内科学进展考点

抗生素的耐药性 1. 恶性循环：细菌耐药性增加，选用高级别、广谱抗菌药物成为习惯，造成耐 药性进一步上升 2.“超级细菌” 不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药物 可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌” 3.抗生素的分类 分类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 四环素 米诺环素 *替加环素 多西环素 四环素类 土霉素 氯霉素类 氯霉素 阿莫西林 阿洛西林 氨苄西林 美洛西林 哌拉西林 磺苄西林 广谱青霉素类 替卡西林 青霉素 青霉素 V 苄星青霉素 对青霉素酶不稳定 的青霉素类 普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氟氯西林 对青霉素酶稳定的 青霉素类 氯唑西林 -内酰胺酶抑制剂 *舒巴坦 青霉素类复方制剂 （-内酰胺酶抑制 剂） 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦 青霉素类复方制剂 （-内酰胺酶抑制 剂） 替卡西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢氨苄 头孢硫脒 头孢唑林 头孢拉定 第一代头孢菌素类 头孢羟氨苄 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯 第二代头孢菌素类 头孢克洛 头孢替安 2 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 头孢克肟 头孢匹罗 头孢他啶 头孢地尼 头孢唑肟 头孢哌酮/舒巴坦 头孢泊肟酯 第三（四）代头孢 菌素类 头孢哌酮 头孢美唑 氨曲南 头孢西丁 法罗培南（注射） 头孢米诺 拉氧头孢 其他 -内酰胺类 法罗培南（口服） 环丙沙星 莫西沙星 *洛美沙星 诺氟沙星 安妥沙星 *氟罗沙星 左氧氟沙 星 吉米沙星 氧氟沙星 喹诺酮类 吡哌酸 万古霉素 去甲万古霉素糖肽类 *替考拉宁 粘菌素（口服） *粘菌素（注射） 多粘菌素类 *多粘菌素 B 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 咪唑衍生物 左旋奥硝 唑 呋喃妥因 硝基呋喃衍生物 呋喃唑酮 磷霉素 利福平 夫西地酸其他抗菌药物 利福昔明 *利奈唑胺 抗真菌药 制霉菌素 氟康唑（注射） 两性霉素 B 氟康唑（口服） 伏立康唑（口服） *伏立康唑（注射） 氟胞嘧啶 伊曲康唑（口服液） *伊曲康唑（注射） 3 抗真菌药 伊曲康唑（口服胶 囊） *卡泊芬净 特比萘芬 *米卡芬净 克霉唑 抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素 D、博莱霉素、阿霉素等。 具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素 4.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 2、急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40% 3 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 4 特殊使用级抗菌药物（三线用药)不得在门诊使用 （新增） 5 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率不低于 50%（新增） 6 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不 低于 80%（新增） 7 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下 5.抗菌药物临床应用实行分级管理：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等 因素，将抗菌药物分为三级 ： 1）非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小； 价格相对较低 2）限制使用：经长期临床应用证明安全、有效；对细菌耐药性影响较大； 或者价格相对较高的 3）特殊使用：具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反 应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药 的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗 菌药物。 