常用的口服降糖药

常用的口服降糖药 糖尿病是一种常见病、多发病。随着医疗技术的发展，治疗糖尿病的口服药也越来 越多。总体上讲，只要能够影响血糖吸收、代谢而降低血糖的物质都可以作为治疗 糖尿病的药物，目前这类药物可分为两大类： 第一大类是降血糖药物，主要是促胰岛素分泌剂，单独应用可以导致低血糖，对正 常人也有降血糖的作用。 第二大类是抗高血糖药物，单独应用一般不会引起低血糖的发生，对正常人的血糖 没有影响，包括了双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等。 一、降血糖药物，即促胰岛素分泌剂：这类药物主要刺激胰岛素的分泌，可分为磺 脲类和格列奈类。只适用于无急性并发症的 2 型糖尿病，而且要有一定数量（占总 数 30%以上）有功能的胰岛 细胞。 1、磺脲类：按其发明的前后可分为二代。1942 年 Janbon 发现磺酰脲可引起试验动 物血糖降低。1955 年发现胺苯磺丁脲有降血糖作用，但毒性太大。用生物电子等排 的原理设计出甲苯磺丁脲，于 1956 年上市用于治疗糖尿病。甲磺丁脲的上市促进了 磺酰脲类药物的发展，相继成功开发了氯磺丙脲、妥拉磺脲。 第一代有甲磺丁脲（tolbutamideD860） 、妥拉磺脲（tolazamide） 、醋磺己脲 （acetohexamide 乙酰磺环己脲）和氯磺丙脲（chlorpropamide） ，通过阻断胰腺 -细 胞 ATP 敏感的钾通道(K-ATPase )，导致 Ca2内流，促进胰岛素的分泌，同时由 于其对心肌和血管平滑肌钾通道有阻断作用，易发生心血管不良反应。 甲磺丁脲为第一代 SU 类降糖药，50 年代开始用于临床，至今仍继续应用。本药口 服后迅速由胃肠道吸收，与血浆蛋白结合，口服 30 分钟后即可在血内检出，2-3 小 时达血浆浓度高峰，一次口服药可维持 6-8 小时，半衰期约 6 小时，属短效 SU 类降 糖药。在循环血中与血浆蛋白结合，在肝内降解氧化为羧基或羟基或羟基衍生物而 失活，主要由肾脏排出。服用本药期间如饮酒或饮含醇饮料，因抑制糖生成而易发 生低血糖；如同时服用某些药物如氯霉素、双香豆素、保泰松以及磺胺药，由于这 些药物竞争肝脏中的氧化酶而抑制了 SU 类药的代谢，使其在血中浓度增高而可致 低血糖；如同时服用阿司匹林通过竞争置换出血浆蛋白中结合的 SU 类药，使血中 游离 SU 类药增多而增强其降糖作用。本药降糖作用温和但安全有效，价廉，一直 沿用至今，目前主要在农村基层和经济水平较低的人群中应用。罕有急性毒性作用， 但肝、肾功不良者忌用。规格：片剂，每片 500mg，每日剂量 500-3000mg，分 2-3 次，餐前 30 分钟口服。注射剂甲磺丁脲钠 1.0/支，溶于生理盐水 20ml 静脉推注，2 分钟血糖下降，维持 3 小时，用于诊断胰岛素瘤。氯磺丙脲亦为第一代 SU 类降糖 药，口服由胃肠道吸收，1 小时后在血内可检测出，10 小是达高峰，可维持 36-60 小时，为口服降糖药中作用最长者，每日 1 次口服，7 天后血浆浓度趋于平稳，降糖 作用强于 D860，和 D860 不同的是在肝内降解少，大部分以原型由肾脏排出。本药 容易在体内蓄积而致低血糖，特别是肝、肾功能不良者和老年人忌用。本药还对水 的代谢平衡有影响，可能通过刺激抗利尿激素的释放和增加肾小管对抗利尿激素的 反应性而加强其周围作用，故长期服用可引起水潴留和低钠血症，也可利用此作用 来治疗尿崩症。服用此药饮酒后可引起酒精性颜面潮红。规格：每片含 100mg、250mg,每日最大剂量 100-250mg，早餐前 1 次口服。 第二代磺脲类包括格列苯脲（glibenclamide，优降糖，达安疗，达安宁，乙磺己脲， 优格鲁康，氯磺环己脲） 、格列波脲（glibornuride，克糖利、克糖脲、格拉出尔、甲 磺冰片脲、甲磺冰脲、甲磺二冰脲） 、格列吡嗪（glipizide，美吡达、灭糖尿，秦苏、 迪沙、瑞易宁，吡磺环己脲） 、格列齐特（gliclazide，达美康、甲磺吡脲） 、格列喹 酮（gliquidone，糖适平、糖肾平、克罗龙） 、格列美脲（glimepiride，亚莫利、圣平、 圣唐平、普唐苹、万苏平、迪北、伊瑞、佳和洛、力贻苹、安尼平、糖酥、阿迈瑞） 。 