山东省医院输血科(血库)考核细则

附件 2： 山东省医院输血科（血库）考核细则 被 考 核 单 位 名 称 考 核 时 间 山东省医院输血科（血库）考核评分汇总表 被考核单位名称： 1 2 3 4 5 6 考核 项目 软件配置 硬件设施 管理文件 临床用血管理 业务技术范围 质量管理 标准总分 标准分 100 250 100 200 150 200 1000 实际 得分 考核日期： 年 月 日 考核组组长签字： 项目 分类 内容 标 准 标 准 分 考核方法 实 得 分 3 二级及以上医院成立输血管理委员会。 5 查阅文件，不达标不得分。 输血管理委员会由分管院长和医务处（科） ，输血科及有关临床科室主任及专家组成，人 数可视医院规模、性质和输血科（血库）任务而定。 5 查阅文件，不达标酌情扣分。 输血管理委员会职责： 1.负责临床输血的技术指导和监督管理。 2.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。 3.协调处理临床输血工作的重大问题。 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 组织 结构 三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。 5 现场查看，不达标不得分。 认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范有关规定。 5 查阅记录，不达标酌情扣分。 在院长的领导下和医院输血管理委员会的指导、监督下，负责对临床用血技术指导和技术 实施。 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 根据本院医疗需要，定期向省血液中心申报用血计划。 5 查阅资料，不达标不得分。 储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般不少于 3 天急救用血量。 5 现场查看，不达标不得分。 按照临床输血技术规范的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与 输血相关的实验诊断。 5 查阅资料，现场查看，不达 标酌情扣分。 配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技 术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 对输血工作推行全面质量管理。 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 输血科 （血库） 功能 与任务 接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院床位数、手术 例数和用血量及工作实际情况确定。输血科（血库）人员与用血量参考比例：用血量（以 所有红细胞血液品种量计算）：人员数 60 万 ml：1 输血科（血库）人员至少 4 人。 4 查阅资料，不达标不得分。 软件 配置 人力 资源 输血科人员须有中专以上学历，具有国家认定（或经当地卫生行政部门认可）的卫生技术 职称，经输血专业培训的专职人员组成，其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例在 1:3:5 为宜。医学检验技术人员不低于 70%。 12 查阅资料，每 1人、一项不达标扣 3分，扣完为止。 输血科主任：具有大学本科以上学历及中级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作 五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能力，能胜任本职工作的临床医 师或医疗技术专业人员。 输血科副主任：具有大专以上及中级以上卫生技术职称，从事输血工作五年以上，有丰富 的专业知识较高的技术水平，有一定的管理经验，能胜任本职工作。 血库主任：具有大专以上或同等学历或中级以上卫生技术职称，从事医疗工作三年以上， 经输血基础理论、基本技能的培训，有一定的管理能力，能胜任本职工作。 8 查阅资料，一项不达标扣 2分，扣完为止。 对工作人员有计划地进行全面质量教育，知识更新和岗位培训，定期考核评估，并建立业 务技术档案。 8 查阅记录，1 人不达标扣 2 分，扣完为止。 软件 配置 人力 资源 工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg） 、丙肝病毒抗体 （HCV 抗体） 、艾滋病病毒抗体（HIV 抗体）和梅毒血清学试验等检测，并建立健康档案， 对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传染病或其他疾病，不得从事抽血样、发血 等相关工作。 8 查阅资料，每项不达标扣 1分，扣完为止。 输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。一般输血科应达到 100- 150m2，其中配血室 20m2，实验室 30m2，储血室 20m2，值班室 10m2，治疗室 30m2，办 公室 20m2，其他用房（洗涤、库房等） 20m2。血库使用面积不低于 80m2。 28 现场查看，总面积不达标不 得分。每项不达标扣 4分， 扣完为止。 房屋设置应满足：1.靠近病区和手术室。2.环境清净。3.采光明亮。4.空气流通。5.水电气 供应充足。6.具备畅通的通讯设施。 12 现场查看，每项不达标扣 2 分，扣完为止。 房屋 设施 房屋的结构布局应满足：1.适应技术操作规程。2. 适应卫生学要求。3.应有必要的消毒灭 菌设施。 30 现场查看，每项不达标扣 10 分，扣完为止。 硬件 设施 仪器 设备 应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。至少包括： 1.血库冰箱 42 2.冷藏箱 4 3.低温冰箱 -30 4.快速解冻箱 160 现场查看，每缺少一种设备扣 10分，扣完为止。 5 5.水浴箱 6.恒温箱 7.台式专用离心机 8.普通离心机 9.普通双目显微镜 10.普通天平 11.天平 12.微机网络管理系统 13.热合机 14.血小板恒温振荡保存箱 15.清洁消毒设施 16.资料柜 仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立 各种仪器设备档案。 10 查阅记录和档案，不达标酌 情扣分。 硬件 设施 凡属强检的仪器设备必须按规定，定期由法定部门进行检查，并有合格证书。 10 现场查看，1 台仪器设备不达标扣 1分，扣完为止。 规划、计 划和总结 有长期、中短期发展规划，年度工作计划，实施步骤和具体措施以及年度工作总结。 10 查阅文件，每缺少一项扣 3 分，扣完为止。 管理 文件 工作制度 至少包括： 1.人员培训和技术考核制度 2.检验记录和核对制度 3.血液保存、发血、临床输血和血液报废制度 4.输血后感染的登记报告制度 5.试剂的认购、入库和领用制度 6.消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度 7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 8.计量管理制度 50 查阅文件，每缺少一项制度扣 5分，扣完为止。 9.输血前检查制度 10.输血不良反应登记及回报制度。 操作 规程 建立健全各项业务工作技术操作规程。至少包括： 1.血液入出库检查规程 2.血液质量检查规程 3.临床输血检测操作规程 4.各项输血诊疗活动的操作规程 5.试剂配制操作规程 6.仪器使用操作规程 30 查阅文件，每缺少一项操作规程扣 5分，扣完为止。 岗位 职责 有各级各类工作人员岗位职责。 10 查阅文件，不达标酌情扣分。 医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的 患者自身储血、自体输血除外。 