引进先进管理理念 正确认识临床路径

引进先进管理理念 正确认识临床路径 遵义市第一人民医院实施临床路径管理工作汇报 一、我院开展临床路径管理工作的回顾 为适应医疗市场的发展需求，跟上医院体制改革的步伐，鉴于发达地区的实 践经验，结合本院的 实际 情况，我院研究决定，从 2007 年 7 月开始实施临床路径 管理试点工作。 2009 年医院萌生 临床路径信息化管理理念，并组织相关工作人员 进行技术攻关，直至 2009 年底， 临床路径信息系 统管理运行工作开始逐步实施， 对临床路径工作的顺利实施与推进起到了积极作用。2010 年 4 月，我院成为卫生 部临床路径管理试点工作试点医院。2010 年 5 月，卫生部临床路径督察小组到医 院检查工作， 对临床路径系 统的使用给予了好评。2011 年 3 月，医院成立临床路 径工作项目组，在全院 对 各专业学科全面推开临床路径试点工作。 二、临床路径管理 试点工作的推进情况 （一）组织实施 1、健全组织 机构 为切实做好临床路径管理工作，我院成立了临床路径管理委员会、临床路径 指导评价小组、科室 临床路径实施小组。 2、参观、学习、动员、培训 为顺利开展此项工作，院长亲自带领首批考察队到山东济宁医学院参观学习， 回院后即在全院进行临床路径知识宣传、动员，以达到统一思想、统一认识，并 组 织实施。之后又派出医疗 、护理、质控、及临床试 点科室主任及路径管理员等五批 人员外出进行专项学习；多次对全院中干、职工进行临床路径知识培训；各试点科 室也有针对性的进行了相关知识培训，并组织学习卫生部下发的临床路径管理 指导原则，使全院 职工认识到实施临床路径的意义，并从了解到逐步掌握临床路 径基本知识及实施程序。 3、制定激励政策，积极推行信息化建 设 为了临床路径的顺利实施，医院出台了一系列的激励政策：实施初期，将试点 科室奖金比例上调 1%；每年医院 还从参加临床路径管理的科室 评选出先进科室 进行奖励，以鼓励广大职 工积极性。从今年 2010 年 3 月份开始，奖励方案上调为 每例 100 元，极大地 调动 了试点科室职工的积极性，进入临床路径管理的病例较 前明显增加。 至今已实施了近 4 年时间，全院共有 17 各专业 25 个病区、67 个病 种实施临床路径管理，并且已开发 167 个临床路径病种及模板。截止 2011 年 6 月 30 日，我院开展临床路径病例数近 4238 例，其中 2007 年 9 月至 2009 年 12 月 共开展临床路径 1007 例，2010 年度开展临床路径 1335 例，2011 年上半年开展临 床路径 1894 例。其中本年度第二季度进入临床路径管理的病例数分别为 351 例 （4 月）、554 例（5 月）、 746 例（6 月）。 为了配合临床路径管理，医院信息科自主开发临床路径管理系统，对院内的 HIS 系 统进行升级；各试 点科室以卫生部临床路径 200 多个试点病种文本为蓝本， 结合本科实际情况，开 发 、制定了本科室 试点病种 临床路径的医师版及护理版录 入系统，部分科室 还制订 了路径病例标准的病历模板。医师版采用医嘱套餐，每 日点击后自动生成医嘱，护理版采用表格式记录，大大减轻了医护人员的负担， 使临床路径管理更加系统化、规范化，精 细化，并降低了管理成本。 我院从 2011 年 2 月份开始就全面动员各临床科室，现在全院积极响应，并且 已经在 3 月份完成临床路径模板的设计，4 月份会逐步推行此项工作。软件设计 上我们正在持续整改和完善其设计上的不足，进一步简化了临床一线医生的操作 程序，切实的 给临床一线带来了方便。 4、加强临床路径工作管理。 为了加强对临床路径工作的管理，医院专门成立了临床路径管理办公室，办 公室设在质控办，负责路径管理日常事务及联络。