太平乡新农合运行情况报告

太平乡新农合运行情况报告 太平乡合管办 梅 波 一、新农合概述。 贵州省委、省政府历来高度重视新型农村合作医疗(以 下简称“新 农合”)试点工作，始终把建立新 农合制度，解决农 民群众基本医疗保障问题作为推进新农村建设，构建社会主 义和谐社会的重要举措，于 2003 年启动了 8 个县的试点工 作，2006 年增加到 34 个县，金沙县正是第二批的试点县之 一，我乡的新农合工作也随即在 2006 年正式开展。 从总体上来看，我乡新农合工作整体运行规范有序，发 展势头良好，参合农民受益水平稳步提高，受益面不断扩大， 取得了“农 民得实惠， 农村卫生事业得 发展，党委政府得民心 得信誉”预 期效果。 二、我乡新农合现状。 （一）定点医疗机构分布。 随着 2007 年全县并村工作的开展，我乡辖区内的行政 村由 20 个减少至 5 个。从 2008 年 12 月到 2009 年 7 月，经 过村支两委推荐，乡党委、政府和上级部门考察后，县合管 委正式下文，最终确定了我乡 5 个新农合定点医疗机构，即： 1、太平乡卫生院。为全乡参合群众提供新农合医疗服务。 负责人为马廷军院长，设有病床 8 张，全院共有中级临床医 师 1 名，初级临床医师 2 名，其他医务人员 1 名。 2、太平村卫生室。辖区范围为原来的太平村、干田村、 李子村和高坡村。负责人为朱毓华，只能提供新农合门诊医 疗服务。 3、环路村卫生室。辖区范围为原来的环路村、烂泥村、 发溪村和跑马村。负责人为杨再元和陈乾，只能提供新农合 门诊医疗服务。 4、箐门村卫生室。辖区范围为原来的箐门村、新开村、 岩脚村和石院村。负责人为吴华菊和赵国勤，只能提供新农 合门诊医疗服务。 5、抬石村卫生室。辖区范围为原来的抬石村、构皮村、 倒洞村、芦竹村和朝门村。负责人为代廷云和任文刚，只能 提供新农合门诊医疗服务。 这里需要特别说明的两个问题： 1、环路、箐门、抬石卫生室存在两个负责人，这个问题 是县合管委在 2008 年 12 月的文件上规定的，在工作中造成 极大的不便，乡合管办多次向乡党委、乡政府和县合管中心 反映，但是这一问题至今仍未得到妥善的解决。 2、未在新安村设立卫生室开展新农合工作，起因是在 2008 年底考察时，马廷军院长提出太平村和新安村距离乡卫 生院特别近，没有必要设立村卫生室开展新农合工作。2009 年 5 月，县合管中心督促必须按照上级要求设立“一村一室” ， 经考察设立了太平村卫生室，但是由于新安村存在无医务人 员等客观原因仍未设立卫生室。 （二）参合金收缴情况。 我乡自 2006 年开展新农合工作以来，每年的参合人数 都在稳步增加。2010 年度突破了 1 万人，2011 年度达到 12110 人，2012 年度上升至 12587 人。 但是，收缴情况仍然不容乐观，主要存在以下难点： 1、外出人口过多。太平乡属于贫困乡镇，由于外出务工、 搬迁等原因，全乡外出人数约 3600 人，其中，相当一部分人 因举家外出多年，虽然户籍在我乡，但是实际上已经无法联 系，而有部分人则已经在外出地参合。 2、家庭贫困，无力缴费。同样是由于贫困，在家人口中， 有的是长年依靠传统农业生存的农民，有的是留守在家的 386199 部队（妇女、儿童、老人），这部分人中，特别是少数民 族（如克蚂沟等村民组），根本无力缴费。尽管乡党委、政府 和村支两委已经把新农合政策宣传得很清楚透彻，老百姓也 十分清楚缴纳参合金对自身的好处，但是因贫不缴，因病更 贫。 3、长期以来，新农合定点医疗机构无视合管办的各项规 章制度。之所以令行不止，主要是由于合管办和卫生院的关 系没有明确：卫生院是县内垂直管理单位，虽说卫生院的新 农合工作必须接受合管办的监管，但是以合管办这样一个不 明不白的相当于副股级的单位去监管一个直管的股级单位， 是很不现实的。另外，卫生院长大多是全县卫生系统中有一 定资历的人，而合管办负责人则是年轻人居多，无论年纪、 思维，还是业务方面，都存在着很大的代沟。 （三）相关对策。 关于定点医疗机构存在的问题，主要是靠领导协调和部 门沟通。