚、定期开展活动，工作有记录。 3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组 有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，1 开 展质量控制活动资料，并有实施、评估、整改以及记录。2 科 主任对职能部门反馈的问题整改记录 3配合医院开展的工作 记录等 3 3 4 3 位工作人员，不能完全回 答的，扣 34分；组织实 施有缺陷的扣 1-3分。 院长办公会未达到规定要 求的扣 1分；院长对医疗 质量管理不到位扣 1分； 抽查 23名院长、副院长， 对分管工作基本情况不熟 悉的，不得分。 管理组织缺一个不得分； 制度、职责缺一个不得分； 活动未按制度执行扣 2分； 工作计划与工作总结缺一 个扣 1分；工作记录缺一 次扣 1分。 科主任职责不明确扣 1分。 抽查 3个科室的主任和有 关记录与文本，科主任不 能讲明职责的不得分，未 开展质量控制活动不得分； 对职能部门反馈的问题， 未整改不得分，执行有其 它缺陷的扣 1分。 无计划和目标均扣 3分。 24 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 4医院有专业技术人员的三基 三严和专科诊疗技术培训计划 并定期考核评价。 （11） 副高以下专业技术人员应有各阶段三基三严和专科诊疗技术 培训计划和目标，有临床能力考核和评价办法并有效实施技 术准入（授权）见手术管理。 成飞医院科室质控小组人员名单 内一 科 内二 科 内四 科 外一 科 外二 科 妇产 科 麻醉 科 奚雪 梅 宋晓 玲 孙雷 玉 向秀 梅 肖前 伟 周莉 梅 朱燕 兰 张宗 菊 吴 建 李 霜 吴锡 川 阮 麒 赵春 梅 冯浩 流 王予 涵 于东 福 梁丽 琴 儿 科 内五 科 内六 科 急诊 科 中医 科 五官 科 精神 科 何 博 徐 莉 蔡小 军 邓晓 莉 范丽 萍 林波 陈黔 宾 刘佑 宁 廖 军 强 茗 赵学 章 单雅 静 周驽 蒋共 青 血透 室 口腔 科 外三 科 外四 科 供应 室 内三 科 功能 科 杜 周 尹志 杨 汪伟 林显 罗凝 8 抽查急诊、内科、外科、 妇产科、儿科、麻醉、 ICU、病理科各专业的中初 级人员各 1人的三基三严 和专科诊疗技术。一人不 合格扣 1分。未将考核结 果纳入医师定期考核和医 疗技术准入管理各扣 4分。 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 瑜 刘晓 玲 颖 良 赵晓