质控办、物价科每月抽取部分 实施临床路径管理的运行及终末病历，对临床路径实施过程进行在线监控及终末 质量检查评价，完善路径。主要 检查是否遵循临床路径、合理用药、合理 检查、收 费、及病案质 量，将 检查发现 的问题及时与科主任及路径管理员进行沟通，督促 整改，并在 遵义医院医讯上进行通报。 对于科室上报的不符合临床路径的病例 予以剔除，最后将科室实施临床路径病例数上报经管科，兑现奖励。院临床路径 指导评价小组，对于试点科室在实施过程中发现的问题，与科室实施小组及时商 讨并制定改进措施。 通过护理临床路径的开展，形成了一整套抓培训、抓管理、抓质量的管理模 式，促进了护 理质量的全面提高。临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病 程的进展按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低 医患双方的成本，提高诊疗护理效果。因 临床路径有严格的时间框架为指导, 使 护理人员有计划地完成护理工作, 提高工作效率。同时，还能指导年轻护士尽快 熟悉常见疾病护理,减少偏差。临床路径职责明确， 以患者为中心协调护理工作， 提供了一个有效的沟通形式, 减少了中间环节 , 避免各部门互相推诿的现象，密 切了护患关系, 促进信息交流,保证了护理工作连续性。增加患者知情满意度。临 床路径在应用过程中可增进护患沟通, 使护理 过程公开化、具体化, 充分尊重患 者的知情权, 让患者明白自己处在疾病的哪个阶段, 增强其安全感及对护士的信 任感, 使患者主动配合 诊疗护理。通过探索和使用电子化表格式临床路径护理记 录，促发了护 士的科研意识，开 发了科研项目，同 时减少了护士书写的时间，真正 做到把护士还给病人。 三、开展临床路径管理的体会 （一）临床路径的优势 1、提高医疗 效率，减 轻病人 负担 进入临床路径病例，缩短了平均住院日，降低了住院费用，减轻了病人负担。 规范医疗服务，提高医 疗质量，保障医 疗安全，控制医 疗成本，减少 资源浪费，提 高患者满意度 规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理。对于纳入 “临床路径”患者， 标准化治疗护理流程（临床路径表）贯穿于入院指导、诊断、检查、 用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院 计划等整个 过程，最大限度地保证了医 疗安全，避免了医疗隐患、事故；降低治疗组间疗效、住院费的差异。 2、促使患者 满意度上升，提高医院社会效益 实施“临床路径管理 ”，可让患者及家属预知所接受的治疗、护理及照顾，进而 积极主动参与医院的治疗、 护理过程。 3、通过信息化，提高管理质量、效益 信息化管理，减轻了医师书写病历、开停医嘱以及护士书写护理记录的工作 量，便于病历资 料、数据收集、整理；管理 质量、效益明显提高；同时方便临床科研、 教学。 4、以卫生部推荐的 200 多个病种， 结合本院实际选择实施病种有利于临床路 径实施；广泛培训，全 员 参与是顺利实施的关键；认真督导检查、持续改进是核心； 适当的激励措施，有利于推进工作。 （二）存在的问题 1、医院运行成本高、政府补贴不到位。众所周知，我国现行的医疗收费标准 仍然是按项目收费，目前的医疗收费用中技术性收费标准远远低于实际运行成本， 且不包含医院运行中房屋及设备折旧、医院管理、院内物流、药品的储藏、发放成 本及损耗、污 水处理、保洁等费用，医疗收费仍然是停留在计划经济时代，而医院 运行则是按照社会主义市场经济规律运行；还有许多服务项目，不能纳入医保收 费项目。目前我国靠以药 养医是多数公立医院得以维持运行的主要经济来源，如 果按照全成本核算，绝大多数的公立医院处于亏损状态。