临床科室医院感染管理质控标准

临床科室医院感染管理质控标准(200 分) 项目 考核标准及内容 分值 扣分标准 扣分原因 得分 1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、 监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）；每个 病区必须有 1 名监控医生和监控护士；小组成员不在岗 3 个月以上应更换 人员，并上报院感科 4 小组成员不符合要求扣 4 分 2、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改， 针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行 讨论、分析及持续改进，并有记录。 4 反馈问题未整改扣 2 分 至少每季度一次讨论、分析、改进会 议，未进行讨论、分析及改进扣 2 分 3、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。 4 不能准确回答，1 人次扣 2 分 组织管理 制度落实 （15 分） 4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资 料等 2 资料缺 1 项扣 2 分 1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科 室每一位医务人员。 5 科室未派人参加培训扣当月科室院感 质控分，人员未到 1 人次扣 1 分、迟 到 10-30 分钟，一人扣 2 分。 2、听课人员须签到，禁止多签和代签。 5 多签或代签 1 人次扣 1 分 3、新职工岗前培训不得少于 3 学时，在职医务人员每年不少于 4 学时。 5 未参加培训扣 5 分 教育培训 （20 分） 4、科室组织培训每季度一次。 5 科室培训缺 1 次扣 2 分，学习记录不 真实扣 2 分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科， 5 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。医院感染监测 （20） 2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。 3 未报告 1 例扣 3 分 3、医院感染病例确诊 24 小时内上报，项目齐全；接到漏报病例反馈表后， 3 天内补报。科室医院感染率应8%、漏报率15%、清洁手术切口感 染率1.5% 5 漏报 1 份扣 5 分，错报 1 份扣 5 分， 监控指标每上升 0.5%扣 5 分。可 以倒扣分。 4、标本送检： （1）医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。 （2）留置导尿管1 周应送尿培养。 （3）连续有创机械通气3 天应送痰培养。 （4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生 物培养。 5 未送检 1 例扣 2 分 5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数 符合标准。(物表：10cfu/cm、卫生消毒手：10cfu/、使用中消 毒剂：100cfu/ml，无致病微生物生长。) 2 卫生学监测不符合标准 1 项扣 1 分 1、科室洗手设施齐全，包括非手触式水龙头、洗手液（皂）、速干手消 毒剂、干手用品 5 手卫生设施不符合要求扣 3 分 2、洗手液首选一次性瓶装产品，使用桶装产品其容器应清洁、消毒，每 周 1 次；选用肥皂应保持清洁干燥。 3 洗手液（皂）、容器不符合要求扣 3 分 3、洗手方法正确，按“卫生洗手法”标示执行。 5 洗手方法不正确 1 人次扣 1 分 4、外科洗手按标准外科洗手图进行。 2 不符合要求 1 人次扣 1 分 医务人员手卫 生 （20 分） 5、在诊疗护理活动中，严格执行我院医务人员手卫生管理制度。 5 未按要求执行手卫生 1 人次扣 1 分 1、服装整齐、戴口罩、帽子，头发、口鼻不能外露。 2 不符合要求 1 项扣 1 分 2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作时，遵循“由洁到污”的 原则。 5 不符合要求扣 2 分 3、无菌操作时铺无菌盘，并标明铺盘时间，铺好的无菌盘有效期4 小 时。 2 未注明铺盘时间扣 1 分，过期使用扣 2 分。 诊疗护理操作 （20 分） 4、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针 一管；采血一人一针一巾一带。 5 不符合要求 1 项扣 1 分 5、换药按无菌操作执行。换下的脏敷料不能直接放置在病床、床头柜或 地上。 3 不符合要求 1 项扣 1 分 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室 的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗用物应洁污分置。 3 不符合要求 1 项扣 3 分 1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各 类监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡 30min 或用 75%乙醇擦拭消毒。 4 不符合要求 1 项扣 2 分 2、体温计:腋表使用后用含有效氯 250mg/L 消毒液浸泡 30min，肛表和口 表使用后用含有效氯 500mg/L 消毒液浸泡 30min，清水冲净，擦干备用。 4 不符合要求扣 2 分 3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。 4 不符合要求扣 2 分 4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯 1000mg/L 的消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净，干燥备用。 4 不符合要求扣 2 分 医疗用品清洁 消毒 （20 分） 5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中， 由消毒供应中心处理。 4 未清除污物扣 2 分 1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。 