急性胆源性胰腺炎41例诊治体会

急性胆源性胰腺炎 41例诊治体会 王庆华 （景东彝族自治县人民医院 676200） 摘 要 目的:探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)的最佳治疗方案及效果。方法:回顾分析我院收治 的 41例急性胆源性胰腺炎的临床资料，总结 ABP的诊治方式和治疗效果。结果:总病例 41例,轻 症非梗阻型 25例，早期非手术治疗效果良好，其中 22例伴慢性胆囊炎病史患者缓解 4周后 行腹腔镜胆囊切除术治愈，3 例因影像检查无明显阳性，胰腺炎治愈后出院，随访无复发； 轻症梗阻型 5例在非手术治疗缓解 4周后行 ERCP+EST术；重症非梗阻型 2例因伴胆囊颈部结 石嵌顿入院 24h行急诊手术；重症梗阻型 9例，其中 7例胆总管直径1.0cm 者，入院 12- 24h内急诊行开腹胆道探查和胰腺坏死组织清除术，另 2例非手术治疗无效于 48h内急诊内 镜治疗。41 例患者均无严重并发症,治愈出院。结论: 轻型非梗阻型 ABP早期非手术治疗多 可获得缓解，故早期应尽量保守治疗；轻型梗阻型早期可试行非手术治疗，而重症梗阻型应 尽早行手术或内镜解除胆道梗阻。 关键词：急性胆源性胰腺炎; 临床分型; 治疗体会 The experience of diagnosis and treatment about 41 patients with acute biliary pancreatitis Abstract Objective: To investigate the best treatment and effection of acute biliary pancreatitis (ABP).Methods: The clinical data collected from 41 cases with acute biliary pancreatitis in our hospital were reviewed , the diagnosis and treatment method were summarized.Results :A total of 41 cases ,in which the cases number of the mild non-obstructive type were 25, non-surgical treatment had a good results in early phase. 22 cases of patients with chronic cholecystitis underwent laparoscopic cholecystectomy 4 weeks later since pancreatitis recovered .3 cases had no significant positive by imaging, and discharged after pancreatitis were cured ,without recurrence by follow-up survey. 5 cases of mild obstructive type accepted non-surgical treatment in early phase,underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)+endoscopic sphincterotomy(EST) 4 weeks later. 2 cases of severe non-obstructive type with gallbladder neck calculi accepted emergeny operation within 24h. 9 cases of severe obstructive type, in which 7 cases with common bile duct diameter 1.0cm underwent emergeny operation to explore by choledochostomy and to remove necrotic tissue of pancreatic within 12-24h, another 2 cases accepted emergency endoscopic treatment within 48h as non-surgical treatment were