6. 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。对非限制使用级抗菌药物临床应用情 况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年 报告一次。对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责 任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 7. 合理用药困难 1）感染性疾病的复杂性：微生物：评估病原菌，致病性，评估耐药性 宿 主：年龄，基础疾病，手术，侵入性因素，激素、免疫抑制剂，抗生素使用， 经济能力抗感染；药物：抗菌谱，抗菌活性，PK/PD，毒副作用，价格因素， 药品质量。困难 2）：感染性疾病的多样性：规范社区感染诊治，加强感控降低院内感染的 发生困难 3）：细菌培养阳性率低 ，培养出的细菌不能排除携带菌的可能，社区获 4 得性肺炎病原菌培养阳性率约 50%，CAP 临床以经验治疗为主 8.中华医学会指南 CAP 常见病原体: 1）青壮年、无基础疾病患者: 肺链, 肺炎支原体、流感嗜血杆菌 , 肺炎衣 原体 2) 老年人或有基础疾病患者: 肺链, 流感嗜血杆菌、需氧 G杆菌, 金黄色 葡萄球菌, 卡他莫拉菌等 3)需入院治疗、但不必收住 ICU 的患者: 肺链,流感嗜血杆菌,混合感染,需氧 G杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体、呼吸道病毒等 4）需入住 ICU 的重症患者：A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺链、 需氧 G杆菌，嗜肺军团菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌 B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：A 组常见病原体 +铜绿假单胞菌。 9. 抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量( 累计 DDD) / 同期收治患者 人天数；抗菌药物使用强度:指每 100 人天消耗抗菌药物 DDD 数;同期收治患者 人天数：指以年度为单位出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。 10. MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗 菌的浓度。 MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度。 突变选择窗(MSW)=MPC-MIC MIC 值低并不一定表示 MPC 值低 11.G-产 ESBLs 的高危因素有哪些 ？如何 控制 ESBLs 流行？ 答：同其他产高耐药细菌一样，ESBLs 菌株主要威胁严重感染病人、慢性衰竭 病人： 1.长期住院病人；2.住 ICU 或肿瘤病房病人；3.使用特殊导管（导尿管， 中心动静脉管等） ；4.使用抗生素，尤其是三代头孢或氨曲南；5. 靠近 ESBLs 产生株高分离医院。 如何控制：1.对 ESBLs 定植或感染的病人要采取隔离措施，避免医源性传 染：带手套、穿长衣等；2.改变抗生素处方，减少三代头孢的使用，增加特治 星，炭青霉烯类抗生素 12. 抗生素耐药机制主要有哪几个方面？ 1 灭活酶或钝化酶的产生：这是最重要的耐药机制。B-内酰胺酶（B-内酰胺 酶类抗生素的主要耐药原因） ，氨基糖苷类钝化酶和氯霉素乙酸转移酶，红霉素 酯化酶。 2.抗生素的渗透障碍 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜的通透性改变，抗生素 无法到达作用靶位发挥作用。G-有一复杂的外层膜结构，对细菌耐药有重要意 义。其通透性的改变与孔蛋白的改变或缺失有关。此外，其细胞膜上存在能量 依赖性泵出系统，使菌体内抗生素量减少。 3.靶位的改变 如某些细菌通过产生新的 PBP 或 PBP 对抗生素亲和力下降，使 之对 B 内酰胺类药物耐药。细菌也可通过改变靶位的生理重要性而产生耐药。 4.其他 细菌可增加对抗菌药拮抗物的产量而耐药。某些细菌缺乏自溶酶也可 导致耐药。