二季度行政查房总结分析 二季度分别到外科

二季度行政查房总结分析 二季度分别到外科、手术室、骨科、特需病区、门诊各科及住 院部各科室查房巡视。 各科劳动纪律较好，在岗在位；业务方面：病历书写工整，各项 制度落实较好，各项记录健全，医疗垃圾分类放置，消毒登记及时；后勤服务：环境卫生 比较好；医德医风：询问患者医护人员服务态度好，技术满意，无乱检查、收费、用药现 象，出院患者随访落实较好。 存在问题：病历书写待进一步规范；各项记录有但不 规范；环境卫生一层差；病房拥挤；科室设备落后待解决。 整改措施： 一、由 张院长负责医务科落实，加强医生、医技人员“三基”知识培训考核，提高业务水平，加 强病历书写质量培训学习，严格执行病历书写规范 。 二、医务科、护理部每周巡视巡 查，督促落实，规范操作。 三、环境卫生后勤科每日巡查，严格奖惩。二季度行政查房总 结分析 二季度分别到外科、手术室、骨科、特需病区、门诊各科及住院部各科室查房巡 视。 各科劳动纪律较好，在岗在位；业务方面：病历书写工整，各项制度落实较好，各 项记录健全，医疗垃圾分类放置，消毒登记及时；后勤服务：环境卫生比较好；医德医风： 询问患者医护人员服务态度好，技术满意，无乱检查、收费、用药现象，出院患者随访落 实较好。 存在问题：病历书写待进一步规范；各项记录有但不规范；环境卫生一 层差；病房拥挤；科室设备落后待解决。 整改措施： 一、由张院长负责医务科落 实，加强医生、医技人员“三基”知识培训考核，提高业务水平，加强病历书写质量培训 学习，严格执行病历书写规范 。 二、医务科、护理部每周巡视巡查，督促落实，规范 操作。 三、环境卫生后勤科每日巡查，严格奖惩。五、设备需更新购置，手术室无影灯、 手术床、空气消毒机、检验科恒温水育箱，已购置配备。 各科室要加强医务人员业务学 习，提高业务素质与能力，严格执行十五项核心制度，树立科学严谨的工作态度，提高医 疗质量，保障医疗安全。 2012 年第三季度医院业务查房情况通报 2012-09-26 15:29:59 来源：铜川市妇幼保健院 作者：办公室 浏览：206 次 通过上个季度的医院业务大查房，各科室能够对在查房中反馈的问题进行认真的分析 和总结，并进行及时整改。本季度各专业组检查质量得到明显改善和提高，但仍存在一些 不足，现将本季度检查情况及存在的问题通报如下： 内科： (一) 医疗质量方面检查情况 共抽查 10 份病历： 1、36 床（44872）：病程记录上级医师未及时审核及签名。 （李丹斌）入院时医患沟 通记录无患者签名。化验单未及时标识。 2、35 床（44911）：合疗告知书无日期。 3、21 床（44974）：患者用血志愿书无年月日。化验单未及时标识。 4、15 床（44837）：入院时医患沟通记录无患者签名。 5、病历中错别字较多，如：时有写为“石油” ，静点写成“经典” 。 6、运行病历质控内容简单。 7、5 月份质控医生未做任何检查记录；6 月份也仅有 3 次检查分析，8 月份 1-8 号无记录。 8、医师交接班记录仍有个别空项。 9、出院回访记录加强，7 月以来未回访。 10、科室质控不到位。 （二）护理质量检查情况 1、仪表仪容：王建丽、万翡未带胸牌。 2、护理文书：交班报告涂改，护理记录单无诊断。 3、基础护理：20 床病人床单上有血迹、污渍。 （三）临床用药检查情况 抽查 35 份病历，抗菌药品使用率 51.5%，使用强度 28.56DDD。基本用药使用率 100%， 通用名 100%，平均用药 11 种。 存在问题：个别住院医师使用限制级药品有未审批现象。 （四）控感检查情况： 1、含氯消毒剂现用现配。暂时不用时，可不配制，避免浪费和消毒液挥发对医务人员伤害。 2、查 10 份病历，5 份非感染性疾病患者未使用抗菌药物与感染性患者中送检 2 份。 3、20 床，44839 慢支急发，患者入院前一周在当地静脉输液治疗，入院后治疗头舒+氟罗 沙星，效果不佳后改为头孢比肟+氟罗沙星。建议：此类患者长期使用抗菌素治疗，且入 院前在社区治疗，入院后应及时进行微生物培养，明确病原体，针对性的进行抗感染治疗。 （五）医保合疗检查情况 一、检查情况： 1、合疗、医保政策宣传较好，病人知道起付标准和报销比例。 2、合疗病人满意度比较高，对服务满意。 3、次均费用控制措施得力有效。 建议： 1、严格执行“三合理”规定。 2、继续控制好合疗病人次均费用，特别是宜君县住院病人费用。 3、提高单病种执行率。 