非致残缺血性脑血管病是卒中防控的重要窗口

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 非致残缺血性脑血管病是卒中防控 的重要窗口 我国是全球脑血管病负担最重的 国家之一，卒中已经成为总死亡的第一 位原因。预计到 2030 年，我国卒中患 者将超过 3000 万人。对此话题，首都 医科大学附属北京天坛医院脑血管病中 心董可辉教授在 2017 年 11 月 11 日北 京举行的“2017 中国脑健康大会 ”上接受 了记者的采访。董可辉教授说，给予非 致残缺血性脑血管病患者早期积极的干 预和治疗，有助于减少卒中相关死亡和 残疾风险。 中国论文网 /6/view-12954568.htm NICE 和 HR-NICE 董可辉教授首先介绍说，2015 年， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 国际上首次提出了非致残缺血性脑血管 事件（NICE ）的概念，NICE 包括临床 上的短暂性脑缺血发作（TIA） 、症状迅 速改善的卒中和轻型卒中。TIA 的概念 1958 年由 Fisher 教授提出，从 1958 年 到 2009 年间 TIA 的概念不断发展和演 变。早期对 TIA 的诊断更多的是依靠症 状以及症状的持续时间；之后，随着影 像学的发展，开始逐渐淡化 TIA 时 间症状概念，更多地强调组织学损 害。2009 年美国卒中学会提出的 TIA 定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血 所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功 能障碍。传统 TIA 定义重点关注症状持 续时间（24 小时内） ，等待症状自行缓 解，干预不够积极，暗示是一个良性过 程。TIA 新定义则更加侧重是否有组织 学损伤且无病情持续时间限定；脑、脊 髓或视网膜未发生梗死；鼓励使用神经 影像学观察有无组织学损伤；倡导对急 性缺血进行早期积极干预（如溶栓治疗） ；暗示可引起严重的神经功能缺损。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 TIA 传统定义与新定义比较主要的区别 在于：一是不再强调时间，而是更多的 是强调“组织学损害 ”；二是暗示 TIA 可 引起一个严重的神经功能缺损；三是鼓 励和要求医生使用神经影像学观察有无 组织学损伤，而且在早期明确 TIA 的病 因和发病机制，然后进行积极的干预。 以减少致残性卒中的发生和相关死亡。 董可辉教授介绍，轻型卒中的定 义目前大多采用的是：一种血管原因所 致的突发性局灶性轻型神经功能障碍 （定义为 NIHSS3分） ；症状持续时间 24小时；神经功能障碍是由于影像学 与临床症状的缺血性梗死所致，而不是 由影像学检查发现的脑出血所致。因此 目前在临床上 NICE 已经不是按照时间 或病因来进行分类了，而是按照疾病的 严重程度来进行分类。如临床上已确定 是缺血性脑血管病，通常要给患者做 NIHSS 的评分，如果 NIHSS3分，就 可以诊断为 NICE。 董可辉教授强调，HR-NICE 是 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 高危非致残缺血性脑血管事件，存在下 列情况之一者都可被视为 HR-NICE： 一是发病时间小于 24 小时，高危 TIA（ABCD24 分）和轻型卒中，其复 发风险在 48 小时以内。二是急性多发 性脑梗死，临床核磁等影像学显示可提 示其病因。如果是非心源的，一定是斑 块脱落栓塞血管所引起；如果是心源的， 很可能有心K 的血栓脱落。三是非心 源的，病变一侧颅内或颅外大动脉粥样 硬化性狭窄50%。 董可辉教授接着说，脑血管病具 有高发病率、高患病率、高复发率、高 致残率、高死亡率以及高医疗支出的特 点，而 NICE 是最常见和最不稳定的缺 血性脑血管事件。NICE 在临床很常见， 医院来源的数据显示，NICE 占缺血性 卒中的比例高达 38%；社区来源的流行 病学数据显示，NICE 占缺血性卒中的 65%；另外 NICE 还有一个最大的特点 是早期的不稳定性，以往的研究显示， NICE 第 9 天的复发风险可高达 18%至 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 20%；另外 30%左右的患者之后会发生 致残性卒中且引起卒中相关的死亡。 NICE 不论是早期还是远期复发风险， 不同的病因所致的复发风险是不一样的， 因此，临床医生要更多地给予关注，特 别是 HR-NICE。HR-NICE 患者的病因 大多是大动脉粥样硬化或缺血性病变， 因此这类患者早期复发风险是非常高的， 如果尽早给予积极的治疗干预，则可以 减少致残性卒中的发生。2016 年我国发 布的有关 NICE 的指南强调，鉴于 HR-NICE 早期卒中复发风险高，医护 人员应重视 HR-NICE 人群的管理及防 治。建议将 HR-NICE 早期防治作为国 家卒中防控的重要窗口，在这一阶段进 行积极的防控，有效减少致残性卒中的 发生和相关的死亡。 