山东省居民大病保险工作实施方案

山东省居民大病保险工作实施方案 政策解读 2014 年 12 月 22 日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生 育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了山东省居民大病保险工作实施 方案（鲁人社发201448 号,以下简称实施方案）。为便于人民群众全面、深入地了解我 省居民大病保险政策，现将实施方案的有关内容作如下解读。 一、实施方案出台背景 2014 年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行 整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度 实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到 较好保障。截至 12 月中旬，累计对 61 万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧 进行。根据山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见（鲁政办发201413 号）文件精神，为做好 2015 年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对 近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省 2015 年居民大病 保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重 要批示，12 月 17 日，经省政府第 45 次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减 轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系， 推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平 和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。 二、大病保险的主要政策 实施方案明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道 和筹资标准、支付标准作出了具体规定。 （一）大病保险的保障对象 居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地 规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。 （二）大病保险的保障范围 居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从 2015 年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度 补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费 用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部 分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为 1 月 1 日至 12 月 31 日。 （三）大病保险筹资标准和筹资渠道 大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步 完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农 村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平， 既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医 疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定 2015 年大病保险筹资标准为每人 32 元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。 （四）大病保险合规医疗费用范围 国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项), 具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医 疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额 医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿， 居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求， 参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括： 一是符合山东省基本医疗保险药品目录规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人 力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。 二是山东省基本医疗保险诊疗项目目录和山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围中 除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。 三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费 用。 （五）大病保险待遇水平 国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入 或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础 上再次给予报销。按照国家的意见要求，实施方案确定，2015 年，全省居民大病保险起付标 准为 1.2 万元，个人负担的合规医疗费用 1.2 万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗 费用 1.2 万元以上(含 1.2 万元)、10 万元以下的部分给予 50%补偿；10 万元以上(含 10 万元)、20 万元以下的部分给予 60%的补偿；20 万元以上（含 20 万元）以上的部分给予 65%补偿。一个医疗 年度内，居民大病保险每人最高给予 30 万元的补偿。与 2014 年相比，起付标准提高了 2000 元， 最高支付限额提高了 10 万元，补偿比例增加了一档并提高 5 个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。 三、大病保险经办服务流程 实施方案规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业 保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相 关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保 险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核 后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保 险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统 筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为 其出具规范的报销证明。 实施方案同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办 合同内容以及各级人力资源社会保障部门和