ineffective.A total of 41 cases had no serious complications.Conclusion: The non-obstructive type of ABP can alleviate by non-surgical treatment as usual, so treatment should be conservative in early phase. Also non-surgical treatment can be try with the mild obstructive type in early phase,and the severe obstructive type wed better do surgery or endoscopic to relieve biliary obstruction as soon as possible. key words:acute biliary pancreatitis;clinical classification;experience in the treatment 作者简介 王庆华， （1971） ，男，云南景东县人，医学学士，副主任医师，主要从事外科临 床及医院管理工作 急性胆源性胰腺炎(Acute Biliary Pancreatitis，ABP) 系指一类因胆道活动性疾病引 起的急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP) 。在我国，胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的 50%1，而其中又以结石诱发的急性胰腺炎为主。文献报道 2，大于 50ABP 由胆道结石引起， 特别是由48 小时)。然后依据分型结果采用不 同的治疗方案，选择原则如下： 表 1病例分组情况（ s）x Charictristic 分组分型 轻症 重症 非梗阻型 n=27 25 2 梗 阻 型 n=14 5 9 1.2.1 非手术治疗：主要用于轻症非梗阻型早期治疗和轻症梗阻型早期试行治疗。措施 包括：禁食、持续胃肠减压；解痉治疗：654- II或阿托品肌注；生长抑素及 H-2受体阻滞 剂抑制胰腺外分泌；重症病例可自制大黄汤剂由胃管或患者自服，注药后夹闭胃管 2h再恢复 胃肠减压；还需注意全胃肠外营养，维持水、电解质平衡、选用适当抗生素等。但非手术治 无效者需及时转变为手术治疗。 1.2.2 开腹手术治疗：主要用于重症梗阻型患者，特别是影像学提示胆总管明显扩张者， 这类患者 48小时内行胆总管探查加管引流术；以及轻型梗阻型、非梗阻型经早期治疗效果 不明显而又不适合腔镜及内镜治疗的患者。 1.2.3 腹腔镜及内镜治疗：主要用于轻症非梗阻和梗阻型患者，根除 ABP 复发诱因。轻症 非梗阻型患者既往无上腹部手术史、无反复发作导致预计的胆囊三角区解剖困难并排除肿瘤 可能者，采用腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗方案；轻症梗阻型，影像学 提示可能伴胆总管结石或明确胆道扩张者，经非手术治疗症状明显缓解后 2-4 周行内镜下胆 胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，必要时行内镜下括约肌切开 术（endoscopic sphincterotomy,EST）并置鼻胆管引流 (endoscopicnaso-biliary drainage ENBD)。 对重症梗阻型患者，如胆道暂不符合探查标准，经保守治疗 48h 症状体征仍无缓解，无特殊 情况者可先试行 ERCP+EST 术。 2治疗结果 25例轻症非梗阻型患者经过早期非手术治疗，症状体征缓解率 100，血、尿淀粉酶均 在 37 内降至正常范围。其中 22例患者既往伴慢性胆囊炎发作病史，超声检查 13例诊断胆 囊结石、4 例胆囊息肉、另 5提示慢性胆囊炎征象但未见明显阳性，均在 4周后行 LC术,手 术顺利，术中证实 13例胆囊结石、4 例息肉、3 例附壁泥沙样结石、2 例无特殊发现，术后 2例切口感染，加强换药及对症处理，均治愈；其余 3例在症状缓解后复查 B 超和 MRI 均未 发现阳性结果，既往无明确胆道疾病史，治愈出院后至今未发。 