此外，细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境的变化等都可使 细菌的耐药性增加。 13.细菌耐药主要机理为: 5 1.细胞壁通道蛋白质缺失.2.灭活酶的产生（约 80%的耐药原因）.3.靶位的改变 （青霉素结合蛋白 PBP13）：细菌上的蛋白 4.泵出机制 5.细菌缺乏自溶酶，对 抗菌素产生耐受性。 -内酰胺类：细胞壁通透性降低；与 PBPs 亲和力与结合率降低；产生 -内酰 胺酶；细菌自溶酶缺乏。 氨基糖甙类：细胞膜主动传递中摄入减少；产生钝化酶；核糖体 30S 亚基蛋白 改变；Eh和 pH均可降低活性。 喹诺酮类：细胞外膜 OmpF 量降低，使喹诺酮类摄入减少，同时细胞膜传透 通道改变，外流加快，细菌内积蓄减少；DNA 旋转酶 A 亚基蛋白改变。 大环内脂类：核糖体 50S 亚基改变；局部 pH可降低活性。 四环素类：药物外流加快，在细菌体内积蓄减少；核糖体 30S 亚基改变；产 生灭活酶。 氯霉素类：细胞膜摄入减少；产生氯霉素乙酰转移酶。 林可霉素类：核糖体 50S 亚基改变，细菌产生灭活酶。 肽 类：如万古霉素，细菌不易产生耐药性，但也可由靶位改变而产生耐药。 磺胺类：改变二氢叶酸合成酶的结构；增加磺胺的拮抗物 PAPA 的产量。 14. 细菌耐药性变异的趋势: MRSA ：耐甲氧西林的金葡菌 VRE：耐万古霉素屎肠球菌 ，产 ESBL 的肠杆菌科菌：超广谱 -内酰胺酶 CREN(产 NDM-1,KPC,IMP,VIM 等的肠杆菌科菌)，MDRPA(多重耐药的铜绿假 单胞菌)PDRA（泛耐药鲍曼不动杆菌） ，CR AB（碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆 菌） ， MDRAB（多重耐药的鲍曼不动杆菌） 二胸水 1. 胸水的形成机制 按发病机制分为： （1）胸膜毛细血管内压增高（右心衰、心包积液、上腔静脉压迫综合症、 奇 静脉受阻） ； （2）胸膜毛细血管通透性增加； （3）胸膜毛细血管胶压减低； （4）胸膜淋巴引流蛋白功能障碍； （5）胸膜腔细菌感染； （6）胸膜粘连带撕裂； （7）胸导管破裂形成乳糜胸 (8) 医源性 放射治疗等 笼统地归纳起来有下列六大类： （1）感染：包括细菌、结核杆菌、霉菌、病毒、 寄生虫； （2）膈下病变：包括胰腺炎、肝硬化、Meigs 综合征等； （3）恶性肿瘤：包括肺癌、转移性肿瘤、恶性 胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、 淋巴瘤等； （4）充血性心力衰竭； （5）结缔组织疾病； （6）其它，如气胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。 6 渗出液 漏出液 原因 炎性积液：由感染、恶性 肿瘤、外伤、变态反应性 疾病、结缔组织病等引起 非炎性积液：由血浆渗透 压、心力衰竭、肝硬化、 静脉瘀血等引起 颜色 红色：急性结核性胸、腹 膜炎，恶性肿瘤，出血性 疾病，创伤等 黄色：化脓性细菌感染 乳白色：丝虫病、淋巴结 结核及肿瘤等 绿色：铜绿假单胞菌感染 黑色：胸膜曲霉菌感染 常为淡黄或草绿色 透明 混浊 清或微混 凝固 自然凝固 不易凝固 比重 1.018 1.018 蛋白定量 25g/L 25g/L 蛋白定性(Rivalta test) 一般为阳性 一般为阴性 葡萄糖定量 一般低于血糖 与血糖类似 细胞计数 0.5109/L 0.1109/L 细胞分类 淋巴细胞增多：慢性炎症 中性粒细胞增多：急性炎 症 嗜酸性粒细胞增多：过敏 状态及寄生虫感染 大量红细胞：出血、肿瘤、 结核 少量红细胞：穿刺损伤 肿瘤细胞：恶性肿瘤 以淋巴细胞为主，偶见间 皮细胞 细菌 可见致病菌，如葡萄球菌、 链球菌、肺炎球菌、结核 杆菌等 无 2Lights 法：胸液/血清蛋白0.5, 胸液/血清 LDH0.6，胸液 LDH血清正 常值高限 2 / 3。修正标准：胸液/血清蛋白0.6,胸液/血清，LDH0.9 ,胸液 LDH280U; 血清-胸液白蛋白梯度,1.2g/L 漏出液； 3PGE150ug/L,特异性接近 100%； LDH500U/L,LDH516%,提示癌性.腺 苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞性渗出+ADA28u/L 或胸液/血清；ADA1,提示结核性；中性粒细胞性 渗出+ADA28U/L 或胸液/血清 ADA1 提示细菌感染 3.胸腔镜下所见：恶性的特征性表现为多个结节密集，呈菜花样； 结核性特征性表现为遍布壁层胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽肿病变。 