外科： （一）医疗质量检查情况 共抽查病历 10 份： 1、44607：7 月 13 日手术，手术记录至今无术者签名，病程记录一处三级医师查房记录未 及时审核与签名。 （张海斌） 2、44555：医患沟通书有患者签名，无沟通医师签名。 3、44574：诊断颜面部皮肤挫裂伤，应用特殊抗生素呋布西林，无上级医师签名、未审核。 4、平时运行病历检查，鉴别诊断不规范，考虑疾病诊断不明确，需与某疾病相鉴别，无鉴 别内容。 5、科室质量管理不到位，未见到科室质控本。 6、核心制度执行不到位，术前讨论，疑难病例讨论不能流于形式。 7、回访记录仅有 2 位同志记录，回访率未达到 100%，部分回访无日期，无回访内容。 （二）护理检查情况 一、抢救室管理：抢救室两个床无床号，卫生不干净，有苍蝇。 二、护理站：更衣室卫生差，有苍蝇。 三、技术操作：18 床留置针未交待注意事项。 （三）临床用药检查情况 住院患者中抽查了 33 份病历，平均用药 7 种。抗菌素使用率 81.8%，使用强度 33DDD， 基本用药使用率 100%，通用名使用率 100%。 （四）控感检查情况 1、无菌物品管理符合规范，医废分类处置，包装合理，交接登记完善。 2、手卫生设施完善。 3、44244：患者 80 岁高龄，于 7 月 4 日行股骨头置换术，术后持续低热 37.6至 7 月 11 日，引流无渗液，中性较高，置换抗菌素，建议该患者及时进行病原学检查，以协助诊 断和治疗。患者于 7 月 4 日 18：40-21：15 手术，术前第一剂抗菌于 16：00 输入，术后 于 5：10 输入，围术期抗菌素使用时机欠妥。 4、44419：颅脑损伤患者，7 月 11 日给予留置导尿，7 月 18 日给予膀胱冲洗。建议：在预 防导尿管相关性尿路感染中，不主张使用膀胱冲洗方法。 5、17 床，患者入院诊断为失血性休克，脾破裂，肋骨多发性骨折，血胸。给予胸腔闭式 引流。该患者病情危重，卧床，咳嗽无力，均未呼吸道感染的危险因素。建议：做好口腔 护理，一日 4 次，敲背等，以利于分泌物及时排除，防止肺部感染，疑有感染时，及时送 病原学标本，以协助诊断和治疗。 （五）医保合疗检查情况 一、检查情况： 1、医保病人 8 床、43 床病历中无自费项目协议书。 2、37 床、16 床住院病人住院证上未盖住院章子。 二、建议与要求： 1、加强合疗外伤病人外伤史、主诉采集的真实、可靠、严谨性。 2、控制合疗、医保住院病人费用的增长速度。 3、继续严格执行新农合“三合理”原则。 4、继续加强合疗、医保政策的宣传。 妇产科： （一）医疗质量方面检查情况 共抽查病历 10 份： 1、6 床（45038）：临时医嘱用量有涂改。 一个病人多个床号。病程记录（二）打 印不清晰。胸透未及时标识，报告单无报告日期。 （杨娜娜） 2、2 床（45161）：化验单未及时标识。剖宫产手术同意书未填写眉头。输血同意 书未填写眉头。 （张海琴） 3、26 床（45123）：医嘱中无搬床医嘱。 病程记录（一）未填写床号。化验单未 及时标识。 （刘娟娟） 4、41 床（44739）：病程记录为 40 床错误。 5、19 床（45094）：化验单未及时标识。 6、33 床（45090）：病程记录（四）打印不清晰。手术记录单无术者签名。 （张海琴） 7、27 床（45132）：长期医嘱眉栏未填写。无搬床医嘱。入院医患沟通书床号为 4 床。化验单未及时标识。住院证粘贴单未填写眉头。 （杨娜娜） （二）护理检查情况 1、病区管理：病区病室内陪人多，东西摆放凌乱，空气不好。 2、消毒隔离：紫外线灯管未擦拭。 （三）临床用药情况 抽查 26 份病历，抗菌药品使用率 38.6%，使用强度 30.5DDD。基本用药使用率 100%，通 用名 100%，平均用药 4 种。 建议：妇产科病人询问用药史，作药敏试验，合理使用抗生素。 （四）控感检查情况 1、25 床（45006）：于 2012 年 8 月 10 日晚 23：05 手术（剖宫产） ，8 月 10 日 9：00 给青 霉素一剂，8 月 11 早 10：00 给青霉素一剂。围术期使用抗菌素预防 SSI 未达到有效效果。 2、3 床（44987）：于 2012 年 8 月 10 日给青霉素一剂。8 月 11 日凌晨 4：00 给一剂。围 术期抗菌素使用时机不规范。 3、医师在为患者拆线，检查前后未进行手卫生。手卫生依从性有待提高。 4、一个无菌物品纸塑包装破损。建议：对于纸塑包装物品定时检查，确保物品无菌质量。 （五）医保合疗检查情况 一、检查情况： 合疗、医保病人宣传工作：38 床、7 床合疗病人：合疗政策告知书上医护人员未签字。合 疗病人 2 床、5 床、9 床、8 床病历中无合疗政策告知书。 二、要求与整改： 1、努力降低农村产妇剖宫产率，尤其是要降低印台区农村产妇的剖宫产率。 2、规范农村孕产妇免费项目住院产妇的记费标准。严格按照服务规定标准记费。 （剖宫产 2800、正常产 1000） 3、印台区新农合病人用血费用不预报销，要给病人签自费项目协议书。 儿科： （一）医疗质量方面检查情况 1、44802、44810、44811、44790 医嘱有涂改。 2、44858 使用限制抗生素阿莫西林舒巴坦无上级医师审批及签字。 3、44853、44845，7 月 30 日入院，未见首程及病程记录。 4、44431 入院记录仅有印刷体姓名而无手签字。 5、44819 病程记录上级医师未及时审批及签名。 6、三基训练有考核成绩，但 5、6、7 月无考核试卷。 7、医生无回访记录，护理方面有统一回访记录。 8、临床路径开展不满意。 （二）护理检查情况 1、核心制度：一次性针管重复使用。新生儿配奶台面不干净。 2、健康教育：宣传不到位，知道主管医生，不知道责任护士。 （三）临床用药情况 1、抗菌素使用率 100%，使用强度 85DDD，基本用药 100%，通用名使用率 100%。 2、个别住院医师使用限制级抗生素，未有审批单。 (四) 控感检查情况 1、新生儿剃毛刀使用后未及时处理。 2、儿科治疗室无干手纸，干手纸盒上有锈斑。 （五）医保合疗检查情况 一、检查情况： 1、合疗政策宣传到位，普及率较高。 2、医保病人管理规范。 3、新农合病人 8 床、45 床、16 床、17 床病案资料夹中无合疗政策告知内容。 二、要求及建议： 1、严格执行合疗政策，认真落实“三合理”规定，控制宜君县，印台区住院患儿次均费用。 2、不断提高合疗病人单病种病执行率。 3、不断完善新农合住院病人病案资料。 （自费项目协议、合疗政策告知书内容） 急诊科： （一）医疗质量检查情况 1、抽查 3 份留观病历，一份（2012009）年龄错误。一份病历 2 个年龄。一份 （20121010）长期医嘱、临时医嘱排列错误。 2、交接班记录：8 月 4 日交班医师及接班医师未签名，未写时间。 3、三基培训每月有学习记录、有考核、有成绩，希望下月考卷眉头有年月日。 （卫生局要 求考核试卷要有年月日） 4、质量安全总结有分析及整改措施，这些措施落实没有？未能反映出来。业务学习时间不 具体，有涂改。 （二）护理检查情况 一、病区管理：观察室病床无床号。 二、急救药品管理：急救药品物品登记本护士长未及时签字。 （三）临床用药情况 1、抽查处方 272 张，平均用药 2 种。抗菌素使用率 25.5%，使用强度 25DDD，门诊处方 合格率 99%。 2、存在问题：2 张处方没有诊断。 （四）控感检查情况 1、防护用品管理欠规范。防护镜应放置于方便取用之处。 2、急救车内诊疗用品未定时清洁消毒。 （吸痰器） 3、传染病、死亡病例无漏报、迟报现象。 （五）医保合疗检查情况 一、检查情况： 1、新农合病人院前费用，如：不能报销告知工作做的比较好。 2、急救新农合：医保病人仍然记不上帐。 二、建议： 1、对医保、新农合政策宣传工作要继续加强。 2、联系开通新农合、医保急救记账系统。 手麻科： （一）医疗质量检查情况 1、考试工作计划内容不具体。 2、安全管理不具体，检查事项，包括非医疗因素。 3、质控记录每周有记录，有存在问题，有整改措施，但质控内容应细化。 4、术前访视、麻醉记录及麻醉谈话在终末病历中看到，记录齐全、规范，但书写比较潦草。 5、三基训练每月都有记录，有考核。 （二）护理检查情况 急救药品管理：肾上腺素无原包装盒。 （三）控感检查情况 戊二醛熏箱内有待灭菌物品，如：缝合线、大沙块。不符合高位器械灭菌原则。 门诊部： （一）医疗质量检查情况 1、门诊日志：内科门诊日志有三处空项，无详细地址。儿科门诊日志有一处空项，职业栏 未填写。 2、处方抽查记录无内容，仅有每日合格率数字。 3、门诊日常检查内容无内涵，无存在问题，具体时间不清。 （二）护理检查情况 1、消毒隔离：儿保科酒精瓶未注明打开时间，供应室无菌物品放置不规范。 2、仪表仪容：个别护理人员上班期间戴首饰。 （三）用药情况： 1、抽查处方 269 张，每张平均用药 2 种，抗生素处使用率 40%。 2、不合格处方 1 张。 （四）控感检查情况 1、一次性无菌物品无垫板，直接放置于