比如：2010 年，乡卫生院反映在长达 7 个月没有划 拨新农合补偿款，导致卫生院无法正常开展工作的问题，县 合管中心随即调查，发现原因在于卫生院没有将该时间段内 产生的处方和病历送交合管办，从而使合管办无法上报资料， 经过合管中心的协调和乡卫生院、合管办的沟通，及时处理 好了这一问题。 关于参合金的问题，合管办建议如下: 1、总结历年经验。我乡的新农合筹资工作，经过多年来 主要领导的不断摸索，从宣传方式到筹集措施等方面，积累 了很多经验。 2、兄弟乡镇经验。2009 年，县合管中心和县信用联社联 合下发了关于委托信用社代缴参合金的文件，官田乡党委、 政府在这一点上，走在了全县的前列，这一模式值得我们借 鉴。只要村委会召开了村民大会或村民代表大会，以一事一 议的方式讨论通过决议，表达村民也自愿由信用社代缴，那 么，对于村干部来说，参合金的筹集就不再占用他们几个月 的时间。 三、定点医疗机构的管理。 （一）定点医疗机构存在的问题。 1、卫生院、卫生局和合管中心的关系：合管中心隶属卫 生局，合管办将卫生院存在的问题上报合管中心，合管中心 再上报卫生局，但是，卫生局的各项政令要在乡镇实施就必 须依靠卫生院，因此，合管办上报卫生院的工作不足之处的 结果，通常都是大事化小小事化了。最鲜明的表现，就是卫 生局领导针对合管办如何审核医疗机构处方病历时常说的 要“ 关口前移” ，就是要求合管 办深入医 疗机构现场监管。众 所周知卫生院在业务方面比合管办要强很多，卫生院长都很 清楚新农合方面所有的规定和制度，只要不抱着懈怠的思想， 开展新农合工作绝对是游刃有余，但是局领导的说法就好比 是公安局要求警务人员每天都要挨家挨户的宣传不要杀人 放火。有些问题如果一味避免，可能形成尾大不掉的不良后 果。 2、村卫生室在新农合工作上究竟首先服从谁的管理：根 据合管中心的相关文件规定，涉及新农合工作上，由合管办 主要负责，卫生院配合，其他方面，由卫生院主要负责，合管 办配合，但是合管办对于村卫生室一无财权二无人权三无处 罚权，怎么管理？ 3、村级医生业务水平良莠不齐，普遍没有经过正规卫生 院校教育，大多是靠祖辈积累的医疗经验和自身的探索。近 年来，国家加大了村级医生的培训力度，每年有 2 个月左右 的培训和进修，但是，这样的量的积累，要想取得质的突破 非常困难。 四、合管办的建设。 乡镇合管办最初没有定编，由乡政府从卫生院或者计生 站等部门抽调人手组成，主任由分管领导兼任，具体办公人 员时常变动，造成了一定的不利影响。自 2008 年底，合管办 才最终得到编制并确定 2 名工作人员，基本属于新成立的单 位。因此，存在以下缺陷： （一）人手不足：作为党委、政府的参谋和助手，合管办主 要负责筹集参合金的相关准备资料（包括各项上报资料）、网 上缴费、进村入户调查、督查医疗机构、收集整理汇总医疗 机构和参合患者县外就医资料、发放县外就医报销款项等工 作。此外，还有各种细微工作及乡党委、政府、县合管中心安 排的各项临时性工作。但是太平合管办历年来只有 1 人实际 办公（还有一人从未上过一天班），除此之外，还要负责地氟 病防治工作，在 2011 年以前，还同时肩负着村财乡代管村用 工作。 随着村级卫生室逐步纳入新农合医疗机构，合管办的工 作量愈加繁杂。以合管中心来看，在 2009 年下半年以前，只 有 9 个工作人员，2009 年下半年后，增加到了近 30 人，也就 是说，合管办的工作量也增加了很多，因此，建议参照低保 办等单位给合管办设立 12 名协管员。 （二）办公设施简陋，由于筹集参合金的各项表册及报销 资料的逐年增加，有些资料只能临时保存在废弃的纸箱中， 由于各方面管理不善，正在逐渐发霉，同时，也有遗失的可 能性。根据档案部门和卫生部门关于档案管理工作的相关规 定，很多资料都是永久保存或者 30 年以上的保存，所以迫切 需要解决档案的存放地点。 （三）办公地点不稳定：没有固定的办公室，现有办公室 是乡政府临时安排的，从 2006 年开始，已经搬了 4 次办公室， 对资料的保管以及网络的管理都有一些不利的影响。 （四）办公经费：已经过去的一年和今年的第一季度，合 管办没有得到一分办公经费，所有开支都是合管办工作人员 垫付，这在一定程度上也产生了消极影响。 （五）合管办的职责：由于新农合基金是“高压线” ，对于 各级各部门来说都是个敏感的话题，因此，新农合经办机构 无不如履薄冰，为了更好的做到基金监管，县合管中心于 2011 年度成立了稽查股。但是，只要涉及到稽查方面的工作， 合管中心不仅不指派稽查股负责，反而以合管中心的名义下 发一些推卸职责的文件。比如，关于县外患者就诊真实性的 调查，在合管中心的文件中，就规定由村级组织和合管办调 查出具证明材料后，参合患者才能享受补偿，难道村级组织 和合管办的人力、财力、交通工具等力量比合管中心要大， 更适合开展调查工作？这样的调查，就完全流于形式了。因 为在实际工作中，都是由村支两委出具证明，合管办加盖公 章，而村干部并不是国家正式工作人员（三年一次换届），所 以就会出现极个别不负责任的村干部胡乱出具证明和加盖 公章 针对上述情况，我办认为： (一) 各级党委、政府高度重视，是建立新农合制度的根 本保证。我乡新农合工作要真正搞好，必须依靠乡党委、政 府的重视和领导。 (二) 认真做好宣传动员是实施新农合的关键。新农合是 一项艰巨复杂的工作，涉及到广大农户和农村医疗卫生等部 门，要使其良性开展离不开宣传工作。在实施过程中，就需 要我们积极采取一些宣传方法，采取多种措施，开展了多角 度、多层次的立体式宣传教育工作，才能取得比较明显的成 效，农民参合积极性不断提高。 (三) 各相关部门配合协调是实施新农合的必要条件。新 农合是一项复杂的系统工程。在工作中，始终需要有关部门 密切配合，协同推进。一方面，需要不断健全和完善配套政 策措施。要从加强定点医疗机构医药费用管理、农村卫生服 务体系建设与发展、农村药品监督网络和供应网络建设、充 分发挥中医药作用等方面的相关政策，推动新农合的健康发 展。另一方面，发挥新农合与农村医疗救助制度的协同作用， 协调民政、计生、扶贫等部门注重解决贫困人口参合及看病 就医问题。此外，还要注意调动社会团体力量，支持基层更 好地开展新农合工作，为创造良好的制度运行环境，保障制 度的顺利推进提供必要的条件。 (四) 管好用好新农合资金是新农合可持续发展的基础。 为保障新农合基金安全，要严格执行“ 收支分离、管办分开、 封闭运行” 的原则，重点从 规范医疗机构服务行为入手，严格 内部监管和审批程序，切实加强合作医疗基金管理。一是规 范医疗机构服务行为，从源头控制滥用新农合基金。二是强 化审核监督措施，严格控制新农合基金流转程序，防止基金 “跑、冒、滴、漏 ”；为 保障新农合工作稳 步实施，还应严格按 照“ 以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度” 的原则，以大 病统筹为主，兼顾门诊补偿，积极探索基金运行模式，合理 制定基金补偿方案，最大限度发挥基金效率。不断简化办事 程序，方便农民就诊和报销，才能得到广大农民群众的支持， 为新农合可持续发展奠定基础。 (五) 提高我乡卫生服务能力，改善服务质量是实施新农 合的重要依托。新农合工作能否成功，农民是否得实惠，关 键要靠医疗服务来兑现。一是加强农村卫生服务体系建设， 改善乡卫生院的服务能力和水平，抓好基础设施建设和设备 配置，以满足农民就近看病的需要。二是加强人才队伍建设， 加大培养基层卫生人员的力度，提高农民获得基本卫生服务 质量，才能有力地推动新农合制度的顺利实施。 五、部分参合群众办事难的问题。 这一问题主要是指部分参合群众到县合管中心办事难， 主要体现在： （一）主观上，由于工作比较繁杂、单调和枯燥，个别工 作人员在思想上产生了松懈和厌倦情绪，对前去报帐的群众 接待不够热情，甚至可能有怠慢的现象，在群众中产生了不 良的影响。 （二）客观上，县合管中心自成立以来都是在县卫生局三 楼办公，办公室少，办公场地小。同时，到政务中心里的合管 中心便民窗口报帐的人员多，造成办公场面捅挤，而服务对 像大多是身体欠佳的患者，体力消耗比较大，因此怨声很大， 纷纷提出为他们提供一个相对方便的报帐场所。 （三）补偿机制不健全。由于很多软件上的东西都有待于 探索与提高，所以在政策把握、细则制定、办事程序等方面 也还有待完善。外出务工的参合人员中，有很多患者无法分 辨县外的医疗机构是不是公立医院，同时，有些民营医院又 是当地的新农合定点医疗机构，这样就产生了很大一部分参 合人员生病后在民营医院住院治疗，结果回来后不能补偿就 加重了参合人员的经济负担。