程莘农经验——针灸临床“三要”

编者按：程莘农教授从医 70 年，临床经验丰富。他指出要提高 针灸疗效，一要以诊断为基础，紧扣经脉循行，归经辨证，熟记穴 位主治，明性配穴，依法定方，据证选穴；二要以病人为本，灵活 运用三才进针法，调整针刺深浅和变换手法，以补虚泻实；三要诸 法配合，综合运用留针、电针、艾灸等法，以得气为上。今起本版 将“三要”内容分期刊出，敬请关注。 一要辨证论治（上）一要辨证论治（上） 程莘农认为针灸治疗疾病，虽不同于药物，但选穴处方和施术 手法，同样离不开中医学诊疗疾病辨证论治的原则。缘理辨证、据 证立法，准确辨证是取得疗效的前提。临证时程莘农尤重视经络辨 证，他认为经络辨证是以经络学说为理论基础来概括经络病变的临 床表现以及经络、脏腑病变时的相互影响，总结出病变表现一般规 律，实现以病归经，以经知脏，准确诊断。施术时强调“宁失其穴， 勿失其经”，表现了对经络的高度重视，在具体诊断和辨证施治过程 中，主要掌握三要点，才能有的放矢，提高诊治疗效。 掌握经脉循行，归经辨证 程莘农认为只有熟记经络循行，认清病候归经，才能够准确地 进行经络辨证。 经络循行和病候归经在经络辨证中具有重要作用。 “有诸内必形 之于外”，任何疾病都以其一定的“病候”表现于外， “经络所通，病候 所在，主治所及”，各经脉病候与其经脉循行特点密切相关。通过对 病候进行分析，判断病在何经、何脏（腑） ，据此进行处方配穴，或 针或灸，或补或泻。虽然十二经脉病候与脏腑病候有很多相似之处， 但十二经脉病候以经脉循行部位的病变较多，而脏腑病候则以内脏 病变较多。如胸肺部胀满，咳喘，缺盆中痛，肩背寒痛，臑臂内前 廉痛，口渴，心烦，恶寒发热，汗出等病候常从肺经论治。 十二经病候常有交叉，如心烦，可见于手太阴肺经、足阳明胃 经、足太阴脾经、足少阴肾经及手厥阴心包经病变。这时可根据其 他症状来判定，若其他症状为足少阴肾经病变，则心烦属足少阴肾 经。将病候按十二经进行分类归经，结合其他辨证方法，就可以循 其内外，复杂的病候也就有所归属，以辨明病因、病位、病性而立 法处方。 程莘农强调进行经络辨证时，除应重视十二经病候规律外，还 应注意经脉循行部位的病变，尤其是局部的疼痛、发热等感觉变化 和拘挛、屈伸活动转侧受限等功能障碍症状，如脾经通过腹部，故 腹部胀满属脾。前头痛属阳明经，偏头痛属少阳经，头顶痛属厥阴 经等，都是依据经脉循行路线进行经络辨证。 “凡刺之理，经脉为始”， 只有熟记经络循行才能循经取穴，辨证论治。 一要辨证论治（下）一要辨证论治（下） 掌握穴位主治，明性配穴 程莘农认为临证处方选穴，首先应掌握穴位主治和腧穴的特性， 就像中医大夫不仅要熟记方剂，而且要掌握每味中药的功效主治。 因为用药、用穴都是在中医学基础理论指导下进行的，穴位和中药 的作用常有异曲同功之妙。例如，列缺宣肺止咳，功似桔梗、杏仁； 曲池去血中之风，功似荆芥；大椎调和营卫，功似桂枝、白芍；风 池既能疏散外风，又能平熄内风，功似钩藤、防风；足三里大补元 气，功似人参、黄芪；阳陵泉疏肝利胆，功似柴胡、竹茹等等。 但在治疗中，腧穴作用又多优于药物，一穴往往具有多方面功 能和双向调节的作用，这些是药物所不具备的优点。如关元穴补气 之功似人参，但又能行气活血化瘀，对妇科月经病有很好的疗效， 较之人参又有泻的作用。 “腧穴所在，主治所及”，每个腧穴可以治疗 所在部位的浅表和内脏疾患，即近作用，如太溪位于内踝处，能主 治内踝肿痛。除此以外，每一个腧穴还有它不同的属性和特性，即 是属于同一条经的腧穴，在主治上都有它的共同点，属于哪经的穴 位，都可以治疗本经的疾病，例如前面提到的太溪穴，由于它归属 于足少阴肾经，且为肾经之输穴、原穴，经气输注之处，肾经又通 向脊柱，故太溪除了可以治疗内踝痛外，还可治疗腰脊痛。另外， 每一腧穴在治疗上除共同点外，还有其特殊作用，即特性，如合谷 为汗穴，内关为吐穴，丰隆为痰穴，气海、关元为补气之穴，足三 里为保健穴等。 掌握依法定方，据证选穴 程莘农认为针灸处方配穴规律与方剂的君、臣、佐、使配伍原 则基本相似，配穴乃某穴之特性与他穴之特性互相佐使，而成特效 之用，犹之用药，某药为主，某药为辅，相得益彰也。例如， “补中 益气”，用药用补中益气汤，用穴则用百会（相当于升麻、柴胡） 、 关元（相当于人参） 、气海（相当于黄芪） 、足三里（相当于白术） 。 “心肾不交”，方剂选用交泰丸以交通心肾，以黄连为君，肉桂为臣， 而针灸即可选取心经和肾经原穴，神门为君，太溪为臣，也可取心 经经穴神门和肾经经穴太溪，还可取心包经八脉交会穴内关和足三 阴经交会穴三阴交，又可取背部的心俞和肾俞，此乃穴药殊途同归 之理。 程莘农重视据证按经取穴，强调要掌握这种方法，必须充分了 解脏腑生理、病理、经络循行路线、阴阳、五行、表里关系、腧穴 特性等，才能灵活应用。按经取穴治疗复杂疾病的效果较局部取穴 明显，可单独使用，也可配合使用，主要包括本经取穴、异经取穴 （表里经取穴） 、五输取穴法。按症选穴是指对某些疾病的症状和表 现，形成其经验选穴方法。如大凡风证，程莘农多取风池，风池既 疏散外风，又平息内风，内外兼治；“气虚则麻，血虚则木”，上肢 麻木取外关、后溪，下肢麻木取中渎、悬钟；尿检化验出现红细胞 常取血海，出现白细胞常取大椎、足三里；出现蛋白常取阴陵泉、 三阴交。如程莘农治疗中风后遗症弛缓性软瘫属虚证者，先取大椎、 大杼、肩髃、曲池、合谷以振奋阳气，疏通经络；伴有上肢下垂， 瘛疭无力，不能上举，加天宗、肩髎、臑俞；下肢软弱无力，手足 无力加后溪、申脉；有足内翻或足外翻者，加照海、申脉，但足内 翻者常泻照海，补申脉，外翻者泻申脉，补照海，等等。 程莘农认为辨证益精，治疗益专，应坚持守法守方治疗，不宜 轻易变更。因为治疗疾病是由量变到质变的过程，慢性病需坚守原 方治疗较长时间才能获效。针灸临床取穴的多少亦应以证为凭，以 精为准，以适为度，以效为信，取穴多少，当以大、小、缓、急、 奇、偶、复为原则，不能胶柱鼓瑟，故临床取穴时，少则一二穴， 多达十几二十穴。 二要二要“三才进针三才进针” 程莘农认为，医生临床要以病人为本，不仅要重视疾病，更要 关心病人。在患者体位、针具选择、进针方法、针刺深浅等方面， 既要确保疗效，又要注意患者能否接受，尤其是初次接受针灸治疗 的人，进针的快慢、是否疼痛等因素，直接影响针灸的疗效。所以 方便操作和快速熟练的进针方法，是成功的关键。根据多年临床经 验，程莘农总结出了“程式三才进针法”。 掌握针具尺寸，区分材质 选择针具要根据患者年龄、性别、职业、体质、病情等方面情 况考虑，选择适当粗细、长短的针灸针。一般来说老人、小孩、女 性、体质弱或慢性病患者宜用较细、较短的针，反之则用较长的针 具。 