定点医疗机构协议书(2014年)

新型农村合作医疗工作 协 议 书 甲 方：XXXXXXXX 区新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙 方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有 序的开展，特制订新型农村合作工作协议书，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓 好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行 过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及 时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监 督中服务，在服 务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、 查询参合病人的病历（案）、 处方、医嘱、收 费 清单和收费票据等有关资料。 随时采取现场抽查、事后回 访、网络监管等方式，对乙方提供的医药费用 报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合 病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真 审核，协助相关部门，在 规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各 定点医疗机构。每月先拨付补偿款的 95%，扣留 5%，年中或年底考核后， 根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如 情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结 算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药品 比例、实际补偿 率、住院率等新农合运行情况进行通报，加强信息沟通， 经验交流，促 进工作。 五、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服 务管理工作的意见，采纳乙方合理化建议。 二、乙方的权利和义务 六、乙方 应自觉遵守医疗服务的法律、法规和规章、制度，严格执行 新农合的各项政策。对本单位的全体人员进行政策培训，使其掌握新农合 政策；热情接待参合患者，准确进行新农合政策宣传，提供政策咨询和质 优价廉、方便快捷、安全有效的医疗服务。 七、乙方应严格执行卫生、物价等部门规定的医疗服务和药品价格政 策，接受卫生、物价、合管 办 等部门和区合作医 疗监督委员会及参合农民 的监督。在本机构的醒目位置悬挂新农合定点医疗机构的标牌，在门诊、 病房等适当位置张贴新农合的基本政策、公示基本用药目录、新农合转诊 程序、费用报销程序、咨 询投诉电话、医 疗服 务项目收费标准和药品价格 等，并向参合农民做好宣传解释工作。并设置“ 新型农村合作医疗政策宣 传栏” 、“意见箱” 等，为 广大农民宣传新型农村合作医疗的重要意义。 八、乙方要建立健全相关工作制度，规范工作程序，确定一名主要领 导或分管领导负责新农合的管理、协调工作，指定科室或专人管理和经办 参合农民报销业务，应安排不少于 2 名专职工作人员（财务和医务人员）， 并配备计算机、复印机等办公设施。在办理参合患者出院手续的窗口，设 立醒目的新农合即时结报标识。 九、乙方应及时调整医院信息管理系统，完成医院信息管理系统与新 农合网络信息系统的对接工作，设置相应级别的新农合基本用药目录和 服务项目目录等，全面实现参合患者就医信息专网管理，确保参合患者就 医、补偿“一卡通”和医疗费用即时结报。并对参合患者的病历、处方等相 关资料在适当位置予以标识，与其他参保形式和非参合患者相区别。 十、乙方接诊患者时要认真进行身份和证件识别，查看本人新农合卡、 身份证（或户口本）、当地新农合管理部门出具的转诊证明等资料，若所携 带证件不足以证明其身份可联系参合患者所在地新农合管理机构予以核 实。若由于乙方未严格查证患者参合身份导致冒名顶替、套取新农合基金， 甲方有权拒付补偿资金（乙方承担），并按照有关规定进行处罚。 十一、严格执行逐级转诊制度，控制区外转诊率。除因急危重症及其 他特殊情况需立即入院治疗者外（住院 3 天内必须回参合地合管办办理转 诊手续），乙方应向符合转诊而未办理转诊手续的参合患者详细解释转诊 制度，要求其回参合地合管办，先办理转诊，后收入住院；对于不符合转诊 条件的患者和康复期病人要求其回参合地或区级医疗机构就诊、治疗。确 保全区区外转诊率控制在 10%以内（含未转诊）。