家庭医生制度指导意见(征求意见稿)

各中心： 请各中心将关于建立家庭医生制度的指导意见（征求意见 稿）书面意见（电子版）于 2012 年 3 月 21 日前反馈区卫生局社卫 科。 联系人：王莹君 EMAIL：54065553 区卫生局社卫科 二 0 一二年三月二十日 关于建立家庭医生制度的指导意见 （征求意见稿） 根据省卫生厅关于建立家庭医生制度的指导意见（苏卫社 妇 20122 号）文件精神， 为探索建立家庭医生制度的新模式，拓展 社区卫生服务内涵，提高服务质量，逐步承担起居民健康“守门人” 的职责，现结合南京市实际，就建立家庭医生制度提出如下意见。 一、基本概念 家庭医生是以基层医疗机构全科医师为核心，在村卫生室可 以是执业注册的乡村医生，以全科团队为依托，以社区为基础，家 庭为单位，以维护居民健康为中心，通过与居民建立稳定的服务关 系，为辖区居民提供安全、有效、连续、综合、可及的基本医疗卫生 服务。 二、指导思想 以“ 三个代表” 重要思想和科学 发展观为 指导，按照深化医药 卫生体制改革的总体思路与建立家庭医生制度的指导要求，强化 政府主导作用，着眼于建立并完善家庭医生制度，着力于提升基本 医疗卫生服务水平，不断提高居民的健康水平，促进社会和谐。 三、基本原则 （一）坚持政府主导、多方支持。相关部门密切合作，全社会参 与，共同推动建立家庭医生制度。 - 2 - （二）坚持突出重点，全面覆盖。以辖区 65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等为人群为工作重点，优先 覆盖、优先签约、优先服务，逐步扩大到全体居居民。 （三）坚持居民自愿，积极引导。尊重居民个人意愿，广泛宣传， 提供优质服务，逐步提高居民信认度，引导居民利用家庭医生服务。 （四）坚持规范服务，探索创新。坚持公共卫生和基本医疗并重、 防治结合。明确服务内容，制定服务标准和规范，创新预约服务、 主动服务和上门服务等多种服务形式，提供以居民需求为导向的 基本医疗卫生服务。 （五）坚持因地制宜，有序推进。坚持整体设计，分步实施，各 区县积极开展家庭医生服务模式试点工作，及时总结经验，不断完 善，有序推广。 四、工作目标 在全科团队服务和网格化管理基础上，家庭医生以全科医师 为主体，以全科团队为支撑，以社区各类医疗资源为基础，通过建 立与居民签约服务关系，逐步建立以家庭医生为核心、实现“户户 拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正 承担起居民健康“守 门人” 的职责。 （一）2012 年，在全市启动家庭医生制度服务工作，年内以区 县为单位重点人群签约率达 50%。 （二）2015 年，全市基本实现家庭医生与居民有比较稳定的签 约服务关系、居民看病首选在社区的目标。 五、工作任务 （一）服务人群。以辖区内居民为家庭医生主要服务对象，与建 立相对稳定服务关系的居民，以老年人、孕产妇、新生儿、高血压 和糖尿病等慢性病人为重点。 （二）服务形式。家庭医生是全科服务团队的一员，并作为签 约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签 - 3 - 约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服 务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务 需求。社区卫生服务机构要将家庭医生向社会公示，供居民自愿选 择。全科服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协 议承诺内容，保证社区卫生服务各项工作的落实。全科服务团队应 明确 1 人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与居委 会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。 （三）服务内容 动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息， 每年对其进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的 健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 健康教育和健康咨询。健康“面对面” 管理服务，将健教材料 发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂和健康教育 讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签 约家庭，每年不少于 1 份，使居民及时掌握健康信息。 3. 0-6 岁儿童保健。为签约家庭 0-6 岁儿童开展 11 类疫苗计 划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管 理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指 导。 5. 65 岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约 老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2 型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询 等服务，每年不少于 4 次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访 服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预 防指导。 - 4 - 9双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊 和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。 11、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。 （四）服务管理 1、五公开。各基层医疗机构要在机构内、社区（村委会）、楼栋 等公示全科服务团队和家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联 系方式和监督电话等，发放家庭医生服务联系卡至每户家庭，主动 接受群众监督，使家庭医生制度家喻户晓。 2、五统一。统一家庭医生的服务流程、服务用语、服务着装、 服务台账、出诊服务装备和签约服务。 3、制定家庭医生服务协议书，明确其为居民提供基本医疗卫 生服务的范围与要求。 4、家庭医生实行社区（村）、楼栋和家庭的合理分片包干制， 原则上每名家庭医生服务 200 户左右居民。服务协议原则上为一 年一签，期满后可根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。家 庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务有关内容记入健 康档案、工作表格，以备考评，并根据居民的意见，及时调整服务 方式，提高服务质量和居民满意度。 5、加强对家庭医生工作管理，制定考核方案。各基层医疗机 构要定期对家庭医生签约工作及履行协议情况进行考核，结合服 务户数、服务质量、服务对象满意度进行综合测评，将考核结果作 为绩效工资分配、奖励以及聘用的重要参考依据。 6、建立工作报告制度，每月上报家庭医生服务工作报表，掌 握工作动态。要优化签约流程，简化签约手续，细化签约承诺，让 居民能享受到方便、有效、安全的基本医疗卫生服务。 