选择适当的体位，有利于腧穴的正确定位，便于针灸的施术操 作和较长时间的留针，同时可避免针刺以后发生意外。临床上常用 的体位有：仰卧位、俯卧位、侧卧位、仰靠坐位、俯伏坐位、侧伏 坐位。 针灸针分为针尖、针身、针根、针柄、针尾。规格有上百种型 号。以粗0.30.35mm，长2575mm 的针具最为常用。针体必须光 滑锋利、挺直，易于进针,手感好。针尖应具有“尖中带圆，圆而不 钝”的特点，必须达到刺棉花拔出不带纤维,挑木板不起毛勾的境地， 施针痛感才小。针柄针体连接牢固，否则容易断针。进针后针柄必 须与皮肤留有3.56.5mm 距离，避免进针太深，针尖受损，针身容 易弯曲导致断针的发生。 掌握进针方法，推崇“三才” 程莘农强调，针灸治疗时，进针手法的好坏关系到针灸的治疗 效果。 灵枢九针十二原：“持针之道，坚者为宝。 ”程莘农强调持 针要有“手如握虎”之力，方能“伏如横弓，起如发机”，进针时指力 和腕力必须配合好，悬指，悬腕，悬肘，切循经络，针随手入。他 在长期的医疗教学实践中，总结出了一种易学、易教、令病人痛苦 小的进针法，取名为“程式三才进针法”，取意天、人、地三才，即 是进针时分皮肤、浅部和深部三个层次操作，先针3.56.5mm 深， 通过皮肤的浅部，为天才，再刺1620mm 深，到达肌肉为人才， 三刺1013mm 深，进入筋肉之间为地才，然后稍向外提，使针柄 与皮肤之间留有一定间距。 如此进针，轻巧迅速简捷，由浅入深，逐层深入，得气迅速。 一则减少患者的疼痛，二则可以调引气机之升降。进针讲究指实腕 虚，专心致志，气随人意，方使针达病所，气血和调，正胜邪去。 这一刺法吸取了中国传统针法与管针进针法的长处，仅进针这一操 作，将点穴、押指、穿皮、送针等动作揉和一起，在12秒钟内完 成，得气（感觉）极为迅速而效果良好，具有快速无痛、沉稳准确 的优点。 “程式三才进针法”的练习,主要是对指力和手法的锻炼。由于毫 针针身细软，如果没有一定的指力，就很难力贯针尖，减少刺痛， 对各种手法的操作，也不能运用自如。因此针刺练习，必须进行指 力练习（纸垫练针法） 、手法练习（棉团练针法）和自身练针，才能 掌握基本技能。进针时既以浅、中、深“三才”为主，又要仔细体会 手法与针感的关系、针尖刺达不同组织结构以及得气时持针手指的 感觉，并要求做到进针无痛、针身不弯、刺入顺利、行针自如、指 力均匀、手法熟练、指感敏税、针感出现快。 掌握针刺深浅，因人而异 程莘农认为针刺浅深问题，是毫针刺法的重要技术指标之一， 直接决定疗效。但是，决定针刺浅深的因素是多方面的。总的来说， 病情是决定针刺浅深的关键，腧穴所在部位是决定针刺浅深的基础， 患者年龄、体质是决定针刺浅深的重要条件。如治疗外感表证时刺 风池宜浅，进针712mm 即可，而治中风语言謇涩之里证则深刺风 池，可直刺达2030mm。寒性胃痛刺中脘进针深，而热性胃痛则浅 刺之。腹腰、四肢内侧等阴部腧穴刺之宜深，头面、胸背、四肢外 侧等阳部腧穴刺之宜浅。 总之，在掌握针刺浅深时，要因病、因穴、因人而宜，既要与 患者年龄、体质相适应，又要与病情属性相适应。否则，就会产生 深则邪气从之入，浅则邪气不泻的后果。 三要得气至上三要得气至上 针刺是一种从外入内的刺激疗法，其取得疗效的关键是“得气”， 也就是“针感”。