3.乳糜胸和胆固醇胸水的鉴别 （1）比重：1.012-1.025，偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置仍可见奶油 层； （2）乳糜定性：对乳白色（有些是粉红色，淡黄色）的胸水定性 （3）脂质含量 400mg，但胆固醇 /三酰甘油 1.而假性乳糜液离心后可有胆固醇结晶； （4）无鳞片状或绢丝状物 （5）病因不同。 4.各种胸水的治疗原则 结核性：抽水，抗痨，糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，加速胸 水吸收，减少胸模粘连或胸模增厚等后遗症。 恶性胸腔积液：抽水，局部化疗（车轮战） ，生物制剂（沙培林，链霉素） 化脓性感染：控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能 乳糜胸：1.治疗原发病 2.低脂饮食 3.静脉补充脂肪乳，白蛋白等 4.胸腔穿刺抽 液或胸腔闭式引流 5.经内科无效者可外科手术。 三急性冠脉综合症 1.定义：急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，进而诱发血栓 形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的病理生理改变导致的综合征，包括 ST 抬高的急性心肌梗死、非 ST 抬高的急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心源性 猝死。 基本机制：由 于 冠 状 动 脉 硬 化 斑 块 破 裂 、 血 小 板 粘 附 、 聚 集 和 释 放 ， 凝 血 系 统 激 活 形 成 血 栓 ， 同 时 可 伴 血 管 痉 挛 ， 引 起 血 管 腔 明 显 狭 窄 ， 甚 至 完 全 堵 塞 从 而 出 现 心 肌 的 缺 血 缺 氧 ， 严 重 的 出 现 心 肌 坏 死 ， 临 床 出 现 胸 痛 胸 闷 ， 心 律 失 常 ， 心 力 衰 竭 甚 至 猝 死 。 不稳定型心绞痛： 1、原为稳定型心绞痛患者，在 1 个月内疼痛发作的频率、程度、时限、诱发 因素经常变动，进行性恶化 。硝酸甘油缓解作用减弱。 2、距初次发作的时间不到 1 个月。 3、休息状态下或者轻微活动即可发生的心绞痛。即变异型心绞痛(Prinzemetal variant angina pecoris) 4、梗死后心绞痛：指 AMI 发病 24h 后至 1 个月内发生的心绞痛 8 2. 不稳定性心绞痛 新近发生的心绞痛 静息心绞痛 夜间心绞痛 变异性心绞痛 梗死后心绞痛 3. 易损斑块的主要特点：脂质核变大，纤维帽变薄，平滑肌减少，巨噬细胞增 加。 5.正常 脂质条纹斑块形成斑块增多闭塞的动脉粥样硬化斑块形成斑块 破裂或侵蚀血栓不稳定心绞痛急性心肌梗死心血管源性死亡 6. 血栓和 ACS:病理和临床联系 冠状动脉狭窄 白色血栓 血流不完全阻塞 UAP, NSTEMI 斑块的破裂 血栓 冠状动脉痉挛 红色血栓血流 完全阻塞 STEMI 猝死 7. 血清标记物与急性冠状动脉综合征 1）炎症反应标记物 C 反应蛋白(hs CRP) 反映动脉硬化过程中，尤其是血栓闭塞并发症中存在低度的炎症过程。 不稳定性心绞痛病人 C 反应蛋白升高与发生急性心肌梗死及冠心病死亡相关 （35） 。 2）栓塞形成的标记物 急性冠状动脉综合征过程，特别起始阶段血管内皮损伤、血小板贴壁凝集、血 栓形成与急性冠状动脉综合征的危险分层很密切。 3）CKMB 及其亚型 测定 CKMB 诊断急性心肌梗死被誉为诊断急性心肌梗死的“ 金指标”。既可以用 于早期确定急性心肌梗死诊断，也可以用于判断梗死范围扩大或再梗死。也是 评估急性心肌梗死溶栓再通的非创伤指标。 CK-MB2 的绝对浓度1 u/L 或者 CK-MB2 / CK-MB1 的比值 1.5 可以提高 前六小时诊断的敏感性和特异性。 4）肌红蛋白 myoglobin（Mb） 到目前为止，它是在急性心肌梗死发生后最早的可测指标。病人胸痛后 2 小时 升高，6-9 小时达高峰，24-36 小时恢复至正常水平。 敏感性高，特异差。 5）心肌肌钙蛋白（Troponin T， cTnI,） 肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I（ cTnI）在心肌损伤后 4-6 小时内血中即出现，12-24 小时达高峰，持续到 714 天消失。 敏感性和特异性均最高。 