2010 年以后进入路径病 例尽管平均住院日有所缩短，但住院总费用及药品费用均较 2009 年前普遍有所 上升。如果医疗收费仍然停留在计划经济模式，亏损不可避免。不扭转以药养医 的局面，难以真正 调动医 务人员主动参与临床路径实施的积极性。 2、实行临床路径管理，所有病人均采用同 样的方法进行治疗，而有时病人个 体差异较大， 临床路径治 疗方法可能无效；现在主张针对不同病人采用个性化的 治疗方法，实 施临床路径是否会妨碍医生对于新技术、新疗法的探索，影响医学 科学的发展，有待于 进一步 观察。 3、部分病人入院后对于治疗方案的确认举棋不定，导致变异及出路径人数增 加,如：孕妇入院后即需决定是选择剖宫产或是平产，如选择进入平产路径之后又 需要剖宫产， 则只能退出路径；冠心病病人是否作造影或放置支架常常犹豫，导致 不能按临床路径预定诊疗计划执行。 4、部分病种年纪大，并 发 症较多，选择进入路径病例困难，影响路径 实施。 如：髋关节置换术、椎 间盘突出术，我院作 为试点病种，但一直未选择到 合适的病例。目前科室考虑更改试点病种。 临床路径在我国还处在起步阶段，各级医院信息化程度不一，如果信息化程 度不高，收集的数据欠准确、不全面；如果为了数据收集，要求 临床医生手工填写 报表，一是增加负担，另外难免有遗漏，管理费时 、费力；信息系统对于疾病、手术 编码，不能收集第二诊断及手术编码，如：冠心病、稳定性心绞痛，只能 检索冠心 病；对于冠脉造影或造影加支架植入，不能区分， 对统计数据收集，增加了难度。 对于一些不规范的做法，要通过每一份病历检查来发现、规范，难度较大。同 时， 不同的人对于临床路径管理的理解不同，实施时会有偏差，要在全国范围推广， 有待于进一步探索。 （三）建议 1、理性地看待“看病贵”问题 “看病难，看病贵”是中国社会的一大难题，要解决这个问题，是一个系统工程， 需要全社会的参与和在机制和体制上进行一系列重大变革，需要一定的经济实力， 需要一段时间。政府主 导 ，是保 证基本医疗公益性的前提；随着医学科学技术水平 的快速发展，高技 术、高水平往往与高投入、高成本相伴，控制医疗费用的不合理 增长才是理性的提法。 2、正确地理解开展临床路径管理工作在医院管理工作的现实意义。 开展临床路径管理工作对规范诊疗行为、增进医疗安全、提高诊疗质量、改 善医患关系、提高运行效率肯定有所帮助。但是，在医疗收费定价不合理，没有进 行科学的项目成本核算的基础上，要达到政府期待的向按病种和按人头付费有难 度。 3、加强医院信息化建 设， 实施精细化管理，可以提高 临床路径管理试点工作 的质量。 安全、质 量和效率是医院管理永恒的主题，国内外多家医院的管理实践证明， 加强医院信息化建设，实施精细化管理，科学、客观地测算项目成本，利用信息化 手段实施全面质量控制，将病人- 政府（公益医疗保险）- 与医院利益综合考虑，可 以提高临床路径管理试点工作的质量，得出有推广价值的经验。 4、理性宣传 、评价临床路径管理工作 临床路径管理工作是规范诊疗行为、降低不合理收费的重要手段之一，它没 有考虑医疗项目的全成本，没有考虑医院发展、医学科学进步及医疗风险的相关 成本、不可能涵盖所有的医疗服务范围，政府和民众对它的期望值应适当。 四、下一步的工作打算 （一）要做好临床路径管理工作，医务人员对临床路径的认识是实施临床路径 管理的第一关键，我院将继续加大宣传力度，加强对职工的宣传教育，让全院医 务人员统一认识，主 动参与、积极配合临床路径管理工作。 （二）近期组织临床路径管理工作项目组成员及医务部、护理部、质控科、信 息科和临床、医技科室负责 人分批去省外开展临床路径管理经验好的医院参观学 习。 （三）及时发现临床路径管理信息系统推行过程中的技术性问题，组织专业技 术人员及时攻关，开 发更合理、更有效、更简捷的操作程序，减轻临床一线医务人