干细胞移植治疗肝硬化顽固性腹水报告

干细胞移植治疗肝硬化顽固性腹水报告 / 摘要 2 关键词 2 目的 2 方法 2 结果 2 结论 3 1 材料和方法 .4 1.1 材料 4 1.2 方法 4 1.2.1 分组及治疗 .4 1.2.2 术前准备 .4 1.2.3 骨髓干细胞制备 .4 1.2.4 移植 .5 1.2.5 临床综合疗效判断 .5 1.2.6 健康状况量化评分 .5 2 结果 .6 2.1 手术成功率 6 2.2 临床综合疗效治疗后 6 2.3 各项指标及实验室检查 6 2.4KPS 评分 6 2.5 不良反应 6 3 讨论 .8 4 参考文献 10 摘要 顽固性腹水是肝硬化晚期常见的严重并发症之一，治疗方法主要 包括利尿、多次反复放液、肝移植以及经颈静脉肝内门体分流术等治 疗措施，存在着效果差或费用、风险极高等局限， 故寻求新的疗效确定、易行、安全、 费用低廉的治疗方法具有重 要意义。 关键词 骨髓干细胞；移植；奥曲肽；肝硬化；顽固性腹水 目的 研究经肝动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固 性腹水的临床疗效研发前沿肝硬化顽固性腹水的形成原因中门脉高 压及低蛋白血症贯穿了整个过程，如同时解决这两方面的问题成为治 疗顽固性腹水的焦点。 方法 33 例肝硬化顽固性腹水患者被随机分 为两 组，治疗组（14 例）在 常规治疗药物治疗上行经肝动脉自体骨髓干细胞移植后，再加用奥曲 肽， 对照组 （19 例）在常规治疗药物治疗上加奥曲 肽。观察患者治疗 后的腹围、食欲、尿量、双下肢浮肿、腹水消退情况及血清 ALT、BUN、Cr 的变化，同时在治疗 4wk 后进行健康状况 KPS 量化 评分。 结果 所有患者无特殊不良反应及并发症。治疗后 1wk，治疗组及对照 组总有效率分别为 78.57%（11/14）及 78.95%（15/19），两组之间无 差异。治疗 4wk，治 疗组 的总有效率提高至 92.86%（13/14），而对照 组则下降到了 63.16%（12/19），两组之间差异具有统计学意义 （P0.05）。在治 疗 4wk，治疗组的腹围及尿量的改善明显优于对照组 （P0.05），并伴有血清 ALB 的明显上升，由治疗前 19.79g/L4.02g/L 上升至 27.34g/L4.00g/L，治疗前后及组间比较 均具有统计学意义（P0 .05）。治疗 4wk，健康状况 KPS 评分亦较治 疗前有显著好转，并明显优于对照组 （82.5114.27vs56.6812.33，70.2810.67，P0.05 或 0.01）。 结论 经肝动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹 水有较好的近期疗效和安全性。 经肝动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹 水 14 例。世界 华人消化杂志肝硬化顽固性腹水又称 难治性腹水，是 指经限钠、限水和利尿剂治疗 6wk 无效或经治疗性腹腔穿刺术放腹 水后腹水很快再次出现。目前治疗顽固性腹水的方法包括反复大量腹 水穿刺和经颈静脉门体分流术等。在国内外一些新的研究中发现奥曲 肽具有降门脉压、改变内脏的血液动力学，从而对顽固性腹水有很好 的消除作用1-3，故目前在 临床上已逐渐被 临床医生接受，并用于治 疗肝硬化顽固性腹水，但仍有部分肝硬化顽固性腹水的患者在奥曲肽 治疗后仍不能达到缓解或完全缓解。故我们在原有的基础上，联合经 肝动脉自体骨髓干细胞移植技术对肝硬化顽固性腹水患者进行治疗 观察。 1 材料和方法 1.1 材料 2008-2011 年收治的 33 例失代偿期肝硬化同时并有顽固性腹水 患者，其中男 23 例，女 10 例，年龄 42-75（平均 51.5）岁。21 例为慢 性乙型肝炎后肝硬化，6 例酒精性肝硬化， 6 例为隐源性肝硬化。 Child-Pugh 分级：B 级 12 例，C 级 21 例。诊断均依照西安第十次全 国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准4及 新编实用肝胆病学5 顽固性腹水诊断标准：符合 2000 年西安会议 肝硬化诊断标准；腹水量多，增长迅速；腹水持续超过 3mo；对钠和水 不能耐受；无自发性利尿反应，对利尿剂无利尿效应；B 超或 CT 显示 大量腹水；排除心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水等。 