2 不符合要求扣 1 分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过 2 小 时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 2 不符合要求 1 项扣 1 分 治疗室、换药 室、 处置室管理 （18）分 3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水） 、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换 1 次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。 3 不符合要求 1 项扣 1 分 4、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装 破损等不得使用。 2 不符合要求 1 项扣 1 分 5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换 2 次。 3 不符合要求 1 项扣分无菌物品过期每件扣 10 分可以倒扣分。 6、室内每天开窗通风 2 次，每次 30min。必要时进行空气消毒。 2 不符合要求 1 项扣 1 分 7、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘、仪器设备 台面等 表面使用清洁或消毒布巾擦拭，每日 1 次。被血液、体液、分泌物污 染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后用含有效氯 500mg/L 消 毒液擦拭。被经血传播的病原体、分支杆菌、细菌芽胞等病原体污染 时用含有效氯 2000mg/L 消毒液擦拭。地面湿式清扫。 3 不符合要求 1 项扣 1 分 8、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。遇炭疽、气 性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格进行 终末消毒。 2 不符合要求 1 项扣 3 分 1、科室最少应设一间隔离病室。 5 不符合要求扣 2 分 2、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同种感染性疾病、同 种病原体感染患者可安置一室，并挂隔离标识牌。 10 不符合要求扣 5 分 3、出现多重耐药菌感染病例时，应按多重耐药菌医院感染控制措施 进行处置。 5 不符合要求 1 项扣 2 分 4、配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜等；医务人 员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊 疗护理操作时，应对所有病人实行标准预防。 5 不符合要求 1 项扣 2 分 5、进行病房保洁时，应遵循“由洁到污”的原则进行。 3 不符合要求 1 项扣 2 分 6、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2 次，遇污染时随时清扫和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒， 不得交叉使用。 3 不符合要求扣 2 分 病房管理 （40 分） 7、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇污染随时更换；被褥、 枕芯、床垫定期清洁、消毒，遇污染随时更换；禁止在病房、走廊清 3 违反规定扣 1 分 点更换下来的衣物、被服。 8、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾）；床头柜等物体表面每天 湿抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及时清洗消毒；病人 出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末处理。 3 不符合要求 1 项扣 2 分 9、抹布、拖巾应分区使用。抹布使用后清洗干净，再用含有效氯 250mg/L 消毒 液浸泡 30min，冲净消毒液，干燥备用；拖布使用后清洗干净，再用 含有效 氯 500mg/L 消毒液浸泡 30min，冲净消毒液，干燥备用。 3 不符合要求 1 项扣 2 分 1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。 1 不符合要求 1 项扣 1 分 2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。 1 不符合要求扣 1 分可以倒扣分。 3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5 重复使用扣 10 分，可以倒扣分。 4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装 破损等不得使用。 1 不符合要求扣 1 分. 5、消毒器械严格按厂家说明书使用。 1 不符合要求扣 1 分. 6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换， 如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日 期、浓度、责任人。 3 不符合要求扣 3 分 7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如 灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌10 小时，做不到时， 用品由消毒供应中心低温灭菌。 1 不符合要求扣 1 分 一次性医疗器 械和消毒药械 使用管理 （15 分） 8、紫外线灯每周清洁、空气消毒机定期清洁、维护，消毒使用有累计时 间，有记录。 2 不符合要求一项扣 1 分 1、科室产生的废物按我院医疗废物管理制度进行处置。生活垃圾和 医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到 100%。 2 不符合要求扣 2 分，可以倒扣分。医疗废物管理 （12 分） 2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，装放达 3/4 满时，袋口 2 不符合要求扣 2 分，可以倒扣分。 封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。 3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤 性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处 置。 2 不符合要求扣 2 分，可以倒扣分。 4、医疗废物应做好交接、详细登记