格列本脲为第二代 SU 类降糖药，作用强而持久，属长效药，降糖作用强，1969 年 先用于欧洲，1984 年 FDA 批准进入美国，我国由天津医药工业研究所于 1971 年研 制成功，其降糖作用相当同等量 D860 的 200 倍，口服后 30 分钟出现作用，2-6 小 时血浆浓度达到高峰，作用可持续 10-16 小时，故一般每日服药 1-2 次。本药在肝内 代谢，其代谢产物分别由胆汁经肠道和肾脏排出，约各占一半，其代谢产物仍有生 物活性，因此肾功能不良者因排出减慢易致低血糖。此药降低空腹血糖的效果比降 低餐后血糖明显，因其降糖作用强，故一般用于中重度特别是胰岛素分泌减低的 2 型糖尿病病人，对轻度特别是老年糖尿病病人，不作首选。因对老年糖尿病病人易 引起低血糖反应，如确需用也应由小量开始。对肝、肾功能不良者忌用。规格：片 剂，每片 2.5mg、5mg，每次最大剂量 5mg，每日最大剂量 20mg，每日剂量 2.5- 15mg，如每日剂量 5mg 以上分 2 次服。微粒型优降糖（micronizedglibenclamide，微 粒格列赫素，glibenhexal ）为微粒型优降糖，由德国 Hexal 药厂生产。作用同优降糖， 但吸收快，口服 2 小晨达高峰，生物利用度为普通型优降糖的 1.7 倍。规格：每片含 3.5mg，每日剂量 1.75-11.5mg，分 1-2 次口服。格列吡嗪系 1971 年意大利爱宝药厂 研制的第二代 SU 类降糖药，1984 年美国 FDA 批准上市，属短效药物，口服后迅速 完全地由胃肠道吸收，1 小时血浆浓度达高峰，促胰岛素分泌作用可持续 6 个小时， 一次口服后降糖作用可持续 12-18 个小晨，因其半衰期短，平均 2-4 个小时，故长期 服用无蓄积作用。主要在直脏代谢，代谢产物大部分由肾脏排出。其代谢产物已无 活性，故比优降糖安分，而其降糖作用仅次于优降糖，相当于等量 D860R 的 100 倍， 故可用于病性较重的老年糖尿病病人。餐前 30 分钟服用能有效降低餐后血糖。规格： 片剂，每片含 5mg，每次最大剂量 10mg，每日最大剂量 30mg，每日剂量 5-30mg , 如每日用量超过 10mg 则每日分 2-3 次，餐前 30 分钟口服。格列吡嗪控释片（瑞易 宁，由辉瑞公司研发，于 1994 年 4 月 26 日获 FDA 批准上市） ，可使全天保持稳定 的血药浓度，有效控制血糖，减少低血糖发生。 格列齐特属中长效药，系法国施维雅药厂 70 年代研制的第 2 代 SU 类降糖药，降糖 作用弱于优降糖和美吡达，相当于等量 D860 的 20 倍，但除降糖作用外尚可减少血 小板聚集及降低血液粘度。口服后由胃肠道迅速吸收，与血浆蛋白结合率为 94.2%，服药后 2-6 小时血浆浓度达峰值，半衰期为 6-14 小时，持续 24 小时。在肝 内代谢，为羟基代谢产物和氮氧化物，60%-70%的代谢产物及少部分未变的原型药 由尿排出，10%-20%由肠道排出。规格：片剂，每片 80mg，每日剂量 40-320mg,分 1-2 次餐前 30-60 分钟口服。法国施维雅公司于 2000 年 11 月推出了格列齐特缓释制 剂，2003 年我国批准进口法国施维雅公司的格列齐特缓释片，由其天津分公司分装 生产。每片 30mg，每天只服一次，降糖作用温和，降糖效果亦较好，适合老年人； 格列波脲为瑞士 Roche 药厂生产的第二代 SU 类降糖药，降糖作用稍弱于达美康， 其降糖作用除通过刺激胰岛 细胞分泌胰岛素和抑制胰岛素的降解外，还抑制胰岛 细胞分泌胰升糖素，另外还有提高脂肪分解、降低甘油三酯，抑制血小板聚集和 降低血液粘滞度的作用。口服后迅速由胃肠道完全吸收，2-4 小时达血浆浓度高峰， 半衰期平均为 8.2 小时，因而每日用药 2-3 次而不会像长效 SU 类药那样因蓄积而有 致低血糖的危险。本药与血浆蛋白结合率为 95%，口服后在肝脏代谢，代谢产物已 无活性或很低，主要由肾排出。本药品比较安全，很少发生低血糖，个别可有轻度 皮肤或胃肠道反应。