宫颈癌的病理及检查

宫颈癌的病理及检查 目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的 重要诱因。近年来还发现子宫颈癌与性交而传染的某些病毒有一定关系，如：人类疤疹 病毒型(HSV 2)，因 HSV2 抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中 80100 阳性；人 类乳头瘤病毒(HPV)，对各类宫颈癌组织进行 HPV 特异性抗原的检测，均提示子宫颈癌的发 病与 HPV 感染有关； 人类巨细胞病毒 (CMV)。国内外均有报道，子宫颈癌前病变不典型 增生患者血清 CMV 抗体滴度均高；动物实验证明 CMV DNA 具有恶性转化能力。因此， 病毒感染成为近年来研究宫颈癌发病原因的重要课题之一。 病理改变 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占 9095，腺癌仅占 510。但两者癌 在外观上并无特殊差别，且均发生在宫颈阴道部或颈管内。 (一) 目观在发展为浸润癌前，肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润 癌的出现，宫颈可表现以下四种类型： 1糜烂型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易 出血。 2外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的 大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。 3内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或 仅有浅表溃疡。 4溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整 个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其 是腺癌也可向颈管内生长，使子宫颈成桶状增大，这也是内生型的一种。 (二) 镜查 不典型增生：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列 紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重 度。 轻度不典型增生(间变 I 级)：上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据 上皮层的下三分之一。 中度不典型增生(间变 级) ：上皮细胞排列紊乱，异型性明显，异型上皮占据上皮 层的下三分之二。 重度非典型增生(间变 级) ：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型性 和原位癌已不易区别。 原位癌：原位癌(CIS) 又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染， 染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异 型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层 异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。 镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破 基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中 中国生物治疗网 杨教授特 别指出，浸润的深度不超过 5mm，宽不超过 7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间 质内脉管迹象时，临床上无特征。鳞状上皮浸润癌：当癌细胞穿透上皮基底膜，侵犯间质 深度超过 5mm，称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状，弥漫状或团块状 癌巢。根据病理切片，癌细胞分化程度可以分为三级： I 级：分化好。癌巢中有相当数量的角化现象，可见明显的癌珠。 级：中等分化(达宫颈中层细胞的分化程度 )，癌巢中无明显角化现象。 级：未分化的小细胞(相当于宫颈底层的未分化细胞 )。 5腺癌：腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。镜检时，可见到腺体 结构，甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分 裂相。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞 癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。 （一）阴道分泌物增多大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌 的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进，产生粘液样白带，随着癌瘤的发展，癌组织坏死脱落 及继发感染，白带变混浊，如淘米水样或脓样带血，具有特殊的恶臭。 （二）阴道不规则流血早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血，病人常因性交或 排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者，应注意寻找原因。宫颈癌阴 道流血往往极不规则，一般是先少后多，时多时少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌肿侵 蚀大血管后，可引起致命的大量阴道流血。由于长期的反复出血，患者常常继发贫血。 （三）疼痛为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因，主要是由于盆腔神经受到癌肿浸 润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时，可引起严重的疼痛，有时向下 肢放射。其他致痛原因为：宫颈管内被癌瘤阻塞 中国生物治疗网 杨教授特 别指出，宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓时，出现下腹部疼痛；癌肿侵犯宫旁组织， 输尿管受到压迫或浸润时，可引起输尿管或肾盂输尿管积水，产生胀痛或痉挛性下腹部一 侧或两侧剧烈疼痛；癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时，可出现下肢肿胀和疼痛。 （四）其他症状晚期宫颈癌侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴 道瘘。如两侧输尿管受压阻塞，则可引起尿闭及尿毒症，是死亡的主要原因之一。当癌肿 向后蔓延压迫或侵犯直肠时，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。 晚期癌肿由于长期消耗可出现恶病质。 （一）妇科检查 外阴视诊注意外阴部有无癌瘤。晚期病人偶有外阴部转移。此外，子宫颈癌和外 阴癌还可同时存在。 窥器检查对有阴道反复出血者，最好先行指诊，初步了解病变范围后再轻柔地放 入窥器检查，以免碰伤癌组织而引起大出血。 窥视主要目的是了解宫颈形态，如疑为癌瘤，了解其类型、大小、累及宫颈及阴道的 范围，必要时局部涂以的复方碘液辅助检查。 早期子宫颈癌局部改变不明显，应行宫颈刮片细胞学检查。有人提出两种试验方法辅 助检查：组织脆性试验：以直径的探针头轻轻按压宫颈可疑区域，并在宫颈表面 慢慢滑动，如轻压即可插入宫颈组织，表示此处组织脆，可能为癌组织，取活检证实； 组织弹性试验：由于癌组织的弹性减退或消失，当用压舌板或长镊子的倒头轻压宫颈表面 时，如为癌组织则感觉坚硬，质脆而易出血。正常组织的弹性好，压过后很快即恢复原有 的形状及色泽。 阴道指诊以食指自阴道口向内触摸全部阴道壁、宫颈表面及宫颈管部，注意质地、 癌瘤范围及指套有无带血等。 双合诊除能了解子宫颈的病变外，还可了解子宫大小、质地、活动度以及两侧附 件和宫旁有无肿块、增厚和压痛。 三合诊注意直肠前壁是否光滑，阴道后壁的弹性，宫颈管的粗细和硬度，宫颈旁 主韧带及骶韧带有无增厚、变硬、弹性消失和结节感，以及盆壁有无癌肿浸润、转移肿大 的淋巴结等。三合诊检查是确定宫颈癌临床分期不可缺少的步骤。 （二）全身检查对宫颈癌病人进行全身查体是必要的，不仅可以了解有无远处转移的 病灶，而且为制定治疗方案提供依据。晚期病人查体时，应注意髂窝、腹股沟及锁骨上淋 巴结有无肿大，肾脏能否触及，肾区有无叩击痛等。 （三）其他辅助检查为进一步了解癌瘤扩散、转移的部位