内镜面罩供氧七氟醚联用瑞芬太尼于肺功能减退老人纤支镜检的疗效观察(改为瑞芬太尼20121122)

地址: 广东省肇庆市城中路 174 号肇庆市第一人民医院麻醉科（526020） 手机科室电话Mail: 七氟醚伍瑞芬太尼并内镜面罩吸氧于肺功能减退老人纤支镜检的疗效 何卓文 田丰 张坤全 摘要 目的 观察内镜面罩供氧下七氟醚联合瑞芬太尼在肺功能减退老人支气管镜检的效果及安全性。方法 把 40 例肺功 能减退需行纤支镜检的老人随机分两组：鼻塞持续吸氧传统表麻组（A 组，n=20）和内镜面罩供氧七氟醚联用瑞芬太尼组 （B 组，n=20） 。A 组常规表麻，B 组经瑞芬太尼、丙泊酚诱导入睡后转吸七氟醚和瑞芬太尼靶控维持。监测两组患者 SBP、DBP、HR、 SP02 及术中发生的不良反应， B 组患者的苏醒时间等。结果 两组患者术前一般情况和术前肺功能测 定均无显著性差异（ P 0.05） ；两组患者的生命基础值无统计学差异（ P 0.05） ，麻醉诱导后 B 组患者的 SBP、DBP 在正 常范围内下降显著（ P 0.05） ；镜检过程中 B 组的循环较 A 组稳定，A 组的确各种不良反应均明显多于 B 组（ P 0.05） ， B 组术后苏醒用时 15.85.5min。 结论 在内镜面罩供氧的前提下，使用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉于肺功能减退老人支 气管镜检安全和有效，值得提倡。 关键词 内镜面罩 七氟醚 瑞芬太尼 肺功能减退 老年人 纤维支气管镜 支气管镜检是呼吸内科医师常用而重要的呼吸道检查和治疗手段。由于气道的高敏感性，如何做好 镜检的麻醉是一个关键，尤以本文的肺功能减退老年患者为甚。本文把内镜面罩供氧下七氟醚联合瑞芬 太尼麻醉一法与传统表麻作比较。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 把需行无痛镜检 ASA 分级属级的 40 例老年（65 岁）患者随机分两组：鼻塞持续吸氧传统 表麻组（A 组，n=20）和内镜面罩氧七氟醚联用瑞芬太尼组（B 组，n=20） 。两组患者的年龄、体重、男 女比例、并发的疾患以及检查前的肺功能测定等汇成表 1、2。肺功能测定使用的同一台仪器测定（丹麦 迪综合肺功能仪） ，记录其第一秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（VC）、呼气峰值流速（MEF）、一氧 化碳弥散量（DLCO）和氧分压(Pa02)。 表 1 两组患者一般情况各指标的比较（n=20） 疾病种类(例)组 别 年龄 （岁） 体重 （Kg） 性别构比 (男/女, 例) COPO 弥漫肺 实变 肺肿瘤 合并高 血压 合并脑 血管病 A 72.434.58 6420 8/12 9 6 9 11 6 B 74.264.16 6520 5/15 12 7 7 8 9 注：与 A 组同项相比 P 0.05 表 2 两组患者镜检前的肺功能测定值统计学比较（n=20） 组别 FEV1（%） VC（%） MEF（LS -1） DLCO（%） Pa02（mmHg） A 42.5712.19 57.7712.30 3.111.12 57.3621.14 69.449.72 B 43.2111.31 53.4213.19 2.921.26 59.2120.19 65.3210.12 注：与 A 组同项相比 P 0.05 1.3 麻醉方法 1.3.1 麻醉准备工作 药物准备：瑞芬太尼、丙泊酚及抢救药物；器械准备：带七氟醚的麻醉机，氧气，鼻咽通气管 （大小各一），石蜡油及抢救插管支持呼吸的工具；病情评估：对病人的过往史、服药史，口鼻咽有关 疾患，颈椎活动度，睡眠打鼾情况，心肺功能，气管插管难度等应有充分的思想准备；禁食 8h，禁饮 4h,检前 30min 肌注阿托品。 1.3.2 麻醉方法 A 组：鼻塞吸氧 5L/min，2%利多卡因 10ml 充分局部喷洒 3 次，进镜后改经纤支镜供氧管道供氧。 