规格：片剂，每片 12.5mg 或 25mg，每日剂量 25-100mg,分 2-3 次餐前口服。格列喹酮属短效药，作用也最弱，是唯一不主要经肾脏排泄的磺脲类 药物，为糖尿病肾病的首选药物。由德国 Boehringer Ingelheim 公司生产，我国于 80 年代引进生产线在国内加工生产。糖适平的降糖作用机理同其他 SU 类药，但其胰 岛外作用对改善胰岛素抵抗作用更明显，这种作用是通过增加胰岛素靶细胞受体及 增强受体后作用实现的。本药特点是口服后吸收快，2-3 小时达血浆浓度高峰，但半 衰期短，仅 1.3-1.5 小时，8 小时后降至最低水平。主要在肝脏代谢，95%由胆汁经 肠道排出，只有 5%由尿中排出，但肝功不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加 40%。本药降糖作用虽不如优降糖、美吡达，但以其吸收快、半衰期短和主要经肾 脏排出的特点，特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。规 格：片剂，每片 30mg，每日剂量 30-240mg,分 3 次餐前半小时口服。格列美脲，由 德国 Hoechst Marion Roussel 公司研制开发，于 1995 年首次在瑞典上市，商品名 为 Amaryl，后于 1995 年 11 月 30 日获 FDA 批准，在美国、德国、英国、法国等十 多个国家上市，为第二代磺脲类降血糖药物，亦有学者将格列美脲归类为第三代磺 脲类。其不同于其他 SU 类药之处为分子结构内侧链上含有 2 个-SH 基，故适用于对 其他 SU 类降糖药失效的糖尿病病人。本药的降糖效果与优降糖相似，但用量比优 降糖小，能同时降低空腹及餐后血糖，发生低血糖少，故降糖作用强而比优降糖安 全。其降糖作用机制中，除刺激餐后胰岛素分泌但不明显增加空腹胰岛素水平外， 尚有明显的胰外作用。主要是增加葡萄糖转运蛋白 IV 的作用。既促进胰岛素分泌又 能增加胰岛素敏感性，属长效药，每天一次，降糖作用强，较少发生低血糖，是一 种较好的降糖药。 规格：1mg，2mg，起始剂量 1-2mg/d，一股维持量 2-4mg/d，每日最大剂量为 8mg，分 1-2 次餐前口服。 磺脲类降糖药的上市概况 药物名称 商品名 研发与上市公司 首次上市时间 上市国家 甲磺丁脲 甲糖宁 德国 Bayer 公司 1956 年 7 月 德国 氯磺丙脲 特泌胰 菲律宾 Pfizer 公司 1960 年 3 月 美国 醋磺己脲 迨美洛 美国 Lilly 公司 1963 年 6 月 美国 妥拉磺脲 妥兰纳斯 美国 Upiohn 公司 1965 年 12 月 美国 格列波脲 克糖利 瑞士 Roche 公司 1969 年 2 月 瑞士 格列本脲 优降糖 德国 Boehringer Ingelheim 公司 1970 年 6 月 德国 格列吡嗪 美吡达 意大利 Farmitalia Carlo Erba 公司 1972 年 6 月 德国 格列齐特 达美康 法国 Servier 公司 1970 年 8 月 法国 格列喹酮 糖适平 德国Thomae 公司 1976 年 6 月 德国 格列美脲 亚莫利 德国 Hoechst Marion Roussel 公司 1995 年 9 月 瑞典 第二代磺脲类口服降糖药的主要特点 名称 片剂量 剂量范围 每天服药 生物半衰期 作用时间 肾脏排泄 (mg) (mg/d） 次数 （h） （h） （%） 格列本脲 2.55 1.2520 12 1016 1624 50 格列吡嗪 2.55 2.530 12 36 1224 89 格列波脲 25 12.5100 12 612 1224 70 格列齐特 80 40240 12 12 1224 80 格列喹酮 30 30180 12 1.5 1624 5 格列美脲 12 18 1 36 1 020 60 磺脲类主要应用于单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度 2 型糖尿病患者。 但长期应用可促进 细胞衰竭。 