若患者自愿留院接受治 疗，乙方应要求患者签字，认可其拒绝履行“ 先办理转诊手续、后住院”的 程序。相关单位一律不得为其补办转诊手续。患者只能享受实施办法和 补偿办法规定的未转诊或非正常转诊的补偿待遇。 十二、严格掌握入出院指征。不得将能够在门诊治疗的病人收入住院， 也不得将需要住院的病人留在门诊治疗；不得将已达到出院标准的病人继 续住院治疗，也不得要求未达到出院标准的病人办理出院或门诊治疗。保 障参合患者基本医疗服务的正当需求，拒绝患者的不正当要求。确保全区 整体住院率控制在 9%以内。对于连续住院时间 明显过长、住院病人费用 明显过高、短期内重复住院等情况，要及时向甲方书面报告，协助核查。 十三、乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，在用药及耗 材上要遵循“能用口服的不用注射的，能用普通的不用贵重的，能用国 产 的不用进口的”的原则 ，降低医疗费用成本，控制医 药费用的不合理增长。 确保住院总费用增长控制在 3%以内，次均费 用控制在 CPI 增幅以内，政 策范围外费用控制在总费用的 15%以内，超出控制 线的费用甲方每半年 或一年从补偿款中扣除。 十四、严格按照新型农村合作医疗基本药物目录和服务项目目录 的规定用药、服务。不得将新农合不予报销的药品和服务项目变更为可报 销药品或项目，不得分解项目收费，不得自立项目收费，更不得滥收费。 因病情需要必须使用目录外药品或项目的，应当告知病人或其家属，需 经其签字同意，并在处方上注明自费或不予报销字样。市三级医疗机构目 录外费用控制在 20%以内；市二级医疗机构目录外费用控制在 15%以内； 区级医疗机构目录外费用控制在 10%以内；乡镇级控制在 5%以内。 十五、乙方医务人员应严格掌握大型设备检查的指征，能够使用常规 检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与本疾病诊疗无关的检查，也不 得将非常规检查项目作为常规检查项目进行检查。因病情需要做大型检 查的，应告知病人和/或家属此项检查纳入报销范围的标准，并经其签字 同意，否则，因此所 发生的费用由乙方承担。 十六、乙方对参合患者出院带药应严格控制带药量，一般急性病出院 带药不得超过 3 天用量，慢性病不得超过 7 天用量。 十七、认真落实即时结报工作。在参合患者出院时，应对患者即时报 销，并要求患者或其家属在审批表和结算单上签字认可。每月汇总装订新 农合住院医药费用审批表、参合住院患者病情证明、费用清单（汇总单和 一日清单）、正 规住院发票原件、出院小结、转诊证明以及参合人员身份证、 户口簿、新生儿出生证明、贫困特困优抚对象有效证件复印件等有效凭据， 向甲方申报结算垫付费用。非即时结报病种应将以上有关资料和外伤患 者病例复印件（加盖医院公章）提供给患者，以便患者办理相关手续使用。 十八、乙方要将门诊重症补偿工作作为“医疗保障惠民工程” 的重点工 作之一，加强领导， 强 化措施，确保把好事 办 好，实事办实。参合门诊重症 患者在定点医疗机构治疗实行即时结报，参合农村居民仅需支付个人自 付的医疗费用，新农合基金补偿费用由定点医疗机构先行垫付，定期与新 农合经办机构结算。患者缴费结算时，必须在医疗费用发票和新农合门诊 重症医疗费用结算单上签字、认可。 十九、乙方应主动配合甲方对参合患者就诊情况进行咨询、调查和处 理，主动配合甲方对在院参合患者、本院服务行为的检查，及时提供相关 病历、处方等各种相关资料。 二十、乙方要为参合住院病人建立住院病历，记录清晰、准确、完整， 住院病历应按卫生部规定和新的医疗机构病历书写规范的要求书写， 并妥善保存备查。同时，要按照档案管理的要求，将参合患者报销补偿资 料妥善保管、规范归档，保存年限不少于 30 年。以便备查。 二十一、乙方要为参合患者 二十二、乙方要在规定时间内上报甲方所需新农合各种信息资料和 表格。 二十三、加强新农合政策的宣传，扎实做好基金征收工作，确保参合 率达到 98%以上；加强门诊统筹和新农合基金的监管， 严防违规违纪事件 发生，确保新农合基金安全合理使用；积极做好支付方式改革、大病保险 工作。按时 完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。 二十四、按时完成好其他工作，规范执行新农合其他相关规定。 三、违约责任 二十五、乙方违反上述规定，或违反新农合实施办法和补偿方案 有关规定的，视情节轻重，按照新农合有关规定进行处理。 四、争议处理 二十六、本协议未尽事宜或执行过程中发生争议，双方协商解决。不 能达成一致的，双方均可以提出书面复核申请，向同级卫生行政部门申请 行政复议或向人民法院提请行政诉讼。 五、附 则 二 十 七、 本 协 议 自 签 订 之 日 起 生 效 。 二十八、协议执行期间，国家法律、法 规及新农合相关政