宫内节育器放置术常规

宫内节育器放置术常规； 放取宫内节育器的副反应，并发症及其防治常规 宫内节育器放置术常规 宫内节育器（IUD ）是我国计划生育节育措施的主要方法。因其简单、经 济、安全、可复性好，已被中国广大妇女接受。节育器种类的不断更新。目的 是寻求避孕效果更好、副反应更低的安全可靠的新方法。我国现今实用的几种 宫内节育器如下。 目前已有数十种不同类型和开头的宫内节育器在世界范围内使用，新型的 宫内节育器正不断地被研制开发，尽管形状各异，大致可分为两大类。 1.惰性宫内节育器 由惰性原料，如金属、塑料、硅胶、尼龙等制成，带 器妊娠率和脱环率高，已于 1993 年停止生产。 2.活性宫内节育器 目前国内外广泛使用的第二代节育器内含有活性物质， 如金属、激素、药物及磁性物质等，国内的商品有带铜 IUD 和含孕酮 IUD 两 种。 适应证 凡育龄妇女要求放置 IUD 而无禁忌证者均可放置。 禁忌证 1.严重全身性疾患。 2.急、慢性生殖道炎症。 3.生殖器官肿瘤。 4.子宫畸形。 5.宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。 6.月经过多、过频或不规则出血。 放置时间 常规放置时间为月经干净后 37 日。上海宫内节育器协作组推广 6 种时 期上环是安全可行的。即： 1.产时。 2.剖腹产时。 3.产后 3070 天。 4.中期妊娠引产后。 2 5.人工流产后。 6.月经第 35 天。 手术操作 以铜 T 型节育器为例： 1.排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴冲洗阴道。 2.铺无菌孔巾，排好器械。 3.阴道 PV 检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块。 4.放入窥阴器暴露宫颈，碘状涂擦宫颈、穹窿。 5.宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉，如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈 水平位，用子宫探针测宫腔深度后，顺号扩张宫颈，一般扩张至 56 号。 6.将尾丝与实心棒均放在放置管内，实心棒放在“T”丝臂下端，尾丝在实心 棒旁，折叠 T 横臂使其两端插入放置管内，折叠后放置时间不超过 5min 以防 变形，将调节器放在宫腔深度处，且调节器长轴方向与 T 横臂方向一致。 7.经宫颈沿宫腔方向送入装有 T 的放置管，保持调节器平面放与子宫前后 壁间送入深度以与宫底相接触为止，此时可见调节器的位置约在子宫颈外口约 1cm 处。固定实心杆，将放置器后撤 1.2cm，此时横臂向二侧伸展恢复水平位， 再将放置等上移至 T 横臂下端并将 T 送至宫底，此时调节器正好在子宫外口处， 抽出实心杆，再从宫腔内慢慢撤出放置管，剪去外置的尾丝保留约 1.5cm。 副作用、并发症及防治 1.疼痛 子宫排异性收缩常引起疼痛，特别是在选择的节育器过大或未放 入宫底时，疼痛强烈明显，应取出或更换一枚较小型号 IUD。 2.出血 放器后有少量不规则出血是 IUD 与子宫壁接触引起子宫收缩，内 膜局部破损所致，无需处理。若出血量多或月经量过多，出血时间长，应警惕 伴发感染的存在。必要时将 IUD 取出，同时给予抗炎治疗。 3.感染 术后 23 天感下腹隐痛逐渐加剧，且体温升高，阴道内有血性排 液，明确诊断后，应取出 IUD 并予以抗感染治疗。感染多由于操作不当或放置 后未注意卫生引起，所以操作过程中要严格遵守无菌原则。一旦合并感染，积 极给予抗炎治疗。 4.子宫壁损伤 IUD 造成子宫壁的损伤可为完全性穿透或部分嵌顿于子宫 壁内，多出现在下列几种情况： 未查清子宫位置与屈度。 操作粗暴：好发于哺乳期的子宫，IUD 从宫底尤其二角部穿出。一经诊 断 IUD 异位应及时取出，根据异位位置经腹或经阴道取出。 5.节育器嵌顿 IUD 过大、断裂致 IUD 部分或全部嵌入肌壁，一旦发现应 3 及时取出。 6.脱环和带器妊娠 多和术者的技术熟练程度、选用 IUD 的大小及制作的 材料有关。