磺脲类降糖药可引起低血糖、消化不良、恶心、黄疸、白细胞减少、皮肤瘙痒及过 敏等不良反应，因此，病人在使用时应注意下列事项： 服用时应从小剂量开始，同时密切监测血糖，尤其是老年病人，如不能检测血糖， 老年人要慎用优降糖； 餐前半小时用药疗效最佳； 每日用药剂量不可过大，如优降糖不应超过 20mg，达美康不应超过 240mg，美 吡哒不应超过 30mg； 在高血糖得到纠正后，胰岛 细胞分泌胰岛素的功能可能会有所改善，此时病人 应及时调整磺脲类药物的用药剂量，以免发生低血糖反应； 用药期间若运动量过大易诱发低血糖反应，尤其是老年人； 一般情况下，两种磺脲类药物不能同时服用。 2、格列奈类：作用机制与磺脲类相似，其有“快进、快效、快出” 的作用特点，称为 餐时血糖调节剂，是一种有效模拟生理性胰岛素分泌的新型降糖药，对 细胞有保 护作用，克服了磺脲类的缺点，较少发生低血糖，因其 92经肝胆代谢，更适合老 年和糖尿病肾病患者。瑞格列奈（Repaglinide ，诺和龙、孚来迪） 、那格列奈 （Natelinide，唐力、唐瑞、Fastic、Starlix、Starsis） 、米格列奈（mitiglinide）即属 于该类药物。 这类药物的特点： 进入人体后起效快，代谢也快，不易引起低血糖反应； 在餐前服用，不进餐则不用药； 可有效地控制病人的全日平均血糖水平，延缓或阻止糖尿病并发症的发生和发展； 副作用较小，老年糖格列尿病病人及轻度的糖尿病肾病患者也适用。 瑞格列奈由丹麦 Novo Nordisk(诺和诺德)和 Boehringer Ingelheim(勃林格殷格翰)公 司联合开发的瑞格列奈，1998 年在美国首次上市，2000 年在中国上市，商品名为诺 和龙，是第一个非磺酰脲餐后降糖药物，能促进胰岛 细胞在第一时相分泌胰岛素, 从而降低餐时血糖高峰,故又称为“餐时血糖调节剂” 。每次 0.54mg，餐前服用，按 照病情逐渐调整用量，一天的最大剂量不应超过 16mg。 那格列奈由日本 Ajinomoto 制药公司研发，于 1999 年在日本首次上市，商品名 Starlix。那格列奈在世界范围内的营销权已转让给诺华公司。常用剂量为 120mg，tid，餐前服用。 米格列奈，是继瑞格列奈、那格列奈后第 3 个格列奈类药物，属苯丙氨酸的衍生 物。本药由日本桔生（kisses）公司研制成功，并于 1991 年分别在美国、日本、欧 洲等国家申请了米格列奈药物化合物及其用于治疗糖尿病用途的专利；法国施维雅 公司、日本桔生公司也先后于 2000 年 8 月、2001 年 11 月和 2002 年 6 月公开了相关 制备米格列奈钙及其合成中间体(-氢吲哚) 等化合物的合成方法专利；由阿斯利康和 桔生公司生产的米格列奈片剂于 2004 年 4 月在日本上市。常用剂量为每片 10mg，10mg，tid，可根据临床症状适宜增减。最好在餐前 5 分钟以内服用。服用后 15 分钟起效，2 小时后失效。 格列奈类主要副作用是可引起轻度的胃肠道不适。严重肝肾功能不全者禁用 二、抗高血糖药物 1、双胍类：双胍类降糖药的化学结构与降糖机制双胍类的化学分子结构由一双胍核 加侧链（R ）所构成，临床应用的有 3 种制剂。对双胍类降糖药二甲胍降糖作用机制 广泛研究表明，双胍类和 SU 类不同，其降糖作用不是由于增加基础和餐后胰岛素 分泌，而主要是由于增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂及 组织的葡萄糖氧化和代谢，减少肠道对葡萄糖的吸收，有利于降低餐后血糖，同时 能抑制肝糖的产生和输出，有利于控制空腹血糖，并能改善周围组织胰岛素与其受 体的结合和受体后作用，包括受体磷酸化和酪氨酸激酶活性，从而能改善胰岛素抵 抗，双胍类除降糖作有外，通过降低 VLDL 和 LDL 而降低甘油在酯和胆固醇，以及 抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集，因而双胍类降糖药为肥 胖的 2 型糖尿病病人的首选药。主要有二甲双胍（metformin，不同厂家生产的二甲 双胍有不同的名称，甲福明、降糖片、君力达、美迪康、迪化糖锭、格华止等） 、苯 乙双胍（phenformin，降糖灵）和丁双胍（丁福明，buformin、丝路宾 silubin） 。 