怀柔区2011年新型农村合作医疗统筹及补偿办法

2011 年 11 月 26 日 星期六 20:50:12 星期六 首 页 政务公开 视频播报 综合信息 各级文件 网上办公 办事指南 党建工作 廉政建设 学习园地 便民服务 栏目导航 网站首页 便民服务温馨提示 怀柔区 2011 年新型农村合作医疗统筹及补偿办法 签发人：怀柔卫生局 日期：2011 年 4 月 7 日 怀柔区 2011 年新型 农村合作医疗统筹及补偿办法 为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平，根据北京市人民政府办公厅转发 市卫生局等部门关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见的通知（京政办发 200755 号）和 中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若 干意见（京发20085 号）以及北京市卫生局和北京市财政局关于做好 2011 年新型农村合作医疗 综合管理工作的通知（京卫基层字【2010】21 号）要求，结合本区实际，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于本区属村委会管理、未参加城镇医疗保险的农村居民。农民以户为单位，自愿参加新 型农村合作医疗，当年参合当年受益。 二、基金筹措 （一）基金来源 1市级财政补助标准：参合人数每人每年补助 135 元。 2区级财政补助标准：参合人数每人每年补助 335 元，由区、镇（乡）两级财 政按 6：4 比例负担，即 区级财政人均补助 201 元，镇（乡）级财政人均补助 134 元。 3农民个人缴费标准: 农民个人缴费标准为每人每年 50 元。 （二）统筹基金的缴纳 1统筹基金缴纳程序。参合农民情况审核和参合农民个人资金收缴由各镇（乡）社保所负责。各镇 （乡）社保所要对本辖区参合农民基本信息进行审核并录入计算机，填写参合缴费汇总 表，加盖 镇乡政 府公章后报区新型农村合作医疗办公室。同时负责辖区参合农民个人资金的收 缴， 为农民开具缴费凭 证， 2011 年 1 月底前一次性全部上缴区财政专户。区财政适时将区、镇乡财政 补助资金拨入社会保障 基金财政专户，镇乡财政负担部分在年终决算时上解。 2统筹基金缴纳时间。2011 年农民个人缴费时间为 2011 年 1 月 1 日至 1 月 25 日，逾期未 缴者视 为自动放弃当年参加新型农村合作医疗。 （三）统筹基金管理 1本区新型农村合作医疗统筹基金纳入区社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。合作医 疗专户存储财政预拨补偿款，专项用于支付参合农民医疗费用补偿。区新型农村合作医疗办公室定期 向区新型农村合作医疗管理委员会汇报统筹基金使用情况。各镇乡每季度要在 镇、村两 级公示栏向农 民公示补偿情况，并接受区新型农村合作医疗管理委员会和有关部门的监督检查 。 2设立新型农村合作医疗风险基金。按照市财政局、市卫生局关于印发北京市新型 农村合作医疗 基金财务管理办法的通知（京财社20082535 号）精神，新型农村合作医疗风险基金从筹集的合作医 疗基金中提取，提取比例为统筹基金总额的 10%。 三、医药费补偿 （一）补偿原则 新型农村合作医疗根据就医医院级别确定医药费补偿比例、补偿起付线和封顶线。 （二）就医范围 1本区各级各类公立医疗机构（含社区卫生服务机构）及北京康益德医院、北京世纪兴华医院、北 京仁和通医院、北京健永圣杰科技有限公司医院。 2卫生部、市卫生局所属三级甲等医院、部分部队所属医院、部分二级甲等专科医院。参合人员因 病情需要到以上医院进行治疗时，须经区内二级医疗机构出具转诊证明，到规定范围内的医院就医。 3在本市外因急诊住院治疗的，在渡过危险期（原则上不超过 2 周）后，应 及时转入本市或本区新 型农村合作医疗定点医疗机构范围内的医院治疗。 （三）补偿范围 2011 年新农合补偿范围为参合农民在规定的就医范围内，因病发生的基本医疗 保险目录内的住 院、门诊医药费用，及计划内正常分娩发生的住院医药费用，超过农村孕产妇住院分娩财政补贴的部 分，按比例补偿。享受怀柔区贫困孕产妇生育救助暂行办法（怀民200557 号）及参加生育保险的人 员，不享受此项政策。 （四）补偿标准 1医药费补偿比例 根据就医医院级别确定住院医药费补偿比例。即辖区公立一级医院及社区卫生服务机构补偿比例 为 70%；辖区二级医院及私立医院补偿比例为 60%；本区外医院补偿比例为 50%。学生儿童住院医 药 费的补偿比例为 70%。本区内公立中医 专科医院（怀柔区中医医院）中医药技术 服务项目在原补偿比例 的基础上提高 5%。 门诊医药费补偿比例为 40%。参合人 员因患恶性肿瘤进行放、化疗， 肾透析，肝、肾移植（或肝肾联 合移植）术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血、血友病在门诊所发生的医 药费按其就医医疗机 构的住院补偿政策执行。 2补偿起付线、封顶线 住院和门诊补偿均实行零起付。