护 理 个 案(1),刘雨潇

护 理 个 案 学生姓名 刘雨潇 班 级 G080103 学 号 57 实习医院 上海市第九人民医院 科 室 普外科 个案名称 乳腺癌 指导老师 刘晓萍 护理系 护理病史 护理评估单 一、一般资料 姓名 刘春芬 性别 女 年龄 50 岁 病室 1007 床号 22 住院号 651390 民族 汉 籍贯 上海 宗教 无 婚姻 已 职业 退休 文化程度 初中 职工医保 个体医保 自费 其他 入院日期时间 2010 年 9 月 3 日 9：09 通知医生时间 2010 年 9 月 3 日 9：20 入院诊断记录 乳房肿物，恶性可能 时间 2010 年 9 月 3 日 入院方式：步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 转入 其他 二、护理病史 主诉：发现左乳肿块 2 月余。 现病史：患者于入院前 2 月无意中自行发现左乳肿块，约 11cm 大小，局部无疼痛， 不伴经痛，不伴经前胀痛不适感，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。因患者有小叶 增生病史多年，故未予以重视。大约半月前，自觉肿块明显增大，不伴疼痛，经前胀 痛不适，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。外院就诊，b 超示左乳肿块，左腋窝淋 巴结肿大。现为进一步治疗，门诊拟“左乳肿块，MT 可能”收治入院。追问病史， 患者否认高血压，糖尿病，慢支，冠心病等病史。 此次患病以来，患者精神可，胃纳及睡眠佳，二便如常，体重无明显下降。追问 病史，患者有自发性低血糖病史多年，进食后可自行缓解。 过去史：平素健康状态：一般 传染病史：无 预防接种史：有 手术外伤史：无 重要药物应用史：无 过敏史：无 输血史：无 个人史：出生地：上海 家族史：父：体健 母：体健 从事何种工作：不详 家族同样疾病史无 嗜烟：无 遗传病史：无 嗜酒：无 子女及其他：体健 地方病地区居住情况：否认疫地疫水接触史 冶游史：无 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 义齿 缺损 口腔粘膜：完整 充血 破溃 出血 白斑 增加 量 进食：正常 较前 开始时间： 减少 量 营养状况：身高 1.58 m 体重 48 kg 发育：体胖 消瘦 普食 咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量 1000ml 流质 嗜好： 咸 甜 酸 辣 无 排泄情况： 大便：正常 失禁 腹泻 1 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次数 5 次/d 250ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺 激症 其他：大量出汗 肢体：正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右 活动方式：下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅 自理：全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧 位 睡眠/舒适：正常 无法入睡 早醒 睡眠 8 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 态度：正确对待 很重视 忽视 其他 心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击 就业状态：固定职业 丧失劳动力（长期 短期） 住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 四、护理体检 生命体征：T 36.9 P 70 次/min 规则 不规则（ ） R 18 次/min BP16/10.7Kpa 意 识：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄 定 向 力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达：正常 失语 含糊 体语 纠正方法： 视 力：正常 失明（单/ 双） 视力障碍 纠正方法： 远视/近视 白内障/青光眼 听 力：正常 减退 左/ 右 重听 失聪 纠正方法： 呼 吸：形态：正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出 辅助呼吸：无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸 皮 肤：完整性：完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物 颜色：正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位 其 他：无 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒 脱 水：无 轻度 中度 重度 （表现为 ） 胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物量 色 腹胀 腹痛 （部位 ） 腹 部：软 肌紧张 压痛/ 反跳痛 腹水 （腹围 ） 引 流 管：无 有 （类型 引流液 ） 造 瘘 口：无 有 肛 周：无异常 肛裂 外痔 肛瘘 五、专科检查 左乳外上象限，可及一 34cm 大小肿块，质中偏硬，无压痛，表面毛糙，边界不清，活动 度较差，与胸廓皮肤无明显粘连，局部皮肤无红肿，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。 