1950 年先后开发了苯乙双胍和二甲双胍。苯乙双胍为 50 年代最先用于临床的双胍类 降糖药，国产降糖灵于 60 年代问世。由于本药副作用多，65%的人服药后胃肠道反 应，包括食欲减退、恶心和腹泻，特别易引起乳酸酸中毒，因而 70 年代起欧美一些 国家已停止使用。我国限制使用，主要限制两点：每日剂量不超过 75mg;对有 肝、肾功能不良或伴慢性心、肺功能不全以及重度贫血和尿酮体阳性者禁用。本药 由胃肠道吸收，2-3 小时血浓度高峰，作用持续 4-6 小时，半衰期为 3 小时，1/3 在 肝内代谢为羟苯乙双胍，其余则以原型由尿排出。规格：片剂，每片 25mg,每日剂 量 25-75mg,分 2-3 次随餐或餐后口服，可减少胃肠反应二甲双胍是最早的口服降糖 药之一，于 1957 年在法国首次作为降血糖药用于临床研究，至今已 50 多年。第一 个二甲双胍药（格华止）于 1959 年获准上市。目前广泛应用的二甲双胍控制血糖作 用与磺酰脲类同效，并且引起低血糖的可能较小，为肥胖型 2 型糖尿病患者首选降 糖药。单用磺脲类不能获得满意血糖控制者，联用二甲双胍后，血糖可再降低 20。二甲双胍还可用于糖耐量低减治疗，以防止其发展成为糖尿病。 二甲双胍有较强的水溶性，不易引发酸中毒，现已被广泛用于治疗轻、中度 2 型 糖尿病。 它的特点是： 应用范围广，是肥胖、血胰岛素明显高者的首选降糖药； 在治疗剂量内，很少诱发乳酸性酸中毒； 不增高病人血中胰岛素的水平，不增加病人的体重，而且有减肥的作用，可起到 保护胰岛 细胞功能的作用； 有阻止或延缓部分人群由葡萄糖耐量减低（IGT）状态发展为糖尿病的作用； 可降低血中胆固醇及甘油三酯的水平； 可以和磺脲类药物、-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物类、格列奈类及胰 岛素等药物联用； 单用该药，一般不会引起低血糖反应； 降糖效果与用药剂量之间存在剂量效应关系，即用药剂量越大，降糖效果越明 显，每日用药的最小有效剂量为 0.5，最佳剂量为 2.0，最大剂量为 2.5。 2030的糖尿病病人在服用二甲双胍后会出现食欲下降、口腔中有金属味道、 恶心、腹痛、腹胀、腹泻等消化道反应， （其实，这虽然说是副作用，但对于平时进 食量大的患者来说，在一定程度上减少他们的饭量，有助于他们进行饮食治疗，也 能达到一定的降低血糖的目的） ，而且在用药一段时间后，这些不良反应多会自行消 失。如果病人在用药时先从小剂量开始，或选择在进餐时或进食后服药，上述症状 就会减轻。 需指出的是，肝肾功能失代偿期、心衰、严重贫血、缺氧等患者禁用双胍类药物。 二甲双胍降糖作用弱于苯乙双胍，但其副作用小、安全。本药吸收快，半衰期短， 为 1.5-2.8 小时，很少在肝脏代谢，也不与血浆蛋白结合，几乎全部以原型由尿排出， 因此有肾功能损害者禁用。老年人应视其肾功能情况慎用。规格；片剂，每片含 0.25 或 0.5，分 2-3 次随餐或餐后服用。丁双胍降糖作用与苯乙双胍相似，口服吸收 后经肝脏转变为羟基代谢产物而失去活性，几乎全部经肾脏排出，其半衰期为 1.5- 3.8 小时。规格：每片含量 25mg，每日剂量 50-300mg，分 3 次随餐或餐后服用。 2、-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠系膜内 -葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物 吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用，又称为餐后血糖调节剂。因不 增加胰岛素分泌，故不易发生低血糖。降糖作用较弱，主要配合其他药物治疗，使 血糖趋于平稳。单用于轻症经饮食控制而餐后血糖仍高者，是我国唯一拥有糖耐量 低减适应症的药物。 