董可辉教授指出，NICE 是卒中 防控的最后一道防线，对于 NICE 或 HR-NICE 人群早期给予强化治疗，把 非致残性缺血卒中二级预防做好，不让 它演变成为致残性卒中，就可减少患者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 卒中相关死亡和残疾风险，这将给家庭、 社会、个人带来很大的益处。 加强早期风险评估 在采访中，董可辉教授强调了加 强 NICE 早期风险评估的重要性并介绍 了常用的临床、影像和生物标志物等评 估方法和手段。董可辉教授说，2016 年 版的指南建议对 NICE 患者进行早期系 统评估，评估内容包括临床、影像以及 分子标志物等，评估手段应考虑医疗机 构硬件条件。其中，临床预测因素主要 依靠各种评分量表，包括 SPI、ESRS 、Hankey 风险评分、LiLAC 风险评分、California 风险评分及 ABCD 评分系统等。对于 TIA，以 ABCD2 评分为代表的 ABCD 评分系统 应用最为广泛。该评分系统比较简单好 用，且随着 ABCD2 评分的增高，患者 早期复发风险也是增加的。对于（轻型） 小卒中，由于是 2015 年才提出来的， 现有的量表预测小卒中复发时表现“欠 佳”，目前还没有一个评分量表来预测 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 卒中的复发。对于症状迅速好转的卒中， 以往的概念认为这种卒中预后是良好的， 但国外也有研究认为，即使是症状迅速 好转的卒中，有 1/3 的患者，也可能会 变成致残性卒中。因此，症状迅速好转 的卒中并不等于预后良好。影像预测因 素包括：是否有新发脑梗死、多发梗死； CTA 或 MRA 是否提示颅内外动脉狭窄 或闭塞。由临床和 MRI 影像信息构成 的评分系统可准确预测 TIA 和轻型卒中 后的卒中复发和功能缺损。生物标记物 预测因素有，hsCRP、sCD40L、Lp- PLA2、GA 等。sCD40L 和 Lp-PLA 2-A 可预测卒中复发。如果糖尿病患者糖化 白蛋白（GA）15.5，其复发风险也是 非常高的，可用于预测卒中复发。对于 小卒中合并 TIA 的糖尿病患者，除了规 范的治疗以外，还应积极控制血糖。 董可辉教授还介绍了“ 轻型卒中 1 年复 发的相关因素-CICAS 队列”的有关情况。 她表示，CICAS 是一项前瞻性、多中心 的队列研究，纳入 2007 年 10 月至 2009 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 年 6 月期间全国 22 家医院急性缺血性 卒中/TIA，症状发生 7 日内的患者 2864 例。对全部患者进行磁共振血管造影 （MRA）检查，随访时间 1 年。2864 例非心源性缺血性脑卒中或 TIA 患者， 863 例轻卒中患者入选，820 例患者完 成了 1 年的随访，27 例患者缺血性卒中 再发，23 例轻型卒中发病 1 年内的患者 再发 TIA。该研究提示，入院高 NIHSS 评分，既往有冠心病病史，颅内大动脉 狭窄，多发梗死是轻型卒中 1 年复发的 危险因素 。另一项国际 TIA 分析研究 认为，发病 24 小时之内，ABCD2 大于 等于 4 分，特别是大于等于 6 分的时候， 影像学检查颅内有多发的梗死灶，是高 危复发的患者。从病因来看，一旦有动 脉粥样硬化，1 年的复发风险是非常高 的。这一国际研究提示 NICE 一定是在 24 小时之内，病因与动脉粥样硬化密切 相关，ABCD2 大于等于 4 分，甚至高 于 6 分，存在高复发风险，早期应给予 严格的治疗。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 董可辉教授接着介绍了 NICE 的 评估流程。如果疑似是卒中患者，做 CT 检查，诊断是否有脑出血，如果影 像显示高密度，有脑出血，就要按照脑 出血的流程进行治疗。如果 CT 检查诊 断是低密度，或没有脑出血，应给患者 直接做 NIHSS 评分，如果 03 分，提 示 NICE。如果是轻型卒中（小卒中） ， 收入院完成病因W 检查及相应治疗； 如果是 TIA，要进行 ABCD2 评分，大 于等于 4 分的且预测患者在门诊或急诊 2 天内不能完善病因学检查和发病机制 的评估，这类病人应直接收入病房完成 病因学检查和发病机制评估等，完成相 应治疗，目的是减少卒中的致残和复发。 早期溶栓获益大于风险 董可辉教授说，传统观点认为， TIA 和缺血性轻型卒中是“ 良性、可逆 性脑缺血综合征” ，复发风险低于完全 性致残性卒中。然而，事实并非如此。 越来越多的研究显示，TIA 和轻型卒中 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 是严重的、需紧急干预的“卒中预警” 事 件，是最为重要的急症。 一项来自英国牛津的前瞻性队列 研究入选了 87 例轻型卒中（NIHSS3 分）患者和 87 例 TIA 患者，随访 3 个 月，TIA 后 7 天的卒中风险为 8.0%，1 个月后为 11.5%，3 个月后为 17.3%。 