1.2 方法 1.2.1 分组及治疗 将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 14 例，对照组 19 例， 两组患者在性别、年龄、病程、病情方面差异无统计学意义。所有患者 住院后常规内科对症治疗，包括给予限水限钠、利尿、保肝、补充血浆 及白蛋白，有腹水感染者加用抗生素，以及积极预防上消化道出血等 综合治疗，所有治疗在患者知情同意情况下进行，签署知情同意书。 治疗组行经肝动脉自体骨髓干细胞移植术，术后加奥曲肽 0.1mg，每 8h1 次，皮下注射，连 用 7d；对照组仅用奥曲 肽 0.1mg，每 8h1 次，皮 下注射，连 用 7d。 1.2.2 术前准备 治疗组患者均于术前行碘过敏实验，双侧腹股沟备皮，备血、血 浆。 1.2.3 骨髓干细胞制备 在百万级洁净手术室环境下，自患者髂后上棘多点抽取骨髓 180-200mL，以 7500U 肝素抗凝，应用骨髓、脐带血有核细胞体外分 离液分离出骨髓干细胞，稀释至 5mL 生理盐水中，提取的骨髓干细 胞总数在（3 .0-11.3）1012/L，4保存，1h 内进行骨髓干细胞移植术。 1.2.4 移植 在 DSA 下经 股动脉穿刺插管，先行 选择性肝固有动脉造影，将 含有骨髓干细胞的生理盐水经导管缓慢注入肝固有动脉的左右分支， 各 2.5mL，其中右侧分支注意避开胆囊动脉，再用少量生理盐水冲管， 术毕拔管，穿刺点加压包扎后返回病房，穿刺侧下肢制动 6h。预防性 应用抗生素 3d，行肝动脉导管治疗后常规护 理。 1.2.5 临床综合疗效判断 观察患者腹围、食欲、尿量、双下肢浮肿等临床症状及体征情况； 疗效判定标准：显效：尿量明显增加，食欲增加，下肢水肿消失，B 超 显示腹水消退或基本消近年提出奥曲肽可减少门静脉主干血流量 18%-36%，具有降低门静脉压力、减少腹水形成的作用。同进大量实 验性研究显示，骨髓干细胞具有持久生成肝细胞和胆管细胞的能力， 在肝损伤后的修复过程中，参与补充因损伤而减少的肝细胞数量，参 与修复因损伤破坏的肝组织结构，代偿部分肝功能的作用从而合成白 蛋白。 1.2.6 健康状况量化评分 两组在治疗前及治疗 4wk，根据卡诺夫斯基健康状况量表 （KPS）进行健康状况评 分，评估患者治疗前后的健康状况及生活质 量 6，7。具体评分标准如下：正常，无症状及体征（100 分）；能进行 正常活动，有 轻微症状及体征（90 分）；勉强 可进行正常活动，有一些 症状及体征（80 分）；生活可自理，但不能 维 持正常生活或工作（70 分） ；有时需人扶助，但大多数时间可自理（60 分）；常需人照 顾（50 分）； 生活不能自理，需特别照顾（40 分）；生活严 重不能自理（30 分）；病重， 须住院积极治疗（20 分）；病危， 临近死亡（10 分）；死亡（0 分）。统计 学处理采用 SPSS15。0 统计软件进行统计 学分析。计量资料用 meanSD 表示， 组间 比较采用方差分析，同一患者治疗前后比较采 用配对 t 检验，各组间率的比较采用 2精确概率法 检验。P0。05 为 差异有统计学意义，P0 。01 为差异有显著性 统计学意义。 2 结果 2.1 手 术成功率 14 例患者手术全部成功，手 术成功率为 100%。 2.2 临 床综 合疗效治疗后 两组患者顽固性腹水均有一定程度的缓解，表现出腹围、食欲、 尿量、双下肢浮肿的改善。治疗组显效 2 例（14 .29%），有效 9 例 （64.29%），总有效率为 78.57%，对照组显效 4 例（21.05%），有效 11 例（ 57.89%），总有效率 为 78.5%，两组之间无统计学意义（P 0.05）。但在治疗 4wk 时，治 疗组显效 5 例（ 35.71%），有效 8 例 （57.14%），总有效率提高至 92.86%，而对照组显效 2 例（10.53%）， 有效 10 例（52.63% ），总有效率下降到了 63.16%，两组之间差异具 有统计学意义（P0.05）。 2.3 各 项指 标及实验室检查 经治疗后，两组均表现出腹围减少，尿量增加，但在治疗组中腹 围减少更明显，治疗 4wk，其腹 围及尿量的改 变与治疗前及对照组治 疗 4wk 比较 ，均具有 统计 学意义（均 P0.05）。并且在治疗组治疗 4wk，血清 ALB 由治疗前 19.79g/L4.02g/L 上升至 27.34g/L4.00g/L，明显高于对照组的 22.18g/L3.67g/L，其在治疗 前后及组间比较均具有统计学意义（P0. 05，表 1）。 