东方航空401号事故分析报告

东方航空 401 号班机三星式客机坠毁事故分析 失事时间 1972 年 12 月 29 日晚 失事地点 迈阿密北方的 Everglades 沼泽 航班类型 东方航空 401 号班机 L1011-385-1 三星式客机 运营商 美国东方航空 运载人数 机组 13 人、乘客 172 人 事故概述 空难事故发生于 1972 年 12 月 29 日，飞机是当时比较先进的洛克希德三星 L- 1011 客机。当晚东岸时间 9 时 20 分，东方航空 401 号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。 机组由机长 Robert Loft（55 岁） ，是东方航空资深的驾驶；副驾驶 Albert Stockstill（39 岁） 和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（ 51 岁）所组成。使用一架只有 4 个月机龄的 L-1011 三星客机执飞。机上载有 163 名乘客和 13 名机组人员。飞机由纽约飞 往迈阿密，共载有 176 名乘客。接近午夜时飞机抵达迈阿密，在机组做最后进场程序时， 发现前起落架指示灯没有亮起，怀疑为前起落架没有锁定。机组向迈阿密塔台请求后告知 爬升至 2000 公尺直至故障排除再返回。此时机组正在想办法处理那个故障灯泡，机长让副 驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡，但是之后却无法装回。机组一直在尝试将灯泡装 回，第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况，但是由于机长忘记开启轮舱的灯，第 二副驾无法查看起落架是否锁定，回到驾驶舱后机长打开轮舱灯，此时第二副驾以及一名 工程师下到飞机电源舱查看起落架锁定情况，机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯 泡装回。此时，驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是，飞机一直在下降，从预先自动驾 驶设定的 2000 公尺已经下降到 900 公尺，迈阿密塔台的 ATC 从雷达上发现了问题，询问 东方航空 401 的情况，机长此时请求回航进场，就在机组返航的时候，副驾驶突然发现高 度仪显示的高度出现问题，他们一直以为是 2000，但是此时高度仪显示的高度不超过 200 公尺，机组全力拉起飞机，但是飞机过于接近地面，最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。 共有 77 人生还，99 人死亡，成为了当时美国民航史上死亡人数最多的空难。 事故后果 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 损坏 机组人员 7 6 乘客 94 69 第三方 一、调查中查明的事实： 起落架放下时灯号只是因灯泡烧掉而没有亮起，导致机员不确定起落架是否已经放下。 飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑。 警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。 机长性情暴烈，年龄为 55 岁，时候发现其有脑瘤，视力下降。 该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落。 发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管 5 架飞机而且有一架马上降落。有一架 飞机由于故障吸引了管制的注意力。 二、事故原因分析及主要依据： 1 飞机起落架收放指示灯泡故障是此次事故的直接原因，没有了灯泡的故障，也就没有 后续的所有一系列错误，就没有机长把飞机高度设到 2000 英尺，更没有修灯泡的过程，当 然也就没有误解除自动驾驶的做法。 主要证据：驾驶舱语录记录器记录驾驶舱机组的对话及事后调查。 2飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑，有人去看飞机起落架是否成功放 下，结果因为飞机外一片漆黑而无法看清。另外如果是白天或者当时有月亮，飞机降落时 机组也可以发现飞机接近地面而避免事故的发生。所以黑夜是事故发生的间接原因。 主要证据：航班信息、驾驶舱语录记录器。 3机长性情暴烈，对其他机组态度强硬，影响机组的工作效率。机长 55 岁注意力下降， 视力下降而且的了脑癌，这些不利的身体状况严重影响工作的正确性。比如机长没有发现 飞机高度下降，过度集中修理灯泡，还有他无意中解除了自动驾驶系统却没有丝毫的发现。 主要证据：驾驶舱语录记录器的记录，事后对机长解剖检查，机械师的证词。 4该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落，这点产生 的负面作用是机组对飞机自动驾驶过度依赖，以至于飞机高度降低时机组没有察觉出来。 主要证据：驾驶舱语录记录器 5发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管 5 架飞机而且有一架马上降落。有一 架飞机由于故障吸引了管制的注意力。所以管制发现飞机降落时认为机组知道情况，便不 再考虑。 主要证据：语录记录器显示没有管制提醒机组飞机高度的话语。 6. 美国管制规定的失误，美国管制员当时没有权限告诉机组飞机的飞行高度，这点规定导 致管制没有告诉机组飞机高度。 主要证据：对美国管制员的规定。 7 警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。这种设计导 致了飞机高度快降到地面时而又机械师离开的情况下，警报响起却无人听见，从而最终导 致飞机的降落。 主要证据：飞机设计显示，驾驶舱语录记录器 8.飞机自动驾驶系统的设计有问题，一不小心容易解除自动驾驶，机长不小心无意解除却 没有发现，才有事故发生。 主要证据：数据记录器和语录记录器表明，曾驾驶过三星式客机的机员表示。 9.航空死对驾驶员的培训不到位，驾驶员没有被告知自动驾驶仪易被解除。 三.事故结论 根据调查分析，从主观因素说此次事故的发生有以下几点所致：1、飞机设计不合理；2 、 机组搭配不合理；3、驾驶培训不全面； 4、管制规定欠妥。所以加强管理，识别隐患及早 解决是防止事故的有效措施。 四、安全建议： 1、从组织环境的角度我认为应当严格组织的管理，航空公司应该加强机组的全面培训练， 管制权限得到合理的规定，管制和机组的交流能得到加强。我建议应当创建一种能够使管 制和机组相互了解的设备系统，各自决策时能相互了解对方的环境处境，这样才会使管制 对飞机有针对性。 2、对于人员我认为他们自己应当重视自己的工作，不能把生命当做儿戏，玩忽职守。应当 加强自己的提高，时刻注意自己的不足和有可能引起事故的隐患的行为。特别应当注重交 流，规章。 3、对于硬件设备来说，它是对事故的发生或避免有很大的作用。飞机设计的合理化是显而 易见的，只有合理的设计才会使操作者随心应手，此外提高设备可靠率降低故障率是防止 事故的好方法。 4、发现的隐患立刻