应重视血脂指标的联合监测与综合分析

应重视血脂指标的联合监测与综合分析 武汉大学中南医院检验科 周 新 目前我国“血脂异常防治建议”中规定的总胆固醇合适水平为_TC5.2mmol/L_ 目前，我国动脉粥样硬化(AS)性心脑血管疾病发病率呈上升的趋势。 AS 性疾患是遗传 因素加外界环境因素共同导致的疾病，其中血脂代谢紊乱是个重要致病因素之一。进行血 脂水平的监测，对于防治 AS 性心脑血管疾病有重要临床意义。 一、血脂监测指标 动脉粥样硬化是一种慢性、进行性和多种因素引起的多发性动脉内膜疾病，在内膜表 面逐渐形成隆起的斑块。该斑块一般由一个坏死的脂质核心和一层纤维性组织即纤维帽组 成，纤维帽中胶原细胞和胶原基质的数量对于粥样斑块的稳定性起有重要的作用。然而斑 块向管壁内突出的程度与血流量密切相关，某些因素导致斑块破裂又是急性冠状动脉综合 症发生中的一个最重要的始动因素。AS 病理特征是血管壁粥样斑块中存在的代谢物主要是 胆固醇,少量甘油三酯和脂蛋白(a)Lp(a)等脂类。血管壁中的脂质沉积与血脂水平密切相关 目前临床常用的血脂指标包括脂质水平的总胆固醇(TC)， 甘油三酯(TG)；脂蛋白水 平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)Lp(a) ；载脂 蛋白(Apo)水平的 ApoA、B100、C、C、E 等。 1997 年我国的“血脂异常防治建议”提出 TC、TG、LDL-C、HDL-C 等四项指标进行 检测，2003 年中华医学会检验分会血脂专家委员会制订的“关于临床血脂测定的建议”中 建议至少测定 TC、TG、HDL-C、LDL-C 四项，有条件的实验室可增加测定 Lp(a)、 ApoA、ApoB。若仅检测血浆 TC 和 TG，是不足以反映脂代谢紊乱，尽管 TC 正常水平， 其 HDL-C 和 LDL-C 有可能出现异常。 目前公认血浆 LDL-C 升高是冠心病的主要危险因素之一。 除上述我国的两项建议外，美国全民胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗专家组 （ATP）也以降低 LDL-C 为首要治疗目标值。国际上，NCEP 专家组最近（2004 年） 综合分析 ATP公布之后完成的五项大规模临床试验结果显示，利用他汀类药物降低 TC、LDL-C 和 TG、升高 HDL-C，尤其是大幅度降低 LDL-C，冠心病的死亡率和致残率、 总死亡率明显降低，非心血管病死亡（如癌症等）并未增加。 同样 HDL-C 也是一项极具重要临床意义的检测指标。 大量流行病学及临床研究资料充分显示，血浆 HDL-C 水平与冠心病发病呈 负 相关， 低 HDL-C 血症是冠心病强有力的预测指标。 NCEP ATP中指出 HDL-C1.0mmol/L 为 异常低值，并将其作为分析个体冠心病危险时应考虑的一项重要危险因素。有报道，HDL- C 每升高 1mg/dl，冠心病的危险度降低 2%3%。从临床防治 AS 性冠心病考虑，依照 HDL-C 水平的正常与否，对 AS 性冠心病防治可采取不同的防治方式。 如此两项极为重要的临床意义的指标，作为临床医师和检验医师都应有足够的认识和 重视。 二、血脂测定的方法学 血脂检测的操作过程易受许多因素的影响，使测定结果有可能不准确。为了适应我国 临床实验室血脂测定及血脂指标综合分析的临床需要，中华医学会检验分会血脂专家委员 会经过近乎两年的调查研究和讨论提出了关于临床血脂测定的建议 ，发表在中华检验 医学杂志2003 年 26 卷 3 期，供全国医学检验界参考。检验分会希望按推荐的方法进行 检测，使其结果准确可靠，为临床血脂代谢紊乱等疾病的风险评估做出正确的判断。 LDL-C 测定问题，7 项血脂指标中，除 LDL-C 外，其余 6 项一定要实际测定，唯独 LDL-C 可以通过实际检测或运用 Friedewald 公式进行运算。该公式计算结果的使用是有条 件的：空腹血清不含乳糜微粒；血浆 TG 浓度在 4.60mmol/L 以下；型高脂血症除 外。该公式是 Friedewaled 于 1972 年总结的一个经验式： LDL-C=TC-HDL- C+（TG 1/5） ，公式中的血清（浆）中的 TG 是否能反映个体的真实水平， 易受受检者 禁食状态、仪器检测的试剂和方法学等多种因素的影响 。当初(1972 年) 人们已认识到血脂 项目中 LDL-C 的重要临床意义，然而当时没有准确测定的方法学，现在进行准确测定已是 一项常规方法。在血脂水平异常条件下，不经实际测定，而直接通过此公式计算出 LDL-C 含量是不可信的，应该以实际测定的数据为依据。 对血脂检测的标本一定要求空腹 12h 以上采血。若在非空腹状态下，所测结果仅有 TC 和 HDL-C 值可用。 三、Lp(a)指标的临床价值 随着科学技术的发展，检测 Lp(a)技术已很成熟，目前临床常规监测血浆 (清)Lp(a)指标 已是很容易进行的。 Lp(a)是公认的致 AS 的独立危险因素。 