4 查阅资料，现场查问，不达 标不得分，并追查。 医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。 4 查阅资料，现场查问，不达标不得分，并追查。 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 4 查阅资料，现场查问，不达标酌情扣分。 总则 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 （凡患者血红蛋白低于 100g/L 和血球压 积低于 30%的属输血适应症） ， 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分 输血和自体输血等。 10 查阅资料，现场查问，不达标酌情扣分。 临床 用血 管理 输血 申请 输血 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单 ，由主治医师核准签字，连同受血者 血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 10 查阅资料，1 例无申请单即 不得分，申请单填写不规范 或无主治医师签字扣 3分， 扣完为止。 7 临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师 会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外） ，同时，提前 24 小时报告 供血单位。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 10 查阅资料，每缺少一份输 血治疗同意书或领导同意 备案手续扣 3分，扣完为止。 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站 或卫生行政部门批准的采血点（室）参加无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责 调配合格血液。 4 查阅记录，不达标酌情扣分 对于 Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 4 查阅记录，不达标酌情扣分。 申请 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监 护人签字同意，由医院输血科（血库）人员指导实施。 4 查阅记录，不达标不得分。 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 4 现场查问，不达标酌情扣分。受血者血 样采集与 送检 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库） ，双方进行逐项核对，并签字确认。 4 现场查问，不达标酌情扣分。 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 4 查阅资料，现场查问，不达标不得分。 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型） ，并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血。 4 查阅资料，现场查问，不达 标不得分。 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分 离浓缩血小板应 ABO 血型同型输注。 10 查阅资料，不达标不得分。 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不 合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 4 查阅资料，不达标不得分。 临床 用血 管理 交叉 配血 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写 配血试验结果。 4 查阅资料，不达标酌情扣分。 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋 封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条型 码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、 血袋编号/条形码，储存条件）等。 4 现场查问，不达标酌情扣分。 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库。 4 现场查看，不达标不得分。 医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好：1.入库登记。2. 经办人签名。3.签署入库时 间。4.根据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期） ，分别存放于专用冷藏设施内储 存。 10 查阅记录，一项不达标扣 2 分，现场查看，一项不达标 扣 1分，扣完为止。 输血科（血库）要认真做好：1.血液出入库登记 2. 血液核对登记。3. 血液领发的登记。4. 有关资料需保存十年。 8 查阅资料，一项不达标扣 2 分，扣完为止。 按 A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰 箱内，并有明显的标识。 4 现场查看，不达标酌情扣分。 储血保管人员应当作好血液冷藏温度的 24 小时监测记录。 4 查阅记录，不达标不得分。 血液入库、 核对、贮 存 血液入库、 核对、贮 存 1.贮血冰箱内严禁存放其他物品；2. 贮血冰箱每周消毒一次；3.冰箱内空气培养每月一次， 无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落90% 二级医院 70% 10 查阅资料，低于 5个百分点 之内扣 5分，低于 5个百分 点之上不得分。 质量 管理 质量考核 标准 13.输血科（血库）专用电话 必备 10 现场查看，不达标不得分。 11 14.全血、成分血预约单差错率 0 10 查阅资料，不达标不得分。 15.为临床输血病人提供全血、成分血品种、 规格、数量差错率 0 10 查阅资料，不达标不得分。 16.血型定型试剂质检合格率 100% 10 查阅资料，不达标不得分。 输血前检查： 1.红细胞血型检查：ABO 血型正反定型、RhD 定型 2.抗体筛选（包括盐水、酶、抗人球蛋白实验） 3.交叉配血试验（聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验） 10 查阅资料，现场查看，一项不达标扣 3分，扣完为止。 输血后统计输血反应率并做输血反应的诊断检查 10 查阅资料，一项不达标扣 5分，扣完为止。 核对和鉴定输血前后血样并作直接抗人球蛋白检查 10 查阅资料，现场查看，一项不达标扣 5分，扣完为止。 诊断 检查 如怀疑细菌污染血输血反应，抽取血袋中血液和病人血液作血培养 10 查阅资料，不达标酌情扣分。 开展成分输血并统计成分输血率 10 查阅资料，不达标不得分。 非替代性输注 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 自身输血： 1.储血式自身输血（手术前采血，储血备用） 2.手术中、手术后失血回收 3.稀释式自身输血（手术麻醉后急性放血、血液稀释） 5 查阅资料，一项不达标扣 2分，扣完为止。 临床输血疗效评估（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀） 5 查阅资料，不达标不得分。 输血 治疗 其他输血治疗 5 查阅资料，不达标酌情扣分。 开展 业务 技术 范围 协作 交