五、工作措施 (一) 加强领导，统筹推进。各区县要从全局和战略的高度出 - 5 - 发，将建立家庭医生制度工作作为医改任务的一项重要内容来抓， 建立健全领导组织，明确民政、人社、财政、物价、计生、残联、等 部门的职责与分工，落实责任，分工协作。定期召开联席会议，沟 通与协调家庭医生制服务工作中的难点问题，完善配套政策措施， 将家庭医生服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对街 镇、社区（村委会）的绩效考核，推动家庭医生制度稳步实施。 (二) 加大投入，提供保障。各区县要加大基层医疗机构卫生 人才队伍建设，优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的基层 医疗机构优先开展工作。要完善社区卫生服务机构工作人员收入 分配制度，制定激励机制，建立家庭医生工作经费，合理确定家庭 医生服务工作补贴标准，鼓励家庭医生多劳多得、优绩优酬，充分 调动医务人员工作积极性。同时，按照家庭医生服务工作的要求， 为家庭医生配备必须的交通、通讯工具，改善家庭医生的工作条件， 为工作的顺利实施提供保障。 (三) 加强队伍建设，提高能力 各区县要加强家庭医生的队伍建设，开展家庭医生的技能和 适宜技术培训，提高家庭医生的业务素质和工作能力。选拔优秀的 家庭医生，实施全科医学规范化培训，并进行相关服务理念、服务 方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育，逐步培养一批家 庭医生的骨干队伍。与社区卫生服务机构合作的公立医院要重点 加强对家庭医生的培养，定期对家庭医生进行专业技能培训，并组 织下派人员积极参与到家庭医生的工作中去，进行专业技能传、帮、 带，提高居民的信任度。 (四)整合区域资源，上下联动 各区县要积极探索建立基层医疗机构与区域内医疗机构联动 机制，充分整合区域内医疗资源，以家庭医生为核心，以全科团队 为基础，以中心（卫生院）为后盾，以三级医院为技术支撑，形成由 家庭医生、全科团队成员、专家、社区（村委会）的卫生干部及健康 志愿者等组成的居民健康管理工作机制，促进区域内实行社区首 - 6 - 诊、双向转诊，共同为居民提供健康管理服务。 （五）广泛宣传，督查落实。各区县要广泛开展宣传发动，利用 各种媒体和方式大力宣传家庭医生制度。要建立督查机制，各区县 卫生行政部门将家庭医生制度实施情况列入对基层医疗机构、全 科服务团队及家庭医生的考核内容，加强督导管理，组织督导检查， 让更多的居民享受到家庭医生服务，提高人民群众健康保障水平。 附件：1.南京市基层医疗机构家庭医生服务协议书 2.南京市家庭医生服务工作月报表 附件 1： 南京市基层医疗机构家庭医生服务协议书 甲方： 区（县） 社区卫生服务中心（卫生院） 社区卫生服务站（村卫生室） 乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。 团队成员： 健康通（手机）： 固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受 以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生 服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以 下个性化服务： 乙方: 服务项目：（写序号） 成员 1: 服务项目：（写序号） - 7 - 成员 2: 服务项目：（写序号） . 家庭医生服务项目 签约居民可在享受以下服务项目： 1、动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康 信息，每年对其进行 1 次健康状况评估，并根据评估结果制 订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。 2、健康教育和健康咨询。健康“面对面” 管理服务。及时 将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健康 大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公 共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于 1 份。 3、 0-6 岁儿童保健。为签约家庭 0-6 岁儿童开展 11 类 疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。 4. 孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健 康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知 识咨询和指导。 5. 65 岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的 签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。 6.慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血 压、2 型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康 教育及咨询等服务，每年不少于 4 次。 7.精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供 随访服务。 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提 供预防指导。 9双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院 转诊和预约门诊服务。 10、为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视 - 8 - 等服务。 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体 健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配 合甲方的服务。 三、以上服务属于基本服务项目，不收取费用，属于基本医疗 的按规定标准收费。 本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起 生效，有效期为 年。期满后如需解 约，乙方需提前 1 个月告 知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。 甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认： 9 附件 2： 南京市家庭医生服务工作月报表 机构名称： 填表人： 联系电话： 填表日期： 1本月 新签约 户数 （份） 2本月 新签约 人数 （人） 3本 月退约 户数 （户） 4本 月退约 人数 （人） 5张贴、 发放各 类宣传 材料份 数（份） 6健 康评估 人次数 （人） 7告知 信息人次 数（人次） 8主动 服务人 次数 （人次） 9上门 服务人 次数 （人次） 填表说明： 签约：指按照文件要求签订南京市社区卫生服务机构家庭医生服务 协议书，表中所列各项服务特指仅为签约居民提供的家庭医生服务。 填报范围：全市开展家庭医生制度服务的基层医疗机构。 逻辑关系：第 2 项第 1 项 第 1-9 项第一次上报数是截止到期末的累计数，以后上报都指该 期内新增数。 第 1 项、第 2 项：指本月新签约的家庭户数、人数， 续约人数不 计入新签约数之内。 第 3 项、第 4 项：指因居民迁出、主动停止续约