AMI 人群中冠状动脉硬化指数（CI）与 Lp(a)血中浓度呈正相关。 Lp(a)可分为 LpF、LpB、LpS1、LpS2 、LpS3 和 LpS4 六种表型。Abe 报道，血中 Lp(a)浓 度不同，各表型分布比例在变化，Lp(a)亚型分子量大小与 Lp(a)浓度呈逆相关。测定方法 不同，其参考值也不同。血浆 Lp（a）水平，不受年龄、性别和药物的影响，大多数患者 呈家族聚集性，与遗传因素有关。 Abe 等报道，按血浆 Lp(a)150mg/L 统计，健康人群占 12，急性心肌梗塞（AMI） 占 37，脑血管病（CVD）占 31，AMI 人群中冠状动脉硬化指数（ CI）与 Lp(a)血中浓 度呈正相关。健康成人血浆 Lp(a)水平由 01000mg/L，分布范围很宽。健康人与 AS 心脑 血管病患者的血浆 Lp(a)水平呈交叉状态。目前尚无能代表中国人群的血浆 Lp(a)水平的调 查报告。我院自 1998 年开始，血脂 7 项指标同时进行联合监测，对我院 2001 年至 2003 年 的 19921 位检测血脂的标本结果统计，Lp(a)在 3001000mg/L 的比例占总数的 20.25 %， 在 5001000mg/L 范围的占总数的 8.26 %。其比例之大是很可观的。在血脂监测中，增加 血浆 Lp(a)指标检测实属必要。临床不将其作为常规监测，有可能使高 Lp(a)患者漏检。高 Lp(a)水平的人，虽然不能认为一定会患 AS，然而他是属于 AS 的高危人群，其个人有可能 得不到重视和预防。 Lp(a)水平的群体含量呈偏态分布，故统计描述时不能简单选用算术平均数法，应采用 中位数或几何均数。据了解，有关 Lp(a)水平统计的学术论文中，很容易与其他项指标同 样以算术平均数计算，呈现设计错误，统计错误，值得引起重视。 四、血脂的危险水平 80 年代以来，主张以冠心病(CHD)为代表的 AS 性疾病的危险水平作为血脂高低的分 类，根据大规模前瞻性流行病学调查资料及临床经验，在循证基础上，经过专家讨论认为， 以 CHD 危险度较低时的血脂水平定义为合适水平。 我国 1997 年“血脂异常防治建议”中已有相应的建议。2002 年 NCEP ATP中，分 别对 TC、TG、HDL-C、LDL-C 水平作了相应的定义，如 LDL-C2.6mmol/L 为最适水平， 并作为 CHD 患者降脂治疗的第一目标值 。血浆 TC5.2mmol/L 为最适水平， 5.26.2mmol/L 为危险域值；TG1.7mmol/L 为最适水平；HDL-C 1.0mmol/L 为低水 平，此数据应该是我国公认为临床对高脂血症和 AS 防治的依据，如果将血 TC 最适水平 提得过高，既无依据也极容易出现高脂血症假阴性结果。 五、重视代谢综合征的防治 目前对代谢综合征的诊断尚无统一标准。 代谢综合征的特征是腹部肥胖、致 AS 异常血脂（TG 升高、小而密 LDL 颗粒增加、 低 HDL-C）出现、高血压、胰岛素抵抗以及促血栓形成和炎症状态。由于生活水平的提高， 以及缺乏合理的膳食搭配和缺少运动，肥胖者越来越多。与此同时，糖尿病也越来越多， 诸多因素均使 AS 性疾病发病率增加。NECP ATP 将糖尿病视为致 AS 的等同的危险因素。 同时又将治疗代谢综合征作为第二治疗目标，以 non-HDL-C 作为具体指标。Non-HDL-C 无需单独测定，等于 TC(HDL-C)，即代表 LDL-C 与 VLDL-C 之和，该指标实属是增加 对高 TG 危险因素临床意义的认识。 NCEP ATP对诊断标准定义为符合以下 3 个或 3 个以上条件者即可诊断为代谢综合 征：中心性肥胖（腰围：男性102cm，女性88cm） ，高 TG（1.70mmol/L ） 、低 HDL- C 血症（男1.0mmol/L，女1.3mmol/L） 、空腹血糖6.1mmol/L、血压140/90mmHg 等， 其中血压值是指作为危险评估时的血压值，并不考虑此人是否正在接受高血压治疗。另外 上述腰围值是不符合中国人的体型要求，具体到中国人腰围大于多少才算中心性肥胖还有 待大量流行病学调查。为什么如此重视腰围呢？腰围大小主要表明腹部脂肪的蓄积量，腹 部脂肪(含内脏脂肪)量是体内最大的脂肪贮存库，常以脂肪酸形式出入，易造成高 TG 血症， 从而有可能导致 AS 的形成。有报道，通过冠脉造影确认的冠心病患者，约有 25%为肥胖 者。 六、预防高脂血症应“从娃娃抓起” 动脉粥样硬化可始发于胎儿。随者生活水平的提高，营养状况良好，我国肥胖儿童逐 渐增多，对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注，对儿童血脂的定期监测应引起足够的 重视。在儿童高脂血症管理中，血清 TC 最佳值为4.4mmol/L，临界值为 4.45.1mmol/L，5.2mmol/L 属于高值；血清 LDL-C 最佳值为2.8mmol/L，临界值为 2.83.3mmol/L，3.3mmol/L 属于高值。 有高脂