葡萄糖苷酶抑制剂的上市概况 药物名称 商品名 研发与上市公司 首次上市时间 上市国家 阿卡波糖 拜唐苹 德国 Bayer 公司 1984 年 7 月 德国 米格列醇 法国 Sanofi 公司 1997 年 10 月 德国 乙格列酯 德国 Boehringer Ingelheim 公司 1998 年 4 月 美国 伏格列波糖 倍欣 日本 Takeda 制药公司 1999 年 9 月 日本 临床常用的 -葡萄糖苷酶抑制剂有 （1） 、阿卡波糖由德国 Bayer 公司研制的一种 葡萄糖苷酶抑制剂，于 1990 年在 德国首次上市，1995 年 9 月 6 日获 FDA 批准， （acarbose，拜唐苹、国产的叫卡博平） ，剂量是每片 50mg，tid 服用，最大剂量可加到 100mg，tid。 （2） 、伏格列波糖（Voglibose，倍欣）由日本 Takeda 公司开发，1994 年首次以商 品名 Basen 在日本上市，1998 年在韩国上市，每次 0.2ug，tid。 （3） 、米格列醇(miglitol)每片 50mg，每日 100-300mg。bid-tid （4） 、乙格列酯（Emiglitate） 这类药物的特点： 主要用于治疗以餐后血糖升高为主的 2 型糖尿病病人，尤其是肥胖及老年病人； 单独使用不引起低血糖； 有降低血胰岛素、甘油三酯和胆固醇水平的作用； 可与磺脲类、双胍类或胰岛素合用； 可阻止或延缓部分人群因糖耐量减低发展为糖尿病。 该药应在进食时服用，与第一口饭同时嚼服，饮食中应该有一定量的碳水化合物， 否则，该类药物不能发挥作用。 本药在胃肠道内吸收甚微，但对肝肾功能不全者仍应慎用。 -葡萄糖苷酶抑制剂主要的副作用是可引起腹胀、腹痛、腹泻等症状，所以，不宜 用于有胃肠功能紊乱的患者，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童，单独使用，不 易引起低血糖。但在与磺脲类降糖药物或胰岛素合用时，病人可能会出现低血糖反 应，此时应立即服用葡萄糖治疗，而服用其它糖类或食物则没有效果。 3、噻唑烷二酮类：又称格列酮类，这类药不增加胰岛素的分泌，而是通过提高肝脏、 肌肉、脂肪组织细胞对胰岛素的作用的敏感性而发挥治疗作用，直击 2 型糖尿病的 胰岛素抵抗，保护 细胞功能，达到降低血糖的作用。故被视为胰岛素增敏剂，单 独应用时不会发生低血糖，先后有曲格列酮(troglitazone)、吡格列酮(pioglitazone) 、 罗格列酮(rosiglitazone)。 胰岛素增敏剂上市概况 药物名称 商品名 研发与上市公司 首次上市时间 上市国家 曲格列酮 Noscal 日本 Sankyo 制药株式会社 1996 年 12 月 日本 瑞泽林 美国 Warner-Lambert 公司 1997 年 3 月 美国 罗格列酮 文迪雅 英国 Smithkline Beecham 公司 1999 年 9 月 美国 美国 Bristol-Myers Squibb 公司 恩格列酮 日本 Sankyo 制药株式会社 1999 年 9 月 美国 吡格列酮 艾汀 日本 Takeda 制药株式会社美国 EliLilly 公司 1999 年 10 月美国 曲格列酮为第一个噻唑烷酮类（thiazolidinedione ）药物，药理作用有降血糖、降血 脂和降低基础胰岛素水平。其降糖作用途径主要是改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的 敏感性，抑制肝糖的产生，其化学结构与功能均不同于前三类降糖药（磺脲类、双 脲类和 a 葡萄苷酶抑制剂） 。现已清楚噻唑烷酮类为过氧化物酶殖因子活化因子受体 r（ppARr ）的配体。PPARr 存在于人类胰岛素主要作用的靶组织骨骼肌、脂肪和肝 脏，PPARr 核受体的活化调控糖的产生、转运和利用的胰岛素应答基因，另外还参 与调控脂肪酸代谢。它的这些作用主要在于改善胰岛素抵抗，被认为是治疗 2 型糖 尿病的理想药。但此药最大的缺点是肝脏毒性，据 FDA1997-1999 年复习美国服用 曲格列酮的病人中已有 75 例死于肝病或行肝多移植（DonnellyR.Diabetes,并已于 2000 年 4 月停用，曲格列酮每片 200mg,每次 200mg，一日 2 次口服） 。