6）新型血清标记物心肌型脂肪酸结合蛋白(heart fatty-acid-binding protein） 缺血修饰蛋白(ischemia modified albumin,ima) 髓过氧化物酶(myeloperoxidase,mpo) 糖原磷酸化酶 bb(glycogen phosphorylase-bb,gpbb) 妊娠相关血浆蛋白 A(pregnancy-associated plasma protein-a, PAPP-A) 8.ACS 的诊断标准：1）钙蛋白升高 ,同时至少伴有下列一项改变： 心肌缺血的症状； 心电图改变提示新的缺血； 9 心电图出现病理性 Q 波；发生的心肌缺血（新出现的 ST-T 改变或新出现的 左束支传导阻滞； 新出现的存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。 2）接受 PCI， CABG 治疗并且肌钙蛋白为正常基线水平的患者，如果心脏生物 标志物升高提示围手术期心肌坏死。通常，心脏生物标志物升高超过上限 3 倍， 定义为 PCI 相关的心肌梗死，其中部分是支架血栓所导致。 3）有急性心肌梗死的病理学证据 9.急性冠脉综合征的治疗策略 一般治疗适合所有患者，如休息、情绪稳定、清淡饮食,冠心病监护,护理等； 对症治疗,消除疼痛,心率失常,休克,心衰的治疗. 对不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高的 AMI 原则上应严格药物治疗 12 周，如 稳定则继续，并定期复查，否则应积极行选择性冠脉造影以决定是否要行 PTCA 及支架置入术，或冠脉搭桥； 非 ST 段抬高急性冠脉综合症 ( NSTEMI)：抗栓治疗（ 抗血小板治疗、抗凝 治疗） ； 受体阻滞剂 ；他汀类药 ；ACEI；介入治疗； ST 段抬高急性冠脉综合症 ( STEMI ) 抗栓治疗（抗血小板治疗、抗凝治疗） 介入治疗（越早越好，3 小时以内，不超过 6 小时） 溶栓治疗 ( 如果介入没有条件，越早越好，不超过 6 小时 ） 他汀类药（强化降脂，显著降低心血管事件） ACEI （降低心肌梗死的发病率） 受体阻滞剂 ACS 患者的长期治疗 ：1 积极强化控制危险因素 2 阿司匹林 +/- 氯吡格雷 3. 阻滞剂 4 降脂药物: HMG-CoA 还原酶抑制剂 5ACE 抑制剂 (HOPE), (EUROPA) 四造血干细胞移植进展 1. 干细胞的类型 全能干细胞 Totipotent stem cells 亚全能干细胞 Pluripotent stem cells Inner cell mass 多能干细胞 Multipotent stem cells Hemapoietic stem cells Neural stem cells 祖细胞 Progenitor cells 干细胞的特性 干细胞是具有无限期产生各种分化细胞能力的细胞。它是各种干细胞的统称。 通常认为干细胞有几个主要特征： 它们是未分化的，但具有分化成各种特定细胞的能力； 10 它们可无限地分裂产生大量后裔; 其子细胞有两种命运，保持为干细胞或分化为特定细胞。 2.造血干细胞的动态平衡：HSC 不对称分裂和细胞因子调节。 3.造血干细胞的采集 1）骨髓干细胞的采集（在非亲缘移植应用较少） 采髓：麻醉：连硬； 位置：髂后上棘； 总量：10-20ml/kg；有核细胞数：2-3108/kg；CD34+细胞数： 2106/kg；CFU-GM ：2 105/kg 输髓：复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM； 细菌学、病毒学检查； 输髓一般在 24 小时内进行； 注意监测病人生命体征变化； 鱼精蛋白中和肝素 供受者 ABO 血型不相合骨髓的处理 供受者 ABO 血型次要不相合的处理 测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆 供受者 ABO 血型主要不相合骨髓的处理 去除供髓中的红细胞 重力离心沉降法 血细胞分离机对受者进行血浆 置换 供受者 ABO 血型主次要均不合骨髓的处理 同时采取上述两种方法 2）异基因外周血造血干细胞的动员和分离 动员方案 G-CSF:5-10g/kg/d 采集时间：应用 G-CSF 后 4-5 天 采集仪器：血细胞分离机 采集细胞数要求： 有核细胞数6-8108/kg ； CD34+细胞数4-5106/kg ； CFU-GM2105/kg 3）脐血采集、处理和保存 脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 分离脐血单个核细胞 加适量冻存保护剂 计算机程控速率（1/min)降至-80 置-196 液氮长期保存 造血干细胞移植(HSCT):泛指将各种来源的正常造血肝细胞在患者接受超剂量 化（放）疗后，通过静脉移植输注移植入受体内，以替代原来的病理性造血干 细胞，从而使患者正常的造血和免疫功能得以重建。 