B 组：项下垫一嗜喱垫使头稍后仰，内镜面罩吸氧去氮（FiO 22L/min）5min 后开始诱导：TCI-型 注射泵（北京思路高）靶控输注瑞芬太尼 3ng/ml 和静注丙泊酚 11.5mg/Kg。待患者睫毛反射消失，下 颌松驰后经鼻孔缓慢插入预涂石蜡油的鼻咽通气管，系带加压固定内镜面罩于口面部，吸入 8%七氟醚 2min 后调至 3%-4%、瑞芬太尼调为 5ng/ml 维持，麻醉机排气阈调至 15mmHg 刻度处，镜检开始。纤支镜 经内镜面罩镜检孔、鼻咽通气管进入，术中根据20%基础压及呼吸频率（12-16 次/分）、幅度变化调 节吸入麻药浓度，出现呼吸抑制时减浅麻醉和提起下颏手控加压辅助给氧。出镜后即移除面罩改鼻塞吸 氧。 1.4 监测项目 采用同一台 PM6000 心电监护仪，记录两组患者麻醉前后、镜检中（峰值）BP、HR 和 SP02 变化，记 录患者呼吸抑制、呛咳、躁动、恶心、胸闷不适及操作被迫中断的次数，还有 B 组术后苏醒耗时等。低 血氧：指 SP0292%。操作被迫中断的介定：指 SP0292%、胸闷不适或者躁动已经影响镜检的继续进 行。 1.5 统计方法 采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计量资料以 s表示，两组间比较采用t检验 ,均数间两 两比较采用q检验,计数资料采用X2 检验，P0.05为差异有统学意义。 2 结果 2.1 一般情况（见表 1、2） A、B 两组均为高龄患者，无论是年龄、体重、性别构成比，还是疾病种类、肺功能损度等均无统计 学意义( P 0.05)。 2.2 生命体征变化情况（见表 3） 两组患者术前一般情况和术前肺功能测定均无显著性差异（ P 0.05） ；两组患者的生命基础值无统 计学差异（ P 0.05） ，麻醉诱导后 B 组患者的 SBP、DBP 在正常范围内下降显著（ P 0.05） ，镜检中 B 组的循环较平稳，A 组的 SBP、DBP、HR 和 SP02 无论是与本组基础值还是组间比较，均有显著性差异 （ P0.05） 。 表 3 围麻醉期两组病人的各项生命体征变化比较( s,n=20) 项目 组别 给氧前 诱导前 诱导后 入镜时 镜检中(峰值) SBP (mmHg) A 144.8615.78 146.8615.70 166.8612.60# 177.8613.70# B 145.7319.73 120.6216.77# 122.2117.81# 125.9317.67#无 DBP (mmHg) A 78.2910.61 78.4211.19 88.568.89# 92.9616.12# B 78.7110.24 69.4212.077# 67.1511.337# 65.7712.30# HR (bmp) A 79.1212.37 79.1112.36 85.568.89# 89.1511.33# B 77.5512.56 66.9614.12 67.1514.33 66.568.89# A 93.4836 0 94.932.54 94.922.55 91.443.09# 92.882.05 (最低值)SPO2 (%) B 93.03.53 96.341.61# 96.601.13# 96.601.13# 95.892.25# (最低值) 注：与本组的基础值相比较， #P0.05；两组同时间点相比， P0.05 2.2 麻醉过程中的不良反应（见表 4） B 组：有 4 例呼吸抑制，其中 3 例发生吸入七氟醚 2min 后；1 例发生一过性低血氧，是由于麻醉过 浅诱发呛咳屏气引起，经暂停操作，加深吸入麻醉及手控加压辅助供氧后好改善。A 组：呛咳、躁动、 一过性低血氧及暂时中断镜检操作的人次均明显高于 B 组，镜检时间亦明显高于 B 组（ P0.05） 。B 组 术后苏醒时间平均 15.85.5min。 