针刺的疗效除与针刺的部位、针具的选择、进针的 方法以及患者的病情、体质状况有关外，更重要的是取决于提插、 捻转和振颤3种手法的配合，通过速度快慢、幅度大小和时间长短来 体现补泻手法以及获得“针感”。 掌握得效之要，在于得气 程莘农认为，针刺欲取得效果，首先必须得气，气至才能生效。 得气的含义有二：其一是对病者而言，就是当毫针刺入穴位一定深 度后，患者在针刺局部产生酸、麻、胀、重感，有时还循经扩散， 也有按神经传导出现触电样的感觉；其二是对术者而言，针刺后施 术者常常感到针下沉紧。这些现象称为得气，或叫针感。值得说明 的是，这种沉涩紧的感觉要与因手法不当引起疼痛而造成局部肌肉 痉挛或滞针严格区别开。一般来说，针感出现迅速，容易传导的疗 效就较好，反之则疗效较差。 若针刺后未能得气，程莘农常采用候气的方法摧气，或暂时留 针，或再予轻微的提插捻转。程莘农认为循、按、刮、飞等法繁琐， 故常用振颤法，即手持针，做小幅度较快速的提插略加振颤，顺逆 针均可运用自如。有些患者，不应单独强力行针寻找得气，可采用 温和灸，或另配穴以引导经气。做捻转手法时，要做到捻转的角度 大小可以随意掌握，来去的角度力求一致，速度快慢均匀，在捻转 中也可配合提插。做提插手法时，要做到提插幅度上下一致，频率 快慢一致，同时也可以配合捻转，这样才能得心应手，运用自如。 虽然有“青龙摆尾”、 “白虎摇头”、 “苍龟探穴”和“赤凤迎源”等特殊手法， 由于很难理解，不易操作和体验，已很少应用。 掌握病有虚实，针有补泻 千金方曰：“凡用针之法，以补泻为先。 ”程莘农认为针刺得 气后，依据病性及患者体质，施以适当的补泻手法，亦是针刺取效 的重中之重。对于气血虚弱，身体羸弱诸虚病证，施用补法，以鼓 舞人体正气，使某种低下的机能恢复旺盛的作用；而对于高热疼痛， 邪气亢盛诸实病证，则用泻法，以使某种亢进的机能恢复正常。 程莘农常用的补泻手法有：捻转补泻法、提插补泻法、平补平 泻法。捻转一圆周为强刺激（泻法） ，捻转半圆周为中刺激（平补平 泻） ，捻转不到半圆周为弱刺激（补法） ；提插时要有深浅，提插 1cm 以上者为强刺激（泻法） ，0.5cm 左右者为中刺激（平补平泻法） ，0.2cm 以下者为弱刺激（补法） 。捻转、提插法可以单用，亦可联 合使用。 针刺补泻的运用，还要结合腧穴的主治性能。例如：针刺足三 里、气海、关元、肾俞等穴，可促进人体机能旺盛，即为补；而针 刺十宣、中极、委中、曲泽等穴，退热祛邪，即为泻，所以针刺时 正确地选用腧穴，也是实现补泻的一个重要方面。 针刺补泻作用的效果，与机体的机能状况有着密切的关系。某 些体质虚弱的患者，医生虽经多次行针引导经气，针下仍感虚滑， 这种往往疗效缓慢。凡正气未衰，针刺易于得气者，收效较快；如 果正气已衰，针刺不易得气者，则收效较慢。 掌握诸法配合，联合并用 程莘农认为针灸不是疗疾的唯一方法，常常配合艾灸和药物等， 其目的在于扶正祛邪，促进康复。 针刺的补法和艾灸法都具有扶助正气的作用，针刺的泻法和放 血疗法则具有祛除邪气的作用。临床应重视正与邪，采取多种方法 扶正祛邪，促病痊愈。如：若寒凝冲脉不能温煦四肢而致足痿，跗 阳脉不动，程莘农常取关元、气海、血海、足三里、冲阳、太溪、 照海加温灸法。另外，应根据体质、病情及所取经络腧穴、节气来 灵活掌握留针时间