根据造血干细胞的来源和供者，分为 a.骨髓移植：自体骨髓移植，异基因骨髓 移植 b.外周血干细胞移植：自体外周干细胞移植，异基因外周血干细胞移植，脐血 11 干细胞移植，胚胎干细胞移植，混合干细胞移植。 4. 造血干细胞移植三步曲 第一曲谓之与“自我”的“告别” 。患者必须先接受超大量的化学药物治疗 或合并全身放疗，其目的在于彻底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于 体内的癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生，头发脱落，恶心呕 吐，各种感染也时刻窥视着已经毫无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个 无菌人，医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房” 。呼吸着经过滤而无菌 的空气 ，进食消毒后无菌的饮食。 第二曲谓之“血缘” ，这是一个造血干细胞的采集与输入过程。经过严格的筛 选和配型，医生们为患者找到了可以与之结缘的骨髓或造血干细胞，在手术室 里，从捐髓者身上两侧髂骨处抽取少量的骨髓或采集可用的造血干细胞经过滤 处理后从中心静脉输入病人体内完成造血干细胞移植。 “再生”是圆满的终曲。这是一个移植后照顾期，所有的牵挂都在那些鲜红的 种子上，可说是最重要的一环。此时，医生为病人注射促进“种子”发芽的药 物，也就象在田野里施肥。病人一边积极配合医生，克服着放疗和化疗所带来 的痛苦，还要克服与外世隔绝的寂寞，期盼着造血干细胞在体内生根发芽。 5. 全环境保护（TEP） 目的 尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使 BMT 中感染的发生率降到最 低程度 措施 口服不吸收抗生素 皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部 位的消毒 进无菌饮食 住空气层流病房（LAFR） 6. 病例选择原则适应症： 血液系统非恶性肿瘤 AA Fanconi 贫血 地中海贫血 PNH 血液系统恶性肿瘤 CML ALL AML MDS NHL HD MM 先天性代谢异常遗传性疾病 重症联合免疫缺陷 实体瘤 乳腺癌 卵巢癌 小细胞肺癌 自身免疫性疾病 SLE 类风湿性关节炎 多发性硬化 7. MHC-I 类和 MHC-II 类 HLA 基因复合体位于人第六号染色体短臂 6p21.31。 HLA-I 类基因集中在远离着丝点的一端，包括 B、C、A 三个座位，其产 物是 HLA-I 类分子 HLA-II 类基因在复合体中位于近着丝点一端，由 DP、DQ、DR 三个亚 区组成 8. BMT 的植活证据 直接证据 供者型红细胞抗原 白细胞抗原 HLA-1.2.3 类抗原 红细胞与白细胞同工酶酶型分析 G6pD 细胞遗传学分析（xx/xy、Ph1、t15/17 消失） 12 分子遗传学分析-DNA 高度多态性-鉴别细胞来源 （DNA 分子探针杂交法、限制性长度片段多态性、PCR 法） 间接证据 移植后存活 21 天以上 BMT 后造血恢复 出现 GVHD 9. 移植合并症 A急性移植物抗宿主病发生率 3070%，决定于预防方法、HLA 位点、性别、 年龄 表现：皮肤 GVHD 肠道 GVHD 肝脏 GVHD 发热 慢性移植物抗宿主病皮肤，口腔，眼部， 肝脏损害。 防治方案：强的松，CSA，MTX，晓悉，大剂量免疫球蛋白，单克隆抗体 CD25，ATG/ALG 联合用药，去 T 细胞 B间质性肺炎晚期并发症 发生率：3060%，病死率：80% 非细菌性、非霉菌性肺部炎症 原因：病毒 50%（CMV）卡氏肺囊虫 放射性，化疗 特发性 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、发热、X 线 处理：大剂量丙球、GCV、大蒜素、激素 C肝静脉阻塞综合征 预防与治疗 1.肝素：小剂量肝素(100-1501U/kg/ 日)预防 2.前列腺 El(PGEl)PGEl 能抑制血小板聚集、扩张血管，可用于 HVOD 的 预防 D出血性膀胱炎 在 BMT 预处理前后给予大量的静脉补液，强迫性利尿，应用碳酸氢钠碱化尿 液. D移植失败 移植失败：BMT 后 21-28 天患者粒细胞小于 0.2+109/L 移植失败的原因： 1、反复输血 2、HLA 基因型不同 3、T 细胞清除 9. 