轻型卒中后再发卒中风险则分别为 11.5%， 15.0%和 18.5%。这一研究提示， 轻型卒中/TIA 是早期不稳定事件。一项 来自美国加利福尼亚州北部地区 16 家 医院的队列研究，共纳入 1707 例 TIA 患者，TIA 患者发生不良事件后的结局， 结果显示，TIA 患者复发不良事件后， 包括卒中、心血管事件住院、死亡和 TIA 复发等预后较差。我国一项双盲、 随机的注册研究，共纳入 167 例中国轻 型卒中/TIA 患者，旨在评估轻型卒中和 TIA 的短期预后，结果显示，超过 50% 的再发缺血事件发生在发病后 1 周内， 需要早期治疗。因此，对于 TIA 和轻型 卒中患者，最佳的治疗是再灌注治疗， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 既包括基本溶栓治疗，也包括序贯治疗、 溶栓、取栓或者介入治疗。 董可辉教授还介绍了 rt-PA 静脉 溶栓的专家共识及临床治疗规范。 2013 美国急性期卒中管理指南指出： 发病后 3 小时内，使用 rt-PA 治疗的入 选标准是，诊断为缺血性卒中，有可测 的神经功能（血脑屏障）缺损；在开始 治疗前症状发生3 小时，年龄18 岁。 发病 3 至 4.5 小时使用 rt-PA 治疗的入 排标准，与发病 3 个小时的基本相同， 即诊断为缺血性卒中，有可测的神经功 能缺损，在开始治疗之前症状发生 3 至 4.5 小时之间。相对排除标准是，年龄 80 岁，严重卒中（ NIHSS25 分） ， 口服抗凝剂，有糖尿病史和缺血性卒中 等。 SITS-ISTR 登记研究结果显示， NIHSS5分的患者溶栓获益远大于风险。 国际卒中溶栓登记研究 SITS-ISTR 结果 显示，2656 例 NIHSS5分的患者在 4.5 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 小时时间窗内接受 rt-PA 静脉溶栓后功 能预后良好比例极高，出血等不良事件 很低。因此，对于这类患者获益是大于 风险的。 董可辉教授说，对于卒中症状严 重的、发病 3 小时以内的缺血性脑卒中 患者，静脉使用 rt-PA 治疗是适用的， 尽管其存在增加出血的风险，但已证实 对改善卒中的严重症状是有益的。轻型 卒中但有致残性症状的、发病 3 小时以 内的缺血性脑卒中患者，静脉使用 rt- PA 治疗也是适用的，不应排除上述这 类患者，因为他们可以从静脉使用 rt- PA 治疗中获益。但对于发病 3 小时以 内的轻微的缺血性脑卒中，并且不伴有 致残性症状的患者，其治疗必须权衡收 益与风险，目前尚需要更多的研究来确 定风险-收益比。发病时表现为中到重 度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓 解后仍具有中度神经功能缺失，并且由 医生判断是潜在的致残性卒中患者，给 予静脉溶栓也是合理的。虽然及时的溶 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 栓治疗患者获益大于风险，但现实情况 不容乐观。临床医生通常认为 TIA 和轻 型卒中可能有一个良好的结局，因此并 没有给予这类病人积极的 rt-PA 的静脉 溶栓。美国近 1/3 的患者未溶栓，归因 于症状轻微/迅速好转；加拿大也有 31.3%的 患者，因症状轻微或迅速好转不溶栓； 中国有 41.8%的患者因为 NIHSS4，而 被临床医生排除在溶栓之外。以往的 4 项大型研究并没有入组轻型卒中患者， 大多数 tPA 的 RCT 研究也都将轻型卒 中排除在外。 “时间就是大脑，早期及时溶栓 治疗患者获益大于风险，因此不推荐推 迟溶栓。 ”董可辉教授强调说。 抗栓治疗降低卒中复发率 董可辉教授说，虽然缺血性卒中 患者接受积极的抗血小板治疗，特别是 双抗治疗，颅内出血和大出血的风险较 高，但是对于 TIA 和轻型卒中患者，由 于缺血性脑损伤的出血转化风险较低， 早期积极抗血小板干预可有效降低卒中 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 复发等事件发生风险。董可辉教授介绍 了非心源性 HR-NICE 的抗血小板治疗 和心源性 HR-NICE 的抗凝治疗的研究 进展，并指出 TIA/轻型卒中适于早期积 极抗血小板治疗。 EXPRESS 研究是一项有关非心 源性 NICE 的早期干预研究，入组的为 TIA 或轻型卒中患者，主要研究终点是 首次就诊 90 天内卒中风险。研究显示， TIA/轻型卒中延迟治疗和早期的积极干 预治疗，临床结局是截然不同的。早期 干预使 90 天内卒中复发风险下降 80%，并且可减少患者的住院天数，住 院医疗支出和 6 个月的致残率，死亡明 显减少。EXPRESS 研究提示，对于 TIA/轻型卒中应该给予早期的积极的治 疗。 董可辉教授说，起始或重启抗凝 治疗取决于卒中严重程度，重启时间取 决于梗死面积，一般遵循 1-3-6-12 天的 规律（Dieners 法则） 。 TIA 在影像学 排除颅内出血后，可第一天立即启动； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感