表 4 两组患者麻醉过程中各项不良反应汇总及镜检时间（n=20） 镜检时（例次）组别 呼吸抑制 恶心 呛咳 躁动 胸闷不适 一过性低血氧 暂时中断镜检 镜检时间 ( s,min) A 0 5 20 12 8 12 17 35.507.33 B 4 1 7 3 0 1 1 20.556.79 注：与 A 组相比： P0.05 3 讨论 由于呼吸道防御性功能，在受到刺激时可产生剧烈的咳嗽、挛痉、屏气和恶心呕吐、疼痛等不适症 状，不但严重影响了纤支镜检查的进程，还可引起气管粘膜损伤，甚至诱导哮喘及心脏病的发作，同时 也给病人留下了难忘的痛苦记忆 1。所以近年来纤支镜检在有条件的医院多已采用丙泊酚复合其他麻醉 镇痛药一法替代传统的局部表麻。全麻不但可使患者镜检时处于睡眠状态，大大减少镜检引起的各种并 发症，减轻了病人的肉体和精神上的痛苦,而且又可以保证医生镜检操作的持续性。该法中丙泊酚是主 药,它的优点在于起效快，入睡安静，术后苏醒快且无记忆，最大的缺点在于对呼吸和循环系统有明显 的抑制作用，尤其是高龄患者 2。 所以本文 B 组选择七氟醚和瑞芬太尼为主药，仅在诱导时使用少量的丙泊酚。其中七氟醚有着以下 的特点：七氟醚血/气分配系数低,故麻醉诱导苏醒快,深度可控性强,肝肾副作用小,血流动力学稳定 3； 呼末七氟醚浓度达到 2.5MAC 时仍能保留自主呼吸，有通过麻醉深度对呼吸频率的影响达到一定程度的 麻醉深度自我调节 4；七氟醚可推迟缺血引起的心肌挛缩时间，对抗缺血性损伤，具有心肌保护作用 4 ；用于老年人麻醉维持，具有术中生命体征平稳、无术中知晓、苏醒快等优点，是老年人较为理想的吸 入麻醉药 4；据李子刚 5、葛缅 6研究表明，丙泊酚和七氟醚均可达到快速诱导，丙泊酚起效更快、意 识消失更短、插管时间更短，但七氟醚吸入麻醉诱导对血流动力学影响更小，更适合于老年人诱导。所 以为达到起效快，循环稳之目的，本文 B 组选用了二者配伍诱导。 但单是丙泊酚和七氟醚并不能很好的消除气管插管引起的应激反应，阿片类药物可以预防此类反应 的发生 7 。瑞芬太尼是一种新型的超短时强效的阿片类镇痛药，其持续输注半衰期为 4min，作用强度 与芬太尼相似 8 。其能有效抑制喉镜置入和气管插管对机体的应激反应；由于起效快、半衰期短的特 点，适合于 TCI；瑞芬太尼血浆靶浓度 3ng/ml 复合吸入七氟醚能有效抑制老年人气管插管引起的不良反 应，并较好的保持插管时的血流动力学稳定 9 。所以 B 组配伍中又复合了瑞芬太尼。 结果，本文 B 组患者达到了迅速入睡，可入镜时间短，循环又相对稳定（诱导期血压仅在正常范围 内下降）。综观表 4 可以看出，B 组患者镜检的各项并发症均明显少于局部表麻的 A 组（ P 0.05） ，所 以说全麻增加了患者镜检的舒适度，又降低了诱发伴发症发生的风险。 但所有全麻药均有不同程度的呼吸抑制作用，并且镜检占用了呼吸道，妨碍麻醉医生对呼吸道的把 控，术中发生严重的低氧血症可威胁患者的生命 10。精心选好药物搭配，精确药物剂量，把控好药物推 注速度，安置鼻咽通气管和内镜面罩都是麻醉必须顾及的环节。镜检结束后即改鼻塞吸氧，防止循环重 吸入，加快了病人的苏醒。本文 B 组病例平均苏醒时间 15.85.5min。 但需指出的是，由于本文所有患者均是肺功能减退的老人，病情重，并发症多，为了降低手术风险， 尽量缩短了镜检时间。对于带有治疗性质或估计时间较长的镜检，本人认为有必要加强和内科医师的沟 通,增加 CO2 或血气分析的监测。另外，高浓度吸氧对于度通气障碍的病人有呼吸暂停的风险。 参考文献 1焦霞,张黎明,杨汀,等.肺功能减退老年患者异丙酚联合舒瑞芬太尼静脉麻醉支气管镜检查安全性评估J.首都医科大 学学报.2010,31(5):540-543. 2高彦花,王辉,许立新,等.利多卡因复合丙泊酚用于老年患者无痛胃镜检查的临床观察J.临床合理用药.2010,3(23): 59-60. 3张晓通,贾锡雨.七氟烷和地氟烷对上呼吸道反应的影响J.中华综合医学杂志.2003,5(2):35-36. 4周艳,熊平,郑艳萍,等.喉罩通气-七氟烷复合小剂量瑞芬太尼用于老年无张力疝修补的应用J.实用临床医学杂志. 2010,11(11):55-58. 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