造血干细胞志愿捐献者的健康标准 凡年龄在 18-55 周岁，身体健康，经下列血液检查合格者，都可以成为造血干 细胞捐献者。 丙氨酸氨基转移酶（ALT）40 单位 乙型肝炎病毒表面抗原：阴性 丙型肝炎病毒抗体：阴性 艾滋病病毒抗体：阴性 梅毒试验：阴性 13 10. 造血干细胞移植的术前准备 HLA 的血清学配型（1998 年前） ，HLA 的基因学配型（1998 年以后） 血清学配型相合的患者仍有 30%基因学配型不相合 ，HLA-类基因不 合和移植物排斥有关 HLA-类基因不相合和 GVHD 有关多个 HLA-类位点不相合及 HLA- 、位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降 五高血压诊断与治疗进展 1.原发性高血压定义 以血压升高（收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表 现的综合征，简称高血压 2. 血压的定义和分级 2007 欧洲高血压防治指南 分级 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ） 理想血压 3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L 删去：缺乏体力活动、CRP 4. 高血压的病因 遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 盐摄入过多+盐敏感 钾摄入过少 低钙 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激 过重的脑力劳动 精神紧张的职业 环境噪音 其他因素 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 5. 高血压的发病机制 交感神经活性亢进 各种病因中枢皮层下神经神经递质浓度与活性神经递质浓度交感神 经系统激活血浆儿茶酚胺浓度小动脉阻力增加高血压 肾性水钠潴留 各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注小动脉阻力增高血压 RAAS系统激活 15 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮分泌 小动脉收缩 激活交感神经 心、血管重构 高血压 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增 血管收缩 钠泵活性降 细胞内Na +、Ca 2+升高 高血 压 钙泵活性降低 心、血管重构 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 6 .病理改变： 心脏： 左心室肥厚和扩大； 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑 脑血管缺血和变性，脑出血 脑动脉粥样硬化，脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变，腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出及出血、水肿 动脉：中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化 7. 恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 8. 高血压的并发症 高血压危象 紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降 压药等诱因 小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升 影响重要脏器血流供应而产生危急症状 高血压脑病 16 过高的血压突破了脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多引起脑水肿 脑血管病 脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 沿着主动脉壁延伸剥离 9.动态血压的定义 高血压诊断标准：24 小时130/80mmHg ，白天135/85mmHg ，夜间 120/70mmHg 夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压 不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率 10-20%。 