表 2：分组治疗方案 分型 非手术治疗* 开腹手术治疗 腹腔镜及内镜治疗 轻症非梗阻型 n=25 25 0 22/25 重症非梗阻型 n=2 0 2 0 轻症 梗阻型 n=5 5 0 5 重症 梗阻型 n=9 0 7 2 *病例均为先非手术治疗有效后，再行其它治疗方案 5例轻症梗阻患者胆总管直径 0.5-1.1cm，影像学提示有胆总管结石征像，其中 4例有胆 囊切除史，1 例胆囊无阳性提示，均先经早期非手术治疗，获得满意缓解，淀粉酶在 59 天 内降至正常或者接近正常，4 周后行 ERCP+EST 术，结石阳性发现 4例，取出 0.2-0.6cm结 石 15 粒不等，1 例行乳头扩张术，术后顺利康复，至今未发。 2例重症非梗阻患者因胆囊颈部结石嵌顿、非手术治疗缓解不明显，在 48h内行急诊开 腹胆囊切除术，术中经胆囊管残端探查胆道、手法扪诊未见异常，放置胰周引流管，术后顺 利康复。 9例重症梗阻型患者，其中 7例胆总管直径1.0cm（1.01.6cm） ，经非手术治疗症状 无缓解，淀粉酶进一步升高，一般情况较差，CT 和 B 超示胰腺周围渗出明显伴胰腺坏死征象， 在入院 12-24小时内行开腹手术治疗。术中探查结石阳性率 85.7%(6/7)，结石 312 粒，直 径 0.5-1.4cm，胆道明显扩张，均行胆囊切除和胆总管切开探查取石、T 管引流；胰腺处理情 况：1 例胰腺尾部坏死严重行胰尾切除、3 例广泛被膜下坏死行坏死组织清除、1 例轻微胰腺 体尾及被膜下坏死未行特殊处理、2 例未见明显胰腺坏死征象，所有患者均行胰周引流。术 后病情控制满意，淀粉酶 14天内全部恢复正常，切口感染 1例，经加强换药，均恢复良好。 术后 4周行 T管造影，6 例胆道畅通，1 例发现约 0.8cm结石残留，行纤维胆道镜成功取石。 术后 30-90天 CT、B 超等复查显示胰腺炎症消退，恢复良好。另外 2例重型梗阻患者，胆总 管直径1.2cm） ，该 4 例保守治疗 48小时内症状未缓解，考虑到胆道存在持续性梗阻，CT 提示胰周渗出、胰腺坏 死征象，非手术治疗可能延期致胰腺坏死面积扩大并感染、腹膜炎等，而 48小时内胰腺炎致 全身炎症反应综合征处于高峰期。在此矛盾中,7 例我们均选择了积极的开腹手术胆总管探查 加 T管引流，结果探查阳性率为 85.7%(6/7例)，1 例阴性者术后 T管造影仍发现胆总管细小 结石，全组病例无死亡，均治愈。故对此类病例，我们认为：胆总管扩张在 1.01.2cm 时, 仍具有较大探查意义,且探查阳性率较高,手术治疗是早期解除梗阻这一主要矛盾的积极手段。 对于另 2例胆总管直径 20 109 ,上腹部两个象限腹膜刺激征+。CT检查提示胰腺坏死区域有气泡征。早期及时明 确病程进展，合理把握保守治疗与手术时机的转变，是本类病例治愈的关键。 本组25例轻症非梗阻型和5例轻症梗阻型病例，通常也有称为“胰腺炎并胆囊结石或胆总 管结石” ，此类病型一般胰腺炎症轻，早期均采取积极保守治疗。25例轻症非梗阻型无一例早 期手术,其中22例患者伴慢性胆囊炎病史, 均延期后采用LC等微创手术解除ABP复发隐患，效 果满意，并发症少；其中3例术前术后复查均无明确阳性者，胰腺炎治愈后出院,至今未发。5 例轻症梗阻型早期一般也采取保守治疗，有效的保守治疗可使胆总管黏膜水肿消退,梗阻程度 随之减轻，细小结石可能排入十二指肠，胃肠减压管有胆汁引出且量稳定。但仍需及时了解 病情转变,如皮肤、巩膜黄染加深,血胆红素明显上升, B超复查胆总管直径无改善,胰腺炎症 有加重趋势,腹部体征和全身情况恶化等,而考虑立即中转手术治疗 8。本组5例早期经积极保 守治疗无上述情况 ,症状缓解4周后通过内镜解除胆道问题。轻症梗阻型一般胆道结石数量不 多且体积较小，而随着内镜下碎石等技术在不断发展和完善，该类病例有望在胰腺炎症缓解 后同一住院期内，经内镜处理胆道遗留问题。 综上所述，ABP是临床AP中最常见类型。国内各医疗单位对其诊断和治疗各有方案，笔 者结合本院收治的41例ABP，提出其诊治过程中需要注意的环节：对于重症梗阻型或轻症 梗阻型，保守治疗72小时内的病程转变需及时判断，治疗有效,梗阻解除的标志是胃肠减压管 有胆汁引出.对于存在结石的轻型非梗阻型，如胆囊伴细小结石（直径5mm)者，胆道处于 “活动”状态，可能转变为重症非梗阻型或梗阻型，诊治过程不可疏忽。胆道阴性的患者 切除胆囊是防止ABP复发的有效手段，LC为标准术式。 参 考 文 献 1 李兆申.胰腺疾病内镜治疗研究进展J.中华消化杂志,200121:171-173. 2 Endoseopic sphineterotomy complications and their manegament:an attempt at consensusJ.Ca