从上气道咳嗽综合征的诊治谈起

从上气道咳嗽综合征的诊治谈起上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新 在医院内科、呼吸科，因慢性咳嗽就诊十分常见。慢性咳嗽的病因很多，笔者在临 床上经常遇到误诊误治的病例，这些患者咳嗽症状没得到缓解，还花费了大量的医药费 用，承受的痛苦也增加。近日，笔者遇到1例慢性咳嗽患者，现结合其诊治过程谈些体 会。 病例摘要 患者女性，40岁，教师。在一次感冒后咳嗽不愈3周，以白天咳嗽为主，咳少量的 黏痰，伴有咽部发痒感、间歇性鼻塞和流少量鼻涕，晨起不打喷嚏，无胸闷、气促症状。 就诊经过 患者到某医院内科就诊，医师对其诊断为急性支气管炎，给予口服头孢菌素、祛痰 药和含有可待因的止咳药液。治疗1周，患者咳嗽症状无好转。 患者再次到医院就诊，摄胸片正常，肺通气功能检查、血常规检查正常。医师仍诊 断为支气管炎，给予左氧氟沙星每日1次静脉滴注和口服第二代抗组胺药氯雷他定10 mg，每日1次。治疗 7天，患者咳嗽仍无好转。 患者随后去看中医，服用中药治疗1个多月，但咳嗽症状仍未见好转。 由于咳嗽未愈，患者来笔者门诊。经痰液检查嗜酸细胞计数正常，支气管激发试验 阴性，摄鼻窦 X 线片见鼻窦黏膜轻度增厚。 临床诊断 根据上述检查结果，临床诊断为上气道咳嗽综合征（UACS） 、感染后咳嗽（旧称 感冒后咳嗽） 。 治疗 给予美敏伪麻溶液（含第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏、减充血剂伪麻黄碱和中枢 镇咳药右美沙芬口服溶液）治疗，数日后患者咳嗽症状明显好转。2周后无咳嗽症状， 鼻部症状也消失。随访4周，咳嗽症状无复发。 慢性咳嗽的主要病因 对时间超过8周的咳嗽可定义为慢性咳嗽。 慢性咳嗽的病因可分为两类：一类为 X 线胸片检查有明确病变者，如肺炎、肺结 核、支气管肺癌、支气管扩张和肺间质疾病；另一类为胸片无明显异常，以咳嗽为主要 或唯一症状者，通常为不明原因的慢性咳嗽。 后一类慢性咳嗽中最常见的病因有上气道咳嗽综合征（UACS） 、咳嗽变异性哮喘 （CVA） 、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC ） 。 慢性咳嗽的病因诊断与治疗 上气道咳嗽综合征（UACS） UACS 是慢性咳嗽的常见病因之一,是指由于鼻部疾病引起的分泌物后流和（或） 炎症刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。最近，UACS 取代了以往的名 称“鼻后滴流综合征（PNDS ） ”。 UACS 的基础疾病主要是各种鼻炎、副鼻窦炎等。由于其临床症状及体征均无特异 性，单纯通过病史、体检难以做出明确诊断。所以，若应用 UACS 的治疗有效，应考 虑 UACS 的诊断。 对于非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽，可首选 第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏和减充血剂盐酸伪麻黄碱治疗，大多数患者在治疗后数 天至两周内可见效。对于变应性鼻炎，则应首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组 胺药（如氯雷他定）治疗。 其他常见慢性咳嗽的的诊治 咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断标准： 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间咳嗽； 支气管激发试验阳性；支气管舒张剂有效。大多数 CVA 患者吸入低剂量糖皮质激素 联合支气管舒张剂即可有效，也可以联合白三烯调节剂治疗，治疗时间不少于6-8周。 嗜酸粒细胞性气管炎（EB）的诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少 量黏痰；X 线胸片正常；肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速变异 率正常；痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例2.5% ；排除其他嗜酸性粒细胞增高性 疾病； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初始治疗时 可联合泼尼松口服每天10-20 mg，3-7天。 胃食管反流性咳嗽( GERC) 的诊断标准： 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；24h 食管 pH 值监测 DeMeester 积分 12.70和（或）反流与咳嗽的症状相关概率 （SAP）75%；排除 CVA、EB、UACS 等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或 消失。 治疗以调整生活方式和服制酸药为主，服药需2-4周才见明显效果，疗程为3 个月 以上。 结合病例分析 本例患者咳嗽以白天为主，肺功能检查正常，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞 检查正常，这样可排除 CVA 和 EB。临床诊断 UACS 后选用美敏伪麻溶液治疗有效， 该药中含有的第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏还具有抗胆碱能作用，而第二代抗组胺药 则没有抗胆碱能作用。此外中枢镇咳药右美沙芬止咳效果和安全性好，该药在国内外咳 嗽指南中已取代了有成瘾性的中枢镇咳药可待因。 慢性咳嗽的经验性治疗 慢性咳嗽的病因诊断需要一定的设备和技术条件，在无病因诊断依据的情况下，根 据患者的病情和可能的诊断先给予相应的治疗，通过经验性治疗的效果来确定或排除咳 嗽病因。无细菌感染依据时不要用抗菌药物。 经验性治疗应遵循以下一些原则： 先针对常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为 UACS、CVA 、EB 和 GERC； 根据患者咳嗽病情和临床特点选择治疗方案； UACS、CVA 和 EB 的经验性治疗通常为1-2 周，GERC 为2-4周。口服糖皮质 激素一