现在临床常 用的制剂有： 罗格列酮（文迪雅、太罗、爱能、圣奥） ，其马来酸盐是第 2 个上市的噻唑烷二酮类 胰岛素增效剂，由史克必成公司开发，并于 1999 年 5 月 25 日获 FDA 批准在美国首 次上市，商品名 Avandia 罗格列酮每片 2mg、4mg、8mg，剂量每日 2-8mg，每日 1 次或 2 次口服。 吡格列酮（艾汀、瑞彤、卡斯平、顿灵）为日本武田制药公司 1985 年研制，于 1999 年 7 月 15 被美国 FDA 最新批准上市的第三个该类化合物，商品名 Actos，是目前治 疗糖尿病的最优秀药物之一，被誉为“重磅炸弹” 。 规格：每片 15mg，用量为 1530mg，qd。 这类药物的特点： 有改善血脂代谢，降低甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL ） ，增加高密度脂蛋白 （HDL ）的作用； 有抗氧化、降低舒张压和保护肾脏的作用； 单独用药，不易引起低血糖，与进餐没有关系； 与磺脲类药物联用，可明显改善病人对磺脲类药物的敏感性，有效地控制因服用 磺脲类药物失效的病人的血糖水平。 噻唑烷二酮类药的主要副作用是可引起水肿， 只是水肿一般较轻。需提醒的是，长期用药者应定期查肝功能，肝病和心功能不全 者应慎用此药。该类药物服用一周到半个月才开始起效，一个多月以后才会达到最 佳降糖效果，一些患者不了解这一点，往往服用几天后见血糖、尿糖下降不理想， 便认为所服用的药物无效而换药。 几个常见的问题 1、血糖高就一定要用降糖药吗？ 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，对于初发 2 型糖尿病患者，如无急性的危及生命的 并发症，首先应控制饮食 1 个月左右，如控制饮食后，无其他特殊的原因，血糖仍 不下降或下降不满意，再考虑选用降糖药物。一些患者不控制饮食而想服些特效药 物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论 是否还有一定的胰岛功能，对于初发的 2 型糖尿病患者，高血糖反应了他们胰岛细 胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛 细胞的负担，使这些细胞得 到很好的休息，以利其功能的恢复。这就如患急性肝炎、肠胃炎的患者需要休息和 饮食疗法（包括禁食）一样。不控制饮食而滥用口服降糖药，恰如一匹有病的马拉 不动车子时，遭到了所载的重量增加（多进食）和鞭打（服用降糖药） ，其结果是病 马非但不能拉车，反而使病情更严重，甚至完全累垮（胰岛 细胞功能衰竭） 。临床 实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的。 2、相当多的糖尿病患者虽然服用降糖药物，但血糖控制并不理想，原因何在？ 根据我们的临床实践，有一些病人服用降糖药物后就认为“上了保险” ，他们忘 记了治疗的目的是控制高血糖。由于血糖要升高到一定程度，患者才会出现多饮、 多尿、多食和体重减轻等所谓经典的糖尿病症状。血糖不太高，如空腹血糖低于 250mg，多数患者并无不适的感觉（无症状） 。但在这种状态下，糖尿病病情却在 发展，可引起各种糖尿病并发症。不少患者由于无特别的或明显的不适感，因而不 根据血糖水平来调节降糖药的用量。从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了， 有安全感。但从服药的效果来讲，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发 展到因严重的糖尿病并发症而入院后，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用？其实 原因就在未根据血糖情况调整用药剂量。 3、只要听说什么药好，就用什么药，但为什么用了“好药” 后疗效不太好？ 服药后，一定要常检查，以了解服药效果。有的患者很少到医院复诊或检查， 也不经常检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素，不 注意总结自己的服药规律。