住院医药费（包括学生儿童）补偿封顶线为 18 万元，门诊医药费补 偿封顶线为 600 元。 （五）不能纳入新型农村合作医疗补偿范围的项目 1城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围外的费用； 2非病情需要到非定点医疗机构发生的医药费用（病情危重需就近抢救的除外）； 3因打架斗殴、自杀、自伤、自残、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、烟花爆竹致伤、他人侵害等造成 伤害和后遗症的医疗费用； 4因医疗事故、违章作业、交通事故、刑事案件以及其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用； 5疗养费用、康复治疗、网络成瘾症治疗等产生的医疗费用； 6因生理缺陷而施行整容、美容、矫治手术的医疗费用； 7国家和本市规定不予支付的其他情形。 （六）补偿程序 1审核程序。农民医药费补偿实行两级审核。一是每月 20 日前（法定节假日、公休日顺延），镇乡 社保所将本镇乡参合农民的住院及门诊医药费用单据收齐、初审、相关数据录入计算机后，将原始单 据送交区新型农村合作医疗办公室。二是区新型农村合作医疗办公室负责对各 镇乡上报的参合农民医 药费原始单据及网上数据进行复审。 2付款方式。参合农民医药费用补偿款由北京农村商业银行代发。每月底，区新型农村合作医疗办 公室将当月医药费用补偿款通过北京农村商业银行存入参合农民个人账户。 3医药费补偿需提供的材料 （1）住院医药费补偿需提供：北京市住院收费专用收据、出院费用补偿凭证（费用清单）、 出院 诊断证明。在本区外就医的，需要同时提供转诊证明。在本市外就医的，办理补偿手续时需同时提 供急诊病历复印件。17 周岁以上在校学生，补偿时需同时提供在校证明（原件）及户口本首页、学生本 人页的复印件。 （2）特殊病种门诊医药费用补偿时需提供北京市门诊收费专用收据、费用明细清单和诊断证明。 （3）普通门诊医药费补偿时需提供北京市门诊收费专用收据，并附有明细清单。 4新型农村合作医疗医药费用每月补偿 1 次。 四、定点医疗机构管理 为切实维护参合人员利益，保障新农合基金安全。加强定点医疗机构的管理是 2011 年新农合 管理工作的一项重点内容。结合多年新农合实施情况，区新型农村合作医疗管理委员会办公室制定 了怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（另发）。 （一）各定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的各项政策规定，健全组织 管理机构，成立由 院长任组长、主管副院长任副组长的新农合领导小组，按业务量配备专职或兼职工作人员，并在区 新农合办公室备案。 （二）定点医疗机构要加强医务人员医德医风教育，正确处理社会效益和经济效益的关系。加 强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，优化服务流程，为参合人员提供质优、价廉、便捷的医疗 服务。 （三）定点医疗机构要合理检查，合理用药，严格执行诊疗护理规范和出入院标准；严格控制参合人 员的年门诊费用和住院次均费用及其他医药费用。 （四）定点医疗机构要如实为参合人员提供北京市住院收费专用收据、出院费用补偿凭证（费用 清单）、出院诊断证明以及转院证明。公立医疗机构要使用财政部门统一印制的医疗收费票据；民 营医疗机构要使用税务部门统一印制的医疗收费票据并附有费用明细清单。 （五）区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会、技术指导组要定期或不定期对定点医疗机构 进行检查。对出现违反有关法律、法规和规定行为的定点医疗机构，视情节轻 重给予通报批评、取消 定点医疗机构资格等处理，并赔偿损失。 五、有关问题 （一）根据现行北京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005 年版）和北京市基本医 疗保险医疗费用支付范围及标准（京医保字200018 号）确定新型农村合作医疗医药费补偿项目，超 出部分由农民个人承担。 （二）学生儿童指具有本区农业户籍，且在本市各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学 校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工 读学校就读的在册学 生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在 16 周岁以下非在校少年儿 童）。 （三）参加新型农村合作医疗的优抚对象和低保人员且符合新型农村合作医疗医药费用补偿条件， 在办理新型农村合作医疗补偿手续后，再按优抚医疗减免比例报销。 （四）新型农村合作医疗住院凭医药费用收据原件进行补偿。同时参加商业保险 的参合人员，在不 延误新型农村合作医疗补偿的情况下（严格执行新型农村合作医疗规定的医药费单据上报时间）可以 先办理商业补偿手续，再持医药费用收据复印件办理新型农村合作医疗补偿手 续，医 药费用收据复印 件必须加盖保险公司业务处理专用章或理赔专用章，且复印件及印章必须完整，字迹清楚。