2.4KPS 评分 将两组患者在治疗前及治疗 4wk 后进行 KPS 评分，两组患者治 疗 4wk 后 KPS 评分均较治疗前好转（P0.05）。治疗组的 KPS 评分 由 56.6812.33 上升至 82.5114.27，而对照组由治疗前的 55.7111.91 上升至 70.2810.67，治疗 4wk 后治疗组的 KPS 评分 明优于对照组（P0.05）。 2.5 不良反应 治疗组中仅 1 例患者在 术后 10d 时，由于进 食大量高蛋白饮食 后诱发肝性脑病，经内科常规降氨等治疗后恢复。诉骨髓穿刺处疼痛 3 例，其他及 对照组患者未 发现严重不良反 应及并发症。 3 讨论 目前对难治性腹水，常规保肝、利尿、 补充血浆及白蛋白等方法 疗效欠佳，且易造成肝性脑病、水电解质紊乱，故如何更好地降低门 静脉。经肝 动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹 水 14 例，本文将经肝动脉自体骨髓干细胞移植与奥曲 肽有效的结合 在一起，在短时间内明显的改善顽固性腹水患者症状，使腹水生长时 间放缓，并能在一定程度上提升白蛋白，使肾功能好转，这是常规治 疗方法无法比拟的。压力、提高白蛋白成为临床治疗肝硬化腹水的主 要问题。近年提出奥曲肽可直接作用于内脏的血管平滑肌，通过开放 钙通道 Ca2+内流而引起血管的收缩；并可抑制胰高血糖素、降钙素 等内源性扩血管物质的释放，具有降低门静脉压力、减少腹水形成的 作用 2，3，并可减少门静脉主干血流量 18%-36%1。故目前临床开 始应用奥曲肽治疗顽固性腹水，但我们在治疗过程中发现奥曲肽不能 有效的解决低蛋白血症的问题，其疗效仍达不到理想化，故如何解决 肝硬化顽固性腹水的另一形成原因-低蛋白血症成为我们考虑的重点。 随着治疗方法的探讨，发现干细胞，尤其是骨髓干细胞因具有的 多向分化潜能及超强的可塑性，目前被临床广泛用来探索性治疗晚期 肝硬化8-10 ，提出通过移植具有分化增殖能力的干细胞，使其在体 内分化成肝细胞，可以代偿部分肝功能，从而合成白蛋白6，10-13。 且应用导管直接将干细胞引入肝动脉，为肝脏干细胞移植中干细胞的 “归巢 ”提供了有力的技术支持，我们的前期研究也发现经肝动脉自体 骨髓干细胞移植对肝硬化患者的治疗总体上具有一定的改善作用，对 酒精性及隐源性肝硬化患者的疗效优于乙型肝炎后肝硬化，并且肝硬 化的程度越轻，治疗效果越好14故我们将两种方法 结合起来，采用 经肝动脉自体骨髓干细胞移植联合奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水。治 疗结果显示联合治疗的效果明显优于单独应用奥曲肽，尤其是在治 疗 4wk 后，联合治疗组的总有效率提高至 92.86%，而单独使用奥曲 肽的对照组总有效率则下降到了 63.16%，腹围及尿量的改善亦明显 优于对照组。具有特征性的改善表现在血清 ALB 的提高，联合治疗 组 ALB 由治 疗前的 19.79g/L4.02g/L 上升至治疗 4wk 的 27.34g/L4.00g/L。肝硬化顽固性腹水的形成原因包括门静脉高压、 低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌 增多、肾脏血流灌注不足、激肽释放酶-激肽 系统释放的胰激肽减少、 前列腺素、心房利钠多肽减少等15。 不同的因素在腹水的形成和持续阶段会有不同的侧重，而其中门 脉高压及低蛋白血症贯穿了整个过程。我们将经肝动脉自体骨髓干细 胞移植与奥曲肽有效的结合在一起，可在短时间内明显的改善顽固性 腹水患者症状，使腹水生长时间放缓，并能在一定程度上提升白蛋白， 使肾功能好转，从而满足患者的基本自理能力，改善健康状况，这是 常规治疗方法无法比拟的。由于本研究中治疗的样本量较少，在行自 体骨髓干细胞移植术后，为追求最好疗效，对单用骨髓干细胞移植治 疗肝硬化顽固性腹水的患者不多，故未设置单用骨髓干细胞移植治疗 的对照组。从理论上分析骨髓干细胞移植联合奥曲肽，同时具备了骨 髓干细胞移植及奥曲肽两种治疗方法的优势，在肝功能失代偿及门脉 高压两方面对肝硬化顽固性腹水进行了治疗，但在治疗中不排除有患 者的多样性及其他药物、疗手段的干扰，其近期、远期疗效及安全性 还需加大病数、延长随访时间，进一步观察。 4 参考文献 1 Spahr L, Giostra E, Mentha G, Hadengue A. 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