六辅助检查结果 B 超：左侧乳腺占位，癌可能，左侧腋窝显示淋巴结。 七初步诊断 左乳肿块，恶性肯能。 八本次住院要求 完善相关检查（血 Rt,胸片， EKG 等） ，限期行手术切除。 九对疾病认识情况（心理特征） 患者在经过一系列检查，医生护士查房后，对疾病部分认识，患者时常产生恐惧，沮 丧和忧虑等不良心理反应。担忧疾病的发展和预后。 十. 观察要点 术前： 1，严密观察患者生命体征，情绪变化。 2，观察患者左乳皮肤，外形情况。 3，严密观察患者精神状态。 术后： 1，严密观察术后 24 小时 T , P , R , BP 的变化。 2，观察手术切口情况，有无肿胀，渗血等。 3，妥善固定引流管，保持各根引流管的通畅，观察引流液的色，质，量并记录，注意 有无出血。 4，严密观察有无手术并发症：（1）患侧上肢肿胀。 （2）气胸 （3）皮下积液 （4）皮瓣坏死 责任护士签名 刘雨潇 护理小结：2010 年 9 月 3 日患者为“左乳肿块，MT 可能”收治入院，入院时 神清，给予入院宣教。遵遗嘱级护理，普食。完善各项辅助检查，告知患者 术前准备及宣教。患者于 2010 年 9 月 8 日全麻下行“左乳癌根治术” ，术后心 电监护，吸氧禁食。负压引流球畅，留置导尿畅，切口无渗出。术后当日患者 主诉伤口疼痛，观察伤口情况，无殊。教会患者减轻疼痛的方法。术后 1 日， 尊医嘱给予亚星，洛赛克，立止血，沐舒坦等药物治疗，9 月 21 日患者主诉疼 痛有所好转，无其他不适。 月 日，患者神清，精神可，生命体征平稳，伤口 愈合可，尊医嘱次日出院，已做好出院宣教，嘱患者定期来我院随访，定期化 疗，患 1 者表示理解。 健康教育： 术前：、完善术前相关检查。 2、入院后减去指甲，在手术前一天沐浴。 3、术前禁食 12 小时，禁水 46 小时。 4、术前做床上大,小便练习。 5、术前一天晚上保证充足睡眠，尽早休息。 6、手术当日取下贵重物品及假牙，排空膀胱，更换病衣病裤， 注意病 衣要反穿。 7、术前应让患者了解咳嗽排痰对预防术后肺部并发症的作用，并教会患 者有效咳嗽排痰的方法。 8、术前应告知患者术后加压包扎，创腔持续负压引流及功能锻炼的重要 意义，以取得患者的理解和配合。 术后： 1、全麻后平卧 6 小时，头偏向一侧，BP 平稳后取半卧位，有利于呼吸 和引流。 2、术后 6 小时若无恶心，呕吐等麻醉反应，可正常饮食。 3、患侧上肢垫一软枕，预防患侧上肢肿胀。 4、妥善固定引流管，告知患者睡觉时勿让引流管受压，下床活动时引流 球用别针固定在衣服上。 5、术后 24 小时如无不适，可活动手部及腕部，术后 35 天活动肘部， 术后一周待皮瓣基本愈合可进行肩部活动，手指爬墙运动（逐渐递增幅度）直 至患侧手指能高举过头，自行梳理头发，患肢负重不宜过大或过久。 出院后： 1、饮食指导：进食高蛋白，高维生素及微量元素的食物，以促进伤口的愈 合，忌食含致癌物质的食品：忌食含有雌激素，生长激素的食物，例如蜂王浆， 哈士膜等；忌食高脂肪饮食。同时不能饮酒，少喝咖啡。 2、患肢的保护，术后近期避免用患侧上肢搬运、提取重物。不宜用患肢测 量血压，行静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染的发生，防止肢体肿胀。创面 愈合后可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴的擦洗易损伤新愈合的组织， 以冷霜轻轻涂于皮肤表面，防止干燥脱屑，并促进皮肤较快地恢复正常外观， 瘢痕发痒可擦滑石粉。 4、患肢功能锻炼：24 小时如无不适，可做手部及腕部屈曲和伸展运动， 但应避免外展上臂，48 小时可下床，活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持 时不要扶患侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响愈合。术后 35 天活动肘部，术后 1012 天鼓励患者自行用患侧上肢刷牙、梳头、洗脸等运动锻炼，患肢负重不 宜过大或过久。待皮瓣基本愈合可进行肩部活动，手指爬墙运动（逐渐递增幅 度）直至患侧手指能高举过头。 5、尊医嘱坚持放疗和化疗，并定期到医院复查。 6、避孕，时候 5 年内应避免妊娠，以避免乳腺癌的复发。 7、自我检查：检查最好在月经后的 710 天。 自查方法：(1)站在镜前以各种姿势（两臂放松垂与身体两侧、双手撑 腰、向前弯腰或双手