新型农村 合作医疗门诊医药费用必须凭费用收据原件进行补偿。 （五）受就诊医疗机构条件限制（诊治水平、住院床位等）需要转院诊治时，患者本人或家属应主动 向转诊医生说明并要求将患者转至怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构，否 则造成的在非定点医疗 机构所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予补偿。 （六）参合人员在本年度内参加城镇医疗保险的，不再享受新型农村合作医疗医 药费用补偿，参合个 人缴费部分不退还。 （七）任何人不得以任何形式骗取新型农村合作医疗基金，一旦发现，由所在镇乡社保所负责追回 资金，并对其进行批评教育，数额较大的，移交司法机关依法处理。 （八）各镇乡参合农民信息统计表内容包括：参合人员家庭成员、姓名、身份证号码、医 疗证号、 银行 账号等，所填内容要完整、清楚、准确。 （九）新型农村合作医疗基金当年结转，为使参合人员及时领取补偿款及当年统 筹基金的及时结算， 要求：参合人员在 2011 年 1 月 1 日至 11 月 30 日期间发生的医药费必须在 2011 年 12 月 10 日前上报 到镇乡社保所，镇乡社保所核算录入后于 2011 年 12 月 15 日前上报到新型农 村合作医疗办公室， 2011 年 12 月份发生的医药费必须在 2012 年 1 月 10日前上报到镇乡社保所，镇乡社保所核算 录入后于 2012 年 1 月 15 日前上报到新型农村合作医疗办公室，过期不报者，视同自愿放弃补偿。跨年度发生的 住院医疗费用按年度分别补偿，当年 12 月 31 日前发生的医疗费用，参合人员要求医院 12 月 31 日进 行结算，并于次年 1 月 10 日前上报到镇乡社保所。 六、本办法自 2011 年 1 月 1 日起施行，执行中的具体问题由区新型农村合作医疗办公室负责解 释。 2010 年新农合定点医疗机构统计表（97） 北京市卫生局所属医疗机构（36） 医院名称 医院名称 首都医科大学附属北京友谊医院 北京大学附属北京积水潭医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京天坛医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京朝阳医院京西院区（中铁建总医院） 首都医科大学附属北京安贞医院 北京世纪坛医院（原铁道部北京铁路总医院） 北京急救中心 首都医科大学附属北京中医医院 首都医科大学附属北京儿童医院 首都儿科研究所附属北京儿童医院 首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院 首都医科大学附属北京安定医院 首都医科大学附属北京口腔医院 北京胸科医院(北京市结核病胸部肿瘤研究所) 北京回龙观医院 北京地坛医院 首都医科大学附属北京佑安医院 北京老年医院 （海淀区温泉路 118 号） 北京肿瘤医院（北京市肿瘤研究所） 北京小汤山医院 北京市红十字会急诊抢救中心（999） 北京市结核病控制研究所 北京市隆福医院（东城区老年病医院） 北京市神经外科研究所（隶属天坛医院） 首都医科大学附属鼓楼中医医院（东城区） 首都医科大学附属复兴医院（西城区） 北京市中关村医院（海淀区） 北京市第六医院（东城区） 北京市普仁医院（崇文区） 北京市和平里医院（东城区） 北京市肛肠医院（北京市二龙路医院） 北京市顺义区肿瘤医院（顺义区结核病防治中心） 怀柔区卫生局所属医疗机构（26） 北京市怀柔区第一医院 北京市怀柔区中医医院 北京市怀柔区妇幼保健院 北京市怀柔区第二医院 北京市怀柔区雁栖医院 北京市怀柔区北房镇卫生院 北京市怀柔区杨宋镇卫生院 北京市怀柔区庙城镇卫生院 北京市怀柔区桥梓镇卫生院 北京市怀柔区九渡河镇卫生院 北京市怀柔区渤海镇卫生院 北京市怀柔区怀北镇卫生院 北京市怀柔区琉璃庙镇卫生院 北京市怀柔区宝山镇卫生院 北京市怀柔区长哨营满族乡卫生院 北京市怀柔区喇叭沟门满族乡卫生院 北京市怀柔区安佳医院 北京康益德中西医结合医院 北京世纪兴华医院 北京仁和通医院 北京市怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心 北京市怀柔区龙山社区卫生服务中心 北京市怀柔区泉河社区卫生服务中心 北京市怀柔区疾病预防控制中心结核科门诊 北京健永圣杰科技有限公司医院 北京市怀柔区牙病防治所 卫生部所属医疗机构（22） 卫生部北京医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 中日友好医院 中国医学科学院肿瘤医院 首都医科大学附属宣武医院 中国中医科学院广安门医院 中国医学科学院北京协和医院 中国中医科学院望京医院 中国中医科学院西苑医院 北京大学第一医院 中国中医科学院眼科医院 北京大学第三医院 北京大学人民医院 北京大学首钢医院 北京大学口腔医院 中国康复研究中心北京博爱医院 北京中医药大学东直门医院 清华大学第二附属医院