以太平这样的小乡镇为例，每 年都有 1030 例不能补偿的病历，在合管中心主任黄青 松到太平调研的时候，曾经表态作为特殊情况解决过一些病 历，但是以全县来看，这样不能补偿的情况应该不是个别现 象，因此，参合人员迫切希望县合管委和合管中心能制定相 关长效的措施和机制。 六、如何监管定点医疗机构？ 由于新农合是一个庞大的系统工程，很多方面都有待完 善，少数医护人员慢慢开始有了麻痹大意和侥幸心理，在操 作上钻空子，作手脚，企图套取国家新农合基金。经过监查， 我办认为主要在以下几个方面容易出现违规行为： （一）提高药品和项目价格。 由于目前省级统一采购平台没有完善，所以医疗机构购 药还存在一定的自主权，大部份定点医疗机构就趁机提高药 品和项目价格，直接增加了农民的住院费用。虽然农民得到 了国家的新农合补助，但自付费用较之以往却没有多大的减 少。 （二）将门诊病人纳入住院病人进行补偿。 我县的新农合实施细则明确规定只有住院和重大特殊 疾病门诊才能享受到国家新农合的补助，定点医疗机构的这 种行为将会大大增加了新农合基金的承受压力，给新农合基 金的运行增加了风险系数。 （三）夸大病情、乱开或虚开处方。定点医疗机构在写病 历和住院清单电脑录入时夸大病情，不按病人的实际病情进 行开药，有的甚至开了处方也没有落实，而却将费用纳入到 了病人的住院费用当中。这方面主要体现在检查项目上。 （四）多报住院天数。由于实行网上审核这样的间接审核 方式，医疗机构就可能在病历和电脑中多录病人的住院天数， 这样就直接导致了住院费用的增加。 （五）农民对住院费用情况不知情。定点医疗机构出于种 种因素，在病人出院结帐时没有将病人本次住院的费用情况 如实告知病人，而是笼统的通知病人自付多少钱，有时甚至 没有在医疗证上记录病人住院补偿的现象。 以上这些违规操作直接导致农民住院费用的增加，最终 受益的是定点医疗机构，而受害的是农民和国家。由于这些 现象的存在，让国家这项惠民政策在某种程度上成为了医疗 机构创收的工具。 而合管办在上述问题是存在着工作不力，主要因素是： 1、当前合管办工作任务繁重，没有充足的人力去开展此项工 作。2、由于部分定点医疗机构不规范操作，使农民真正受益 面不大，农民对新农合信任度不高。3、部分农民对社会保障 制度的觉悟不高，存在着侥幸心理，认为自己今年没得病， 以后也不会得病。认为缴纳参合金是浪费钱。 七、其他问题及对策。 (一) 对新农合工作的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。 一是对新农合工作的有关政策理解不透，未能很好贯彻落实， 管理粗放；二是部分农民不清楚参加合作医疗的权利和义务， 心存疑虑，影响了农民参加新农合的积极性。 (二) 筹资困难，基金管理不到位。现行的缴费机制还不 尽合理、简便，筹资成本较高，乡人大、纪委、财政所和合管 办对新农合资金的跟踪管理制度以及年度审计制度不健全， 对基金的使用情况监督没有落到实处，基金管理有潜在风险。 (三) 现有的补偿方案不够科学、合理。合管中心对起付 线、封顶线和报销比例乃至参合农民的受益面、受益水平始 终没有定案，关于补偿方案的相关文件常常是朝令夕改。在 费用报销上限制较多，报销比例不够适当，造成资金沉淀过 大，影响群众受益面。 (四) 个别定点医疗机构服务不规范，医疗价格偏高。在 合理用药、合理检查方面存在较大差距等现象，既增加了农 民的费用负担，也加大了新农合资金的不合理支出。 (五) 新农合工作管理资源短缺，管理能力薄弱。一是人 员数量不足，主要体现就是有编无人的问题，很大程度上影 响了工作质量。由于人力不足，导致管理人员手忙脚乱，工 作难以全面开展。二是管理经费和日常经费不足。县政府每 年都按时足额的将办公费划拨给县合管中心，但是我乡 2011 年的日常管理经费都是由合管办工作人员垫付。即使往年划 拨办公费给乡镇合管办，合管中心都没有明确每个乡镇合管 办的办公费用标准，在划拨办公经费时随意性很大（比如 2009 年度各乡镇合管办的办公费是 400010000 元不