受试者宫口过松、体力劳动过强、过大及放置 IUD 后月经过多也易 造成 IUD 脱落。 IUD 未放置到宫底或 IUD 过小，位于子宫腔的下方或一侧， IUD 异位及子宫畸形，哺乳期放置均可导致带器妊娠。若多次脱落或带器妊娠 应劝其改用其它避孕方法。 放取宫内节育器的副反应，并发症及其防治常规 （一）副反应 1. 一般反应 放置宫内节育器后，可有少量血性分泌物，一般持续 37 天， 或伴有小腹胀痛或腰酸等，一般不需处理。这可能是放置宫内节育器过程中子 宫内膜的轻度损伤所致，也可能是放置节育器引起子宫收缩造成的。放置后如 过度疲劳，也可出现赤带、或持续少量出血，此时可用一般止血药及消炎药治 疗。 2.术时心脑综合征少数受手术者在放置宫内节育器时，由于精神紧张或局 部刺激过强（如扩张宫颈时）而出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍 白、头晕、胸闷、甚至大汗淋滴、呕吐等一系列迷走神经兴奋性亢进的表现。 严重时可发生昏厥甚至抽搐 这一系列症状的出现，称为心脑综合征。虽然临 床上很少发生，但也不可忽视，一旦发生，应及时处理。心脑综合征的防治详 见人工流产并发症的防治。 3.月经异常 是放置宫内节育器后最常见的副反应，成为停用节育器的主 要原因，其发生率约为 310%。可表现为月经过多、流血时间延长、点滴或不 规则出血，很少有月经周期的改变。其出血原因尚不完全明了。可用中药血宁 片；环宁冲剂、风轮止血片以及维生素 K、维生素 C、安络血及止血敏治疗， 有一定疗效，治疗无效者，应排除子宫器质性疾病或宫内节育器下移造成的出 血。 4.腰酸、腹痛 放置宫内节育器后，可有类痉挛性疼痛，常表现下腹部或 腰骶部酸痛、可能是异物引起的子宫平滑肌收缩所致，腰酸和腹痛在月经期可 加剧，多数可以忍受，不影响继续存放。 5.白带增多，带尾丝的节育器可因尾丝长期对宫颈内膜接触摩擦，慢性 4 刺激宫颈上皮，造成分泌增加。带尾丝节育器可作为异物引起子宫内膜无菌性 炎症，使宫腔液明显增加而造成白带增多。所以，放置带尾丝节育器者应保持 阴道及外阴清洁。: (二) 并发症 1.子宫穿孔 其发生率虽不很高，但也是手术并发症中较多见的一种，后 果较严重。 (1) 原发性子宫穿孔 可由子宫探针、放置器、取器钩、诊断性刮宫的刮 匙等造成。以哺乳期子宫为多见。大多数因子宫位置未查清，或因操作时用力 过猛，或技术不熟练而造成，哺乳期子宫、长期服用避孕药者、子宫畸形和有 疤痕子宫 (如有剖宫产史及子宫肌瘤剥出术者 )等，由于其子宫壁脆弱或有疤痕， 容易造成损伤，故术中应特别加以注意。 (2)继发性子宫穿孔 因术时子宫肌层有损伤，节育器存在尖锐部分或断 裂，其尖锐部分嵌入子宫肌壁内，引起局部组织腐烂坏死，加之子宫收缩及腹 腔负压的作用，逐步移行穿透肌层而造成子宫继发性穿孔，也可造成节育器部 分异位或嵌顿。 2.放、取节育器后出血 指手术出血超过 100 毫升者，甚少见，可出现在 术时及术后 714 天，出血多者，可导致休克。在放置术或取出术后即有出血 者，多数因组织损伤造成，应严密观察。在放置节育器后数天再出血者，多数 因局部内膜受压坏死或感染所致；以哺乳期多见，也见于人工流产同时放置者。 治疗原则为首先应用止血药（如抗血纤溶芳酸）等抗炎药物。出血多者，需补 足血容量、疑有损伤时，不可作诊断性刮宫，必要时施行腹腔镜检查协助诊断。 病情严重者，必要时行剖腹探查。损伤严重，出血不止者，需手术修补或切除 子宫。 3.生殖道感染 发生率低，国内约 0.5%4%。轻者可经抗感染治疗而愈。 严重感染者，除应用抗炎治疗外，需同时取出节育器。造成感染的原因有： 操作时消毒不严，造成术后近期感染；由于受术者原有各种阴道炎、急性宫 颈炎。未经治疗即进行手术，从而造成上行性感染； 由于节育器引起感染而造成急、慢性盆腔炎者，常可继发不孕及输卵管妊 娠，因此必须注意预防。主要应做以下几点：严格掌握手术适应证和禁忌证； 有生殖器官炎症时暂不行手术；严格器械、敷料消毒、严格无菌操作；术 后注意外生殖器的清洁卫生。 4.节育器变形、断裂、脱节 (1)节育器变形 发生率低，多数在随访时通过 X 线透线发现、例如 0 形 5 变成 8 宇杉、V 形或不规则表，V 形节育器可发生横臂折叠，中心扣断裂等， 节育器变形的发生，与节育器质量和放置时操作技术有关。