他们往往听甲患者说甲药好，就服甲药；听乙患者说乙 药好，又改服乙药。观察不仔细，复查不经常，治疗不规则，这是我国糖尿病患者 病情较一些发达国家的糖尿病患者病情重、并发症多且严重的一个主要原因。 此外，不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解， 但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服 降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗。 还有，一些口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过 程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意， 即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个 月时才会达到最大的降糖效用。 请注意，每种降糖药都有个最大有效剂量。未用到这个最大有效剂量（有药物 反应者除外） ，不要轻易地认为某种药物无效。较合理的服药方法为，根据血糖逐渐 调整服降糖药的剂量，服至该药的最大有效剂量，如血糖仍不下降或控制不满意， 再行改服用其他的降糖药或联合应用磺脲类降糖药和双胍类降糖药。不宜同时服用 几种属同一类的药物，如不宜同时服用优降糖和达美康或降糖灵和降糖片。 4、 “贵药”为什么不一定“好”？ 药物的价格与其疗效并不成正比。不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高 就是良药。实际上，国产的优降糖价格便宜而降糖作用强。我们不应该说，这种药 一定比那一种药好。而应科学地说，那种降糖药更适合什么样的糖尿病患者。对甲 患者有效的药物不一定对乙患者也有效，有时对乙患者不但无效，甚至有害。针对 每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则。例如， 对于重度肥胖的患者，应先降低体重，再根据血糖选用降糖药。患者 年龄如小于 60 岁，首选双胍类药物为宜。 5、有没有能去糖尿病病根的药？ 相当多的患者一味追求能去糖尿病病根的所谓特效药，有的甚至在采取一定的 治疗措施、血糖已经获得良好控制的情况下，宁可停止现阶段有效的治疗措施，而 去寻找所谓的“ 灵丹妙药”。有的人认为西药仅能治表，而中药能去根。有的则偏信 气功偏方。殊不知，现在采用的包括饮食、运动和药物的糖尿病综合疗法是人类与 糖尿病作斗争的实践总结和智慧结晶，是经过世界各国所证明确实有效的方法。 6、长期用药安全吗？ 有些人片面地认为，凡是药物，必定有副作用。因此，拒绝必须的药物治疗。 有人认为，服药时间一长，就会对肝肾功能带来损害。实际上，在临床上使用的降 糖药，在药典所要求的剂量范围内，是相对安全的，不良反应仅见于个别患者。一 般而言，这种不良反应在停用药物后即消失，不会给人体带来严重的影响。我们不 可因为有副作用而讳疾忌医。高血糖未得到控制与服用药物所可能有的不良反应相 比，前者的后果要严重得多。高血糖肯定会引起并发症，特别高的血糖可直接致人 于死地。药物不良反应的发生率很低，往往在停药后可消失。举例来说，走在马路 上，就有被车碰撞的可能，但我们不会因有这种可能性而不上街。 我国口服降糖药使用中存在的问题是：用药指征掌握不严，单用饮食治疗就可 控制好糖尿病患者已服了降糖药物，该用胰岛素治疗的仍在用口服降糖药。一些患 者急于求得良药而忽视糖尿病基本治疗，即饮食和运动疗法。一些患者盲目听从其 他患者或广告等新闻媒介的意见而不遵从医务人员提出的科学的治疗方法，今天求 治于甲诊所，明天又采取新疗法，后天再改服偏方。结果是医生不了解患者，患者 不熟悉医生，抽了多次血，花了不少钱，而糖尿病则一直未能得到良好控制，直至 发展到出现严重的糖尿病并发症，有的甚至丧失了挽救视力、挽救生活和工作能力、 甚至挽救生命的机会。 吃对早餐有利于治疗糖尿病 糖尿病治疗专家讲到，糖尿病患者的早餐是很重要的，所以患者不要轻视自己 的