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。 晨峰血压 起床后 2h 内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在 内 1h 的平均值)，35mmHg 为晨峰血压增高。 10. 诊断 诊断 以未服用降压药物情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得的 平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层 11.治疗 改善生活行为习惯 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药治疗对象 高血压 2 级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高 6 月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 药物治疗的原则 小剂量 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂 使用每日 1 次给药而有持续 24 h 17 降压作用的长效药物，以有效控 制夜间血压与晨峰血压 联合用药 增加降压效果又不增加不良反应 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 血压控制目标值 患者能最大耐受的水平：至少90%） 妊娠 未定 血糖升高 遗传因素 GluT-4 的活性改变。 胰岛素受体底物(1RS 一 1)：IRS-1，IRS-2 基因突变。 胰岛素受体基因突变：一方面通过使胰岛素受体 mRNA 水平降低， 。另 一方面可导致受体和胰岛素的亲和性下降及酪氨酸受体激酶的活性降低 等功能障碍，产生胰岛素抵抗。 糖原合成酶 蛋白磷酸酶调节亚单位： P1 3激酶基因突变。 亚细胞及分子水平的 IR 胰岛素受体前水平抵抗 胰岛素受体水平抵抗 胰岛素受体后水平抵抗：占 90%以上 胰岛素受体前抵抗 胰岛素抗体 胰岛素分子结构异常 23 胰岛素降解加速 胰岛素拮抗激素，如糖皮质激素 受体缺陷:受体数目降低，胰岛素受体基因突变 IRSs-PI-3K GLUT4 功能障碍葡萄糖摄取 葡萄糖利用下降 骨骼肌中胰岛素作用的缺陷 胰岛素受体结合水平似乎没有任何主要障碍，推测胰岛素抵抗在于受体 后水平。 胰岛素对 GluT-4 蛋白的转位以及刺激葡萄糖磷酸化和己糖激酶的表达 均同样下降。 脂肪组织中胰岛素作用的缺陷 FFA 被肝和骨骼肌细胞摄取，通过增加肝糖异生和抑制骨骼肌葡萄糖摄 取及氧化而拮抗胰岛素作用。 这种现象被称为“ 脂肪毒性作用 ”，因此糖尿病也被人称为 “糖脂病”。 肝脏组织中胰岛素作用的缺陷 2 型糖尿病病人的肝脏同样存在胰岛素抵抗。 空腹高血糖主要由于肝脏葡萄糖合成增加所致 胎儿宫内营养不良 胎儿营养不良通过直接影响胰岛素敏感组织肌肉和肝脏的生长和分化， 引起胰岛素抵抗。 其原因可能因为胎儿营养不良可减少胰岛素的分泌，导致一些调节胎儿 和胎盘代谢的许多激素平衡失调。肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和 p 内腓 肽升高具有对抗胰岛素的作用，而甲状腺素、胰岛素、胰岛素样生长因 子 l 则降低。 性激素 雄激素影响胰岛素敏感性，并造成胰岛素抵抗：(1)减少肝脏对胰岛素的 降解； (2)减少外周组织对胰岛素的结合与降解； (3)高浓度的睾酮可明 显降低胰岛素介导的葡萄糖转运和肌肉内糖原的合成；(4)睾酮可引起肌 肉形态结构改变与胰岛素敏感性下降有关；(5)睾酮参与体内脂肪分布的 调节 。 24 雌激素具有抗雄激素作用，同时还可调节血脂代谢，升高 HDL，降低 LDL、三酰甘油、脂蛋白。 其他影响胰岛素抵抗的因素 缺乏运动 胰岛素原、31，32裂解胰岛素原 药物 3.胰岛素抵抗的并发症 胰岛素抵抗和高血压： 胰岛素抵抗状态下胰岛素水平的升高可使血压发生改变。包括肾脏水钠潴 留的增加，细胞膜上 Na+H泵活性的加强，这些作用使细胞内钠离子的浓度 升高，同时细胞内钙离子的浓度亦升高并致血管平滑肌的收缩增加。这样一来 就相应增加了外周血管的阻力使舒张压升高。胰岛素水平的升高同样可能作用 于下丘脑的腹侧正中区域，刺激交感神经系统的活性使血压升高。这一论点已 在高血压的肥胖病人中得以证实。 胰岛素抵抗和高甘油三酯血症 许多研究者揭示了高三酯甘油血症与胰岛