安徽省灭菌类内镜验收标准

附件： 安徽省灭菌类内镜验收检查评分标准（2011 年版） 医院名称： 内镜种类： 验收时间： 专家签名： 项目 评价标准 分值 （分） 检查方法及评分 存在问题及扣分 一、建筑布局 （10 分） 1、诊疗区域应达到手术室标准。 2、布局合理，分区明确、标识清楚。 3、分别设有工作人员和患者出入通道，物流 洁污分开，流向合理。 5 3 2 现场查看。 1、诊疗区域未达到手术室标准扣 10 分。 2、一项不符合要求扣 1 分 3、一项不符合要求扣 1 分 二、规章制度 （10 分） 1、建立相关管理制度（如手术室感染管理制 度、内镜清洗消毒灭菌质量管理制度等） 。 2、建立内镜清洗消毒灭菌操作流程，并上墙。 5 5 现场查看。 1、无制度扣 5 分，缺一项制度扣 2 分， 制度无针对性或更新不及时扣 1 分。 2、无操作流程扣 5 分，流程一处不符合 要求扣 2 分，未上墙扣 1 分。 三、人员资质 （10分） 1、所有从事内镜诊疗、清洗消毒人员应持有 安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证书。 2、从事内镜清洗消毒、诊疗相关人员应熟悉 内镜清洗消毒技术操作规范。 6 4 1、查阅内镜诊疗、清洗消毒登记本，核 对相关人员名单与培训证原件或复印件。 发现一人无证扣1分，扣完为止。 2、现场提问2人内镜消毒管理相关知识， 一人回答不出扣2分，回答不全扣1分。 四、基本设备 （15分） 1、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。 2、必备设备：流动水清洗池、超声清洗机、 高压水枪、高压气枪、多酶液、清洗刷、干燥 设备、灭菌设备等。 3、防护用品：防渗透围裙、面罩或口罩、帽 子、手套等。 5 8 2 1、内镜及附件数量不能满足接诊病人需 求扣5分。 2、必备设备少一项扣2分。 3、防护用品缺一项扣1分。 五、技术流程 （35分） 1、基本要求： （1）每个病人使用前的内镜及附件必须达到 灭菌水平。 （2）用后应立即用流动水清洗。 （3）正确使用防护用品。 2、清洗：内镜及附件清洗应参照卫生部医 院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技 术操作规范实施。 （1）水洗：使用后立即用流动水彻底清洗。 （2）酶洗：将水洗后的内镜及附件置于多酶 洗液中浸泡（浸泡时间参照产品说明），并用 超声清洗器清洗510分钟。 （3）冲洗：彻底清洗内镜各部件，管腔用高 压水枪彻底冲洗。 （4）清洗过程中应特别注意：可拆卸部分必 须拆开清洗；轴节部、弯曲部、管腔内用软毛 6 10 现场查看实际操作或演示： 1、基本要求一项未达到扣2分。 2、一个步骤不正确扣2分。 刷彻底刷洗；电线、冷光源线等流动水下擦洗 表面，不防水处用湿纱布和/或75%酒精擦拭。 3、干燥与保养： （1）选择正确的干燥方法。 （2）使用水溶性润滑剂保养。 4、灭菌： （1）选择正确的灭菌方法：首选压力蒸汽灭 菌，不耐高温的可选用环氧乙烷、等离子、2% 碱性戊二醛灭菌，或者选用符合消毒管理办 法规定的灭菌方法。 （2）灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。 储镜柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每 周清洁消毒一次。 （3）采用2碱性戊二醛浸泡灭菌时应注意： 必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内 充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用 前监测浓度，低于2%或有污染时及时更换，使 用时间最长不得超过产品说明书规定的时间。 （4）使用的消毒灭菌产品证件齐全，必须有 卫生许可批件及附件，产品注册证及附件等； 使用科室应存留附件，掌握产品的适用范围及 注意事项等。 6 10 3 3、干燥方法不正确扣4分。发现一件干燥 不彻底扣2分。保养方法不正确扣2分。 4、 （1）灭菌方法选择不正确扣10分。 （2）储存不符合要求扣2分，储镜柜不洁 扣1分。 （3）采用2碱性戊二醛灭菌浸泡时间不 足10小时扣10分，其他一项不符合要求扣 2分。 （4）随机抽查2个消毒产品的证件，证件 缺失扣2分，证件不全扣1分。 5、一项不符合要求扣1分。 5、其他： （1）每日诊疗结束后用500mgL的含氯消毒 剂对清洗池进行清洗消毒。 （2）如用戊二醛浸泡灭菌，应按照产品说明 书规定的时间更换灭菌剂，有污染或浓度不达 标时立即更换，并对盛装容器彻底清洗、灭菌。 （3）一次性使用医疗用品不得重复使用。 六、质量监控 （20分） 1、每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测 并记录完整。 2、采用2戊二醛浸泡灭菌时，每次使用前应 监测浓度并做好记录。 3、灭菌设备参照ws310.3-2009医院消毒供 应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标 准要求，定期进行生物学监测并记录。 4、按手术室要求定期进行环境卫生学监测， 并记录完整。 5、医院感染管理部门应定期对内镜清洗消毒 灭菌质量进行监督管理。 6、有持续质量改进措施并有记录。 4 4 3 3 3 3 查阅资料、现场提问或演示。 1、未按要求进行监测扣4分，一项不符合 要求扣1分。 2、未按要求进行监测或监测试纸过期扣4 分，操作不熟练扣1分。 3、未按要求进行监测扣3分，少一