卒中患者抗高血压治疗药物选择

卒中患者抗高血压治疗药物选择 封面： 作者：曾进胜 插图： 作为 2010 年十大研究进展之一的 INTERSTROKE 发表了最新的卒中危险因素 ，高血压以占卒中危险因素的 34.6高居榜首。而我国高血压达标率很低，因 此合理控制高血压，对降低我国卒中发生率和复发率，都有非常重要的意义。 1、卒中急性期降压治 卒中急性期，应慎重降压，不常规给予降压治疗。但在出现下列情况下， 如高血压脑病、急性心梗、急性左心衰、急性肾衰、主动脉夹层时，应紧急降 压。一般选用静脉给药、半衰期短、对脑循环影响小的药物如拉贝洛尔、尼卡 地平，有时也可口服给药，但避免舌下含服短效钙拮抗剂。 关于卒中急性期降压的处理，中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010推 荐：准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压 100 mmHg；缺血性卒中后 2 4h 内，血压持续升高，收缩压 200 mmHg 或舒张压 110 mmHg，或伴有严 重性心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察 血压变化，必要时可静脉使用降压药物，最后应用微量输液泵，避免血压下降 过低；有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中 24h 后 开始恢复使用降压药物。 2、卒中二级预防抗高血压药物选择 PROGRESS 研究证明任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发。在各种 降压药物中，ARB 类药物对卒中患者或许有更多的保护作用。 2009 年英国一项关于降压药物临床试验的 meta 分析，发现五大类降压药 物均能降低卒中风险，升高血管紧张素 II 的药物(CCB、ARB、DD)具有降压外的 卒中保护作用，尤其 ARB 类、CCB 类预防卒中的效果更佳，而降低血管紧张素 I I 的药物(BB、ACEI)可削弱降压对卒中的作用。 左心室肥厚（LVH）和房颤都能增加卒中风险。在逆转左室肥厚方面，ARB 类药物优于 CCB 类； 且 ARB 类药物能显著降低房颤患者卒中复发风险。另外， ARB 类药物通过抑制巨噬细胞活性具有稳定斑块作用。 国内外相关指南，都推荐应根据药物和患者具体病情实行个体化降压治疗 。临床上，卒中患者选择降压药物的原则是：有效降压（达标、平稳、持久） ，具有降压外获益（如抗动脉粥样硬化、靶器官保护），服用方便耐受性好， 经济效益比高。 在临床上，要提高降压达标率，多数情况下需要联合治疗，采用几种药物 联合治疗，或是单片联合治疗。2010 年美国高血压协会（ASH）发表了关于高 血压联合治疗的意见书，推荐的优先选择方案是：ACEI/利尿剂，ARB/利尿剂， ACEI/CCB，ARB/CCB。 对单片联合治疗，国内外众多指南都指出了其优势，不仅适用于伴心血管 风险的高血压患者的初始治疗，而且使用方便，经济效益比高，有利于提高患 者的依从性。 3、小结： 卒中急性期降压治疗慎重，二级预防降压治疗相对积极； 血压达标是降低卒中风险的关键，应选用持久平稳达标、更多获益、改善 依从性的药物； 多数高