当所用的节育器不 适于宫腔形态时；也常发生节育器变形。一旦发现以上情况，宜及时取出。 (2)节育器断裂及脱节 节育器断裂或环接头处脱开者常无症状、如有临 床症状； 一般表现为下腹胀痛、腰酸、赤带。节育器断裂常合并嵌顿，常在 X 线检查时发现。一旦确诊，应及时取出，可采用钩取或后钳取，必要时可在 宫腔镜直视下取出；取出的残段，要核对是否完整，术后复查盆腔内有无残留。 另外，放置节育器时，环叉要避免叉在结头处，以防节育器脱节。 5.节育器下移 节育器在子宫控内位置下移，在临床上常无症状，有时可 能出现小腹胀痛、腰酸、白带增多，赤带等。节育器下移用 X 线透视常不能确 诊，但 B 超常能较好诊断。选用带尾丝节育器者，当尾丝明显增长时，应考虑 到节育器下移。节育器下移常易造成带器妊娠，所以应及时处理。若发现环形 节育器下移，可按放置步骤用叉形放置器上推环之下缘，使环回到正常位置。 若节育器已下至宫颈管，或为非环表节育器位置下移时，则需取出，再放入新 的节育器。 6.宫内节育器尾丝消失 当节育器脱落或受子宫收缩的影响而有位置移动、 旋转时，可造成尾丝卷入宫腔内。也有因子宫增大（如子宫肌瘤、妊娠等）使 尾丝相对过短而缩至宫腔内，一旦发现尾线消失，可行 X 线透视或 B 超确诊节 育器是否还在宫腔内，或用探针试探宫腔内是否有异物感。如确诊节育器仍在 宫腔正常位置，可以继续存放，但需定期随访；如节育器已离开宫腔正常位置， 则需及时取出，重新放入节育器。 7.带铜节育器过敏 带铜节育器能增加抗生育作用，但少数受术者对铜有 过敏反应，出现皮疹。一旦发现，应立即取出节育器，并给予抗过敏治疗，并 改用惰性节育器。 8.节育器异位 指宫内节育器部分或完全嵌入子宫肌层或异位于腹腔、阔 韧带内，也可与节育器断裂同时存在，节育器异位是并发症中比较多见者。临 床上根据异位情况不同分为子宫穿孔（部分嵌顿） 、子宫外异位。节育器异位 的原因有：术时子宫穿孔，把节育器放在子宫外；节育器过大；T 形节 育器下移、变形，宽大的横臂嵌入狭窄子宫下端：环表节育器接头处脱开或 质量不佳而断裂；因断端受子宫收缩而致节育器部分或完全嵌入肌层；绝经 以后的子宫和子宫畸形造成嵌顿。 大多数节育器异位可在常规随访，到期取器、带器妊娠时发现。节育器异 位于子宫膀胱凹者或子宫直肠凹者，妇科检查时可在阴道前、后穹窿触及异物 6 感；嵌顿于子宫肌层而部分突出于宫体表面者，在妇科检查时可能发现宫体表 面有突起感；有尾丝节育器异位者，检查中可发现尾丝消失或牵拉起阻力过大 甚至拉断，且伴有牵拉痛。 节育器异位的辅助诊断有：X 线透视或摄片；远离中心的节育器可以诊 断为子宫外异位；X 线透视下双合诊检查，可见手指和节育器之间的关系； X 线透视下用子宫探针或宫腔定位器协助观察了解官腔与节育器的关系； 子宫、输卵管碘酒造影或盆腔双重造影。超声检查，腹腔镜和宫腔镜检查等。 9.放置节育器后神经官能症 极少数受术者在术前神经、精神系统正常， 因手术引起思想疑虑、恐惧等精神因素而诱发神经官能症，经妇产科、精神科 会诊确诊者，宜取出节育器，改用其他避孕方法。 10.节育器脱落 节育器脱落率为 5%。脱落常发生在术后半年内，尤以 3 个月内多见，第 1 个月的脱落率最离，1 年后甚少。脱落时间以月经期最多 见。节育器脱落率与年龄、胎产次有关。年龄越轻、产次越少妇女，由于子宫 肌壁结构紧密，收缩力强，更易脱落。也有人认为节育器脱落率与工种、放置 时机、宫颈内口情况有关，但各家报道不一。节育器脱落率与不同形态、各类 节育器有关。如金属单环（圆环）脱落率较高，宫形节育器脱落率低、 VCu2O0 脱落率比较低， TCu22C 节育器脱落率更低。节育器的放置技术可直 接影响节育器脱落率。同一类型的节育器，在各医院的脱落率亦不同。所以， 施术者与定要不断提高放置技术，避免和减少并发症的发生。一旦发现节育器 脱落，可重新考虑调换节育器（品种、型号） ，并做好定期随访工作。 11. 带器妊娠 带器妊娠者在妊娠中期的自然流产及合并感染的机